Տրավմատիկ դակրիոցսիտիտի բուժումը մոդիֆիկացված դակրիոց իստոռինոստոմիայի տեխնիկայով

Բանալի բառեր: տրավմատիկ դակրիոցիստիտ, մոդիֆիկացված դակրիոցիստոռինոստոմիա, սիլիկոնային ինտուբացիա

Տրավմատիկ դակրիոցիստիտը հանդիսանում է խիստ ծանր պաթոլոգիա և զարգանում է արցունքաքթային խողովակի տրավմատիկ օբստրուկցիայի հետևանքով:

Ինչպես հայտնի է, արցունքապարկի բորբոքումը, կամ դակրիոցսիտիտը, առաջանում է արցունքաքթային խողովակի բլոկադայի հետևանքով: Արցունքաքթային խողովակի բլոկադան լինում է երեք հիմնական պատճառներով. բնածին, առաջնային ձեռքբերովի և երկրորդային: Երկրորդային ձեռքբերովի դակրիոցիստիտի պատճառ են հանդիսանում տրավման, ուռուցքները և սիստեմային հիվանդությունները: Արցունքաքթային խողովակի երկրորդային օբստրուկցիայի հիմնական պատճառը նշված գործոնների մեջ հանդիսանում է տրավման: Արդեն իսկ ապացուցված է, որ դեմքի, քթի և վերին ծնոտի տրավմատիկ և վիրաբուժական վնասվածքները շատ հաճախ կարող են բերել արցունքաքթային խողովակի բլոկադայի և դակրիոցիստիտի զարգացմանը [2]: 

Տրավմատիկ դակրիոցիսիտը կլինիկորեն արտահայտվում է արցունքահոսությամբ, թարա-խահոսությամբ և շատ հաճախ մուկոցելլեյով` արցունքապարկի լայնացմամբ: Հիվանդությունը հինականում սկսվում է սուր, արտահայտվելով արցունքապարկի շրջանի մաշկի հիպերեմիայով, ֆլեգմոնայի և աբսցեսի ձևավորմամբ [3,7]: 

Տրավմատիկ դակրիոցիստիտի բուժումը շատ հաճախ հանդսաինում է խիստ դժվար միջամտություն, քանի որ կլասիկ դակրիոցիստոռինոստոմիան նշված դեպքերում չի կարող իրականացվել: Այս հանգամանքը պայմանավորված է այն փաստով, որ տրավմայի հետևանքով փոխվում է օրբիտայի նորմալ անատոմիական կառուցվածքը, որը դժվարացնում է և օստեոտոմիայի իրականացումը, և արցունքապարկի ու քթի լորձաթաղանթի լաթերի ձևումը: Մյուս կողմից, տրավմատիկ դակրիոցիստիտին բնորոշ է ներվիրահատական արյունահոսության վտանգը, քանի որ վնասված հյուսվածքները ունենում են առատ անոթավորված սպիական փոփոխություններ [2,4]:

Խիստ կարևոր է նշել այն հանգամանքը, որ տրավմատիկ դակրիոցիստիտի բուժումը շատ հաճախ չի սահմանափակվում միայն դակրիոցիստոռինոստոմիայի իրականացմամբ: Դեմքի և քթի համակցված վնասվածքները շատ հաճախ պատճառ են հանդիսանում արցուքապարկի վիրահատության իրականացման դիմածնոտային վիրաբույժների հետ զուգահեռ, որը առավել բարդացնում է վիրահատության ընթացքը, դարձնելով բուժումը բազմապրոֆիլային և խիստ ծավալուն: 

Տրավմատիկ դակրիոցիստիտով տառապող հիվանդների բուժումը կլասիկ դակրիոցիստոռինոստոմիայի տեխնիկայով դեպքերի ավելի քան 50% դեպքերում ավարտվում է ֆիստուլայի սպիական նեղացմամբ և հիվանդության կրկնությամբ: Այս հանգամանքը բացատրվում է տրավմատիկ օջախում սպիական պրոլիֆերատիվ հյուսվածքի բարձր ակտիվությամբ, որը բերում է վիրաբուժական ֆիստուլայի` օբստրուկցիայի հետվիրահատական վաղ շրջանում:

Հաշվի առնելով վերը նշված հանգամանքները` խիստ արդիական է դառնում տրավմատիկ դակրիոցիստիտի ուսումնասիրությունը, էթիոլոգիայի բացահայտումը, բուժման առանձնա-հատկությունների և դրանց արդյունավետության հետազոտությունը: 

Ժամականակակից գրականության մեջ բավական հազվադեպ են այն տպագրությունները, որոնք ներկայացնում են տրավմատիկ դակրիոցիստիտի առանձնահատկությունները: 

Ֆրանսիացի ակնաբույժներ Bremond D., Cauchois R. նկարագրում են կոսմետիկ ռինոպլաստիկայից հետո սուր դակրիոցիստիտի զարգացման մի դեպք: Հեղինակները աշխատանքում ներկայացնում են ռինոպլաստիկայի հետևանքով արցունքաքթային խողովակի վնասվածքի անատոմիական տեղակայումը: Որպես եզրակացություն, ֆրանսիացի բժիշկները առաջարկում են կոսմետիկ ռինոպլաստիկայի ժամանակ կատարել կանխարգելիչ տեսակետից արցունքաքթային խողովակի բիկանալիկուլյար ինտուբացիա [1]: 

Ըստ մեկ այլ տպագրության, հեղինակներ Ray B., Bandyopadhyay S.N., Das D., Adhikary B. ներկայացնում են հայմորյան ծոցի կիստայի հետևանքով արցունքաքթային խողովակի օբստրուկցիայի և երկրորդային դակրիոցիստիտի զարգացման մի կլինիկական դեպք: Հոդվածի հեղինակները փաստում են նման պաթոգենեզով դակրիոցիստիտի զարգացման խիստ հազվագյուտ լինելը և քննարկում են բուժման առանձնահատկությունները [5]:

Անգլիացի ակնաբույժներ Saedon H., Cheung D. նկարագրում են հետտրավմատիկ դակրիոցիստիտի մի դեպք, որը պատճառ է հանդիսացել անօֆթալմիկ խոռոչի սպիական կրճատման: Հեղինակների վկայությամբ, չախտորոշված տրավմատիկ դակրիոցիստիտը հանդիսացել է ինֆեկցիայի և խրոնիկ բորբոքման պատճառ, որը բերել է անօֆթալմիկ խոռոչի կրճատման [6]:

Մեր աշխատանքի նպատակն է բարձրացնել տրավմատիկ դակրիոցիստիտով հիվանդների բուժման արդյունավետությունը: Նշված նպատակին համապատասխան առկա են հետևյալ խնդիրները. հետազոտել և նկարագրել տրավմատիկ դակրիոցիստիտի էթիոլոգիան և կլինիկան, առաջարկել տրավմատիկ դակրիոցիստիտի բուժման նորագույն մոդիֆիկացիա և ներկայացնել նոր տեխնիկայի արդյունավետությունը: 

Նյութը և մեթոդները

Մեր աշխատանքում ներկայացրել ենք տրավմատիկ դակրիոցիստիտի 11 կլինիկական դեպքի վերլուծություն: Նշված հիվանդները բուժվել են Ս.Վ. Մալայանի անվան Ակնաբուժական կենտրոնի (ԱԿ) աչքի պլաստիկ վիրաբուժության ծառայությունում 2005թ-ից մինչև 2011թ ընկած ժամանակահատվածում: Հետազոտության մեջ ընդգրկված բոլոր հիվանդները ընդունվել են ԱԿ արցունքահոսության և թարախահոսության գանգատներով ախտահարված աչքի կողմից: Հիվանդները անամնեզում նշել են տարբեր բնույթի տրավմաներ: Վիրահատված տասնմեկ հիվանդներից երեքը նշել են քթի տրավմա, հինգ հիվանդ ունեցել է դիմանյին գանգի բարդ կոտրվածքներ: Երկու հիվանդի մոտ թարախային դակրիոցիստիտ զարգացել է ռինոպլաստիկայից հետո, և մեկ հիվանդի մոտ` ռադիկալ հայմորոտոմիայից հետո հայմորյան ծոցի կիստայի կապակցությամբ (նկ.1):

Նկ. 1. Ներկայացված է հիվանդության էթիոլոգիան

Տրավմայից հետո դակրիոցիստիտի երևույթները հիվանդների մոտ զարգացել են հետտրավմատիկ առաջին ամսվա ընթացքում: Ըստ հիվանդների անամնեստիկ տվյալների, տրավմայից հետո անմիջապես առաջին շաբաթվա ընթացքում առաջացել է արցունքա-հոսություն, որը հետագայում վերածվել է թարախահոսության:

Տրավմատիկ դակրիոցիստիտով տառապող տասնմեկ հիվանդներից հինգը եղել են կին, վեցը` տղամարդ (նկ. 2):

Նկ. 2. Ներկայացված է հիվանդների սեռային կազմը. 5 կին հիվանդ 6 տղամարդ հիվանդ 

Հետազոտված և բուժում ստացած տրավմատիկ դակրիոցիստիտով բոլոր հիվանդները եղել են երիտասարդ տարիքային խմբում: Ամենաերիտասարդ հիվանդը եղել է 20 տարեկան վիրահատության պահին, իսկ ամենամեծը 45 տարեկան (նկ. 3):

Նկ. 3. Հիվանդների տարիքային կորագիծը

Տրավմատիկ դակրիոցիստիտով հիվանդներից յոթի մոտ հիվանդությունը եղել է աջ, իսկ չորսի մոտ` ձախ կողմից: Հիվանդներից յոթի մոտ եղել է արցունքապարկի լայնացում` մուկոցելե: Մեր հետազոտության մեջ ընդգրկված տրավմատիկ դակրիոցիստիտով տառապող տասնմեկ հիվանդներից վեցը անամնեզում նշել է սուր դակրիոցիստիտ: Հինգ հիվանդ նշել է նախկինում տարած արցունքատար ուղիների անարդյունավետ զոնդաժ:

Հետազոտված հիվանդներին դրվել է տրավմատիկ դակրիոցիստիտ ախտորոշումը ըստ կլինիկական նշանների և կոմպյուտերային տոմոգրաֆիայի հետազոտության արդյունքների: 

Տրավմատիկ դակրիոցիստիտ ախտորոշված հիվանդները ենթարկվել են մոդիֆիկացված դակրիոցիստոռինոստոմիա վիրահատությանը, կոմբինացված բիկանալիկուլյար սիլիկոնային ինտուբացիայով: Տասնմեկ հիվանդներից ինը վիրահատվել են ԱԿ-ում, իսկ երկուսը ենթարկվել են մոդիֆիկացված դակրիոցիստոռինոստոմիայի` համակցված դեմքի և քթի ռեկոնստրուկտիվ վիրաբուժական միջամտության հետ, որը իրականացվել է բազմապրոֆիլային հիվանդանոցի դիմածնոտային բաժանմունքում: Նշված երկու հիվանդների բուժումը իրականացվել է ակնաբույժ-պլաստիկ վիրաբույժի և դիմածնոտային վիրաբույժի կողմից` համատեղ վիրահատության ընթացքում:

Տրավմատիկ դակրիոցիստիտով տառապող հիվանդները ենթարկվել են վիրահատական բուժման տրավմայից առնվազն վեց ամիս անց ժամանակահատվածում: 

Բոլոր տասնմեկ վիրաբուժական միջամտությունները անցել են առանց ներվիրահատական մեծ բարդությունների: Բոլոր դեպքերում գրանցվել է ներվիրահատական արտահայտված արյունահոսություն, որը հնարավոր է եղել հսկել և դադարեցնել: Օստեոտոմիան իրականացվել է ոսկրակրծիչների օգնությամբ, որը թուլլ է տվել ոսկրի հեռացումը կատարել հնարավորինս ատրավմատիկ և առանց քթի լորձաթաղանթի վնասման: Հիվանդների մոտ եղել է ոսկրային սպիների և գրանուլյացիոն հետտրավմատիկ հյուսվածքի առկայություն, որը բարդացրել է վիրահատական միջամտության ընթացքը: Նշված դեպքերում հեռացվել է սպիական հյուսվածքը, և ձևավորվել է վիրաբուժական ֆիստուլա արցունքապարկի և քթի խոռոչի միջև: Մոդիֆիկացված դակրիոցիստոռինոստոմիա վիրահատության վերջում բոլոր հիվնդներին տեղադրվել է սիլիկոնային բիկանալիկուլյար լար, որը ֆիքսվել է քթի դրսային պատին: Սիլիկոնային բիկանալիկուլյար լարը հեռացվել է հետվիրահատական երրորդ ամսում:

Արդյունքները և դրանց քննարկումը

Մոդիֆիկացված դակրիոցիստոռինոստոմիայի եղանակով վիրահատված տրավմատիկ դակրիոցիստիտով տառապող տասնմեկ հիվանդների բուժման արդյունավետությունը գնահատելու համար հիվանդները գտնվել են մեր հսկողության տակ հետվիրահատական վեց ամսից մինչև մեկ տարի ժամանակահատվածում:

Վիրահատության արդյունավետության գնահատման համար հաշվի են առնվել հիվանդների գանգատները արցունքահոսության առկայության կամ բացակայության վերաբերյալ: Օբյեկտիվորեն վիրաբուժական ֆիստուլայի անցանելիությունը գնահատելու համար կատարվել է արցունքատար ուղիների լվացում հետվիրահատական առաջին, երրորդ, վեցերորդ ամսում և բուժումից մեկ տարի անց: 

Մոդիֆիկացված տեխնիկայով դակրիոցիստոռինոստոմիայի ենթարկված հիվանդների բուժման արդյունքը համարվել է դրական, եթե հիվանդները հետվիրահատական շրջանում չեն ունեցել արցունքահոսություն, իսկ վիրաբուժական ֆիստուլան եղել է անցանելի լվացման ծամանակ:

Հետազոտության մեջ ընդգրկցած բոլոր հիվանդները ունեցել են հետվիրահատական լավ արդյունքներ: Հետվիարահատական վաղ և ուշ շրջաններում բարդություններ չեն գրանցվել: Վիրահատվածներից հինգի մոտ եղել է հետվիրահատական անցողիկ թույլ արտահայտված արցունքահոսություն, հատկապես ցրտի և քամու նկատմամբ, որը վերացել է սիլիկոնային խողովակի հեռացումից հետո:

Տրավմատիկ դակրիոցիստիտի բուժումը մոդիֆիկացված սիլիկոնային ինտուբացիայով հանդիսանում է խիստ էֆեկտիվ և բարձր հետվիրահատական արդյունավետությամբ վիրաբուժական միջամտություն: Մոդիֆիկացված տեխնիկան թույլ է տալիս բարձր հետվիրահատական հաջողության երաշխիքներով վիրահատել նախկինում անլիարժեք բուժում ունեցող երիտասարդների տրավմատիկ դակրիոցիստիտը: Մուրճի փոխարեն օգտագործվող ոսկրակրծիչները վիրահատության տեխնիկան դարձնում են ատրավմատիկ, կանխում են քթի լորձաթաղանթի վնասումը, որը ապահովում է առողջ լորձաթաղանթային լաթի ձևումը: Վերջինս, ինչպես հայտնի է, հանդիսանում է դակրիոցիստոռինոստոմիա վիրահատության հաջողության հիմնական երաշխիքը:

Սիլիկոնային բիկանալիկուլյար ինտուբացիան իր հերթին կանխում է պրոլիֆերատիվ հյուսվածքի ներաճը և վիրաբուժական ֆիստուլայի բլոկադան հետվիրահատական շրջանում: 

Այսպիսով, մեր արդյունքները թույլ են տալիս եզրակացնել, որ մոդիֆիկացված դակրիոցիստոռինոստոմիան` կոմբինացված բիկանալիկուլյար սիլիկոնային ինտուբացիայով հանդիասանում է արդյունավետ և էֆեկտիվ վիրաբուժական տեխնիկա, տրավմատիկ դակրիոցիստիտի բուժման համար:

Մեր առաջարկած վիրաբուժական տեխնիկայի արդյունավետությունը առավել օբյեկտիվ գնահատելու համար անհրաժեշտ է հետագայում հետազոտել վիրահատության էֆեկտիվությունը առավել մեծ թվով հիվանդների բուժման դեպքում:

Գրականություն

1. Bremond D., Cauchois R., Gignac D. Acute post-rhinoplasty dacryocystitis. Apropos of a case. Rev. Stomatol. Chir. Maxillofac., 1994; 95(3):222-5.
2. Oliver J. Colour Atlas of Lacrimal Surgery, 2002, p. 93-4.
3. Orcutt J., Hillel A. Repair of failed dacryocystorhinostomy. Ophhtalm. Plast. Reconstr. Surg., 1990, 6, 197-202.
4. Minasian M., The value of nasal endoscopy after dacryocystorhinostomy. Orbit, 1999, 18, p. 167-76.
5. Ray B., Bandyopadhyay S.N., Das D., Adhikary B. A rare cause of nasolacrimal duct obstructtion: dentigerous cyst in the maxillary sinus. Indian J. Ophthalmol., 2009 Nov-Dec;57(6):465-7:
6. Saedon H., Cheung D. Occult traumatic nasolacrimal duct obstruction causing anophthalmic socket contraction presenting 20 years later: a case report. Cutan. Ocul. Toxicol., 2008; 27(2):87-9.
7. Szubin L., Papgeoreg A. Dacryocystorhinostomy. Am. J. Rhinol., 1999, 13, p.371-4.

Հարցեր, պատասխաններ, մեկնաբանություններ