Կյանքի որակը, որպես չափորոշիչ խոցային հիվանդությամբ հիվանդների մոտ

Կյանքի որակը (ԿՈ) մասին գիտության պատմությունը սկսվում է 1947 թվականից, երբ ԱՄՆ-ի Կոլումբիական համալսարանի պրոֆեսոր Դ.Ա.Կարնովսկին հրատարակեց «Քաղցկեղի դեպքում քիմիաթերապիայի կլինիկական գնահատությունը» աշխատությունը, որտեղ բազմակողմանիորեն ուսումնասիրել էր մարմնական հիվանդություններով տառապողի անհատականությունը: Այդ ուղղության զարգացմանը նպաստեց նան 1980 թ. բժիշկ Էնգելի կողմից առաջարկված բժշկության կենսահոգեբանական մոդելը, որի էությունն էր հանդիսանում հիվանդության հոգեբանա-սոցիալական ասպեկտների հաշվառումը: XX դարի 80-ական թվականներից գրանցվում է կյանքի որակի հիմնարար հետազոտությունների վերաբերյալ գիտական հրապարակումների զանգվածային աճ: Ուսումնասիրության մեթոդաբանության մշակման մեջ կարնոր դեր են խաղում Ա.Մաք-Ուեննիի, որն առաջարկել էր գնահատել ԿՈ, հենվելով ասպեկտների վրա (հուզական, սոցիալական գործունեության, ամենօրյա ակտիվության ն ազատ ժամանակի անց-կացման), Ն.վենգերի, որը ԿՈ գնահատության համար առանձնացրեց երեք հիմնական պարամետրեր. ֆունկցիոնալ ընդունակությունը, ընկալումը, ախտանիշները ն ինը ենթապարամետրեր (ամենօրյա ռեժիմ, սոցիալական ն ինտելեկտուալ գործունեություն, ընդհանուր առողջության ընկալում, հիմնական ն ուղեկցող հիվանդությունների ախտանիշներ, տնտեսական վիճակ, բարեկեցություն, կյանքից բավարարվածություն) ն Գ.Կոկկոյի ուսումնասիրությունները, որը ԿՈ սահմանել էր որպես հասարակության կյանքում իր դիրքի անհատական հարաբերակցությունը նրա մշակույթի և արժեքային համակարգի համատեքստում, տվյալ անհատի նպատակների, նրա պլանների, հնարավորությունների ն անբարեկարգության աստիճանի հետ: Համաձայն տվյալ հասկացության սահմանմանը, որը բերված է ԱՄՆ Մեծ բժշկական հանրագիտարանում, կյանքի որակը դիտարկվում է որպես «մարդկային պահանջմունքների բավարարման աստիճան», իսկ ՌԴ ն ՍԶՆ թոքաբուժության ԳՀԻ աշխատանքներում` «ԿՈ-մարդու հարմարավետության աստիճանն է, ինչպես իր ներսում, այնպես էլ իր հասարակության շրջանակներում»:

XXI դարի սկզբում «կյանքի որակ» հասկացությունը վերափոխվեց գիտական հետազոտությունների առարկայի ն դարձավ ավելի ճշգրիտ` «առողջության հետ կապված կյանքի որակ» (health related quality of life, HRQL): ԿՈ այսօր` ինչպես անհատական, այնպես էլ խմբային մակարդակով հիվանդի առողջության գնահատության հուսալի, ինֆորմա- տիվ ն խնայ ողական մեթոդ է: ԿՈ գիտական ուսումնասիրության մշակման մեջ մեծ ավանդ է ներդրել Առողջապահության Համաշխարհային Կազմակերպությունը` այն մշակել է կյանքի որակի հիմնարար չափանիշները.

1. Ֆիզիկական (ուժ, էներգիա, հոգնածություն,ցավ, անհարմարավետություն, քուն, հանգիստ);
2. Հոգեբանական (դրական հույզեր, մտածողություն, հետազոտում, կենտրոնացվածություն, ինքնագնահատում, արտաքին տեսք, ապրումներ);
3. Անկախության աստիճան (ամենօրյա ակտիվություն, աշխատունակություն, դեղերից ն բուժումից կախվածություն);
4. Հասարակական կյանք (անձնական փոխհարաբերություններ, սուբյեկտի հասարակական արժեքավորություն, սեքսուալ ակտիվություն);
5. Շրջակա միջավայր (կենցաղ, բարեհաջողություն, անվտանգություն, բժշկական ն սոցիալական օգնության մատչելիություն ն որակ, ապահովվածություն, բնապահպանություն, ուսուցման հնարավորություն, տեղեկատվության մատչելիություն);
6. Հոգնորություն (կրոն, անձնական համոզ-մունքներ):

1995 թվականից Ֆրանսիայում գործում է կյանքի որակն ուսումնասիրող միջազգային ոչ առնտրա- յին կազմակերպություն` MAPI Research Institute ինստիտուտը, ԿՈ ոլորտում բոլոր ուսումնասիրությունների հիմնական կոորդինատորը: Ինստիտուտն ամեն տարի անց է կացնում կյանքի որակի ուսումնա-սիրության Միջազգային ընկերության (International Society of Quality of Life Research-ISOQOL) կոնգրեսներ, կենսագործելով թեզիսն այն մասին, որ ցանկացած բուժման նպատակն է հանդիսանում հիվանդների կյանքի որակի մոտեցումը գործնակա- նորեն առողջ մարդկանց մակարդակին: ԿՈ ուսումնասիրության հիմնական գործիքն են հանդիսանում պրոֆիլները (ԿՈ առանձին վերցրած յուրաքանչյուր բաղադրիչի գնահատությունը) ն հարցաշարե- րը (համալիր գնահատության համար), որոնք, իրենց հերթին, կարող են լինել ընդհանուր (գնահատել ամբողջությամբ վերցված առողջությունը) ն հատուկ (կոնկրետ նազոլոգիաների ուսումնասիրության համար), ն նրանք բոլորը գնահատում են հիվանդության կլինիկական ծանրությունը, իսկ արտացոլում են այն, թե հիվանդն ինչպես է տանում իր հիվանդությունը: Օրինակ, հիվանդության երկար տնողության (ԱԽԱ, ՀՀ) դեպքում հիվանդները հարմարվում են ն դադարում ուշադրություն դարձնել իրենց հիվանդության ախտանիշների վրա, նրանց մոտ արձանագրվում է կյանքի որակի մակարդակի բարձրացում, սակայն դա ամեննին էլ չի նշանակում հիվանդության ետընթաց: Հյատնի են կյանքի որակի մոտ 400 հարցաշարեր, գոյություն ունի մասնագիտացված պարբերական հրատարակություն` «Կյանքի որակի ուսումնասիրություն» ամսագիրը: ԿՈ հարցաշարե- րը բավականին լայնորեն կիրառվում են կլինիկական պրակտիկայում, նրանք թույլ են տալիս որոշել այն ոլորտները, որոնք առավել շատ են տուժել հիվան- դությ ունից, ն դրանով իսկ տալիս են ախտաբանության զանազան ձներով հիվանդների վիճակի բնութագիրը: Սակայն ամեն ինչ չէ, որ հարթ է այդ գիտական ոլորտում: Բացի մեթոդի կողմնակիցներից, կան ԿՈ ուսումնասիրման ն հարցաշարերի ստեղծման հա-կառակորդներ: Դ.Վեյդը իր հայտնի «Measurement in Neurological Rehabilitation» գրքում գրում է, որ, չունենալով կյանքի որակի հստակ սահմանում, անհնար է այն չափել: Նա ն նրա հեղինակակիցները համարում են, որ ԿՈ` այնքան անհատական հասկացություն է, այնքան է կախված մշակույթի, կրթության մակարդակից կամ այլ գործոններից, որ այն անհնար է չափել կամ գնահատել, բացի դրանից, հիվանդության հետ միաժամանակ կյանքի որակի գնահատականի վրա ազդում են նան բազմաթիվ այլ գործոններ, որոնք հաշվի չեն առնվում հարցաշարերի ձնավորման ժամանակ:

ԿՈ միացյալ, բոլորի կողմից ընդունված չափանիշներ ն նորմեր գոյություն չունեն: ԿՈ գնահատականի վրա ազդեցություն են գործում մարդու տարիքը, սեռը, ազգությունը, սոցիալ-տնտեսական դիրքը, նրա աշխատանքային գործունեության բնույթը, կրոնական համոզմունքները, մշակութային մակարդակը, տարածաշրջանային առանձնահատկությունները, մշակութային ավանդույթները ն բազմաթիվ այլ գործոններ: Դա օբյեկտիվության բացառապես սուբյեկտիվ ցուցանիշ է, և ուստի հարցվողների ԿՈ գնահատությունը հնարավոր է լոկ համեմատական ասպեկտով (հիվանդ-առողջ, հիվանդ մեկ հիվանդությամբ- հիվանդ ուրիշ հիվանդությամբ), բոլոր կողմնակի գործոնների առավելագույն համահարթեցմամբ: Ներկայումս ողջ աշխարհում ընթանում է առավել տարածված խրոնիկական հիվանդությունների համար կյանքի որակի որոշման մեթոդիկաների ինտենսիվ մշակում, կապված ԿՈ չափանիշները ախտորոշման նոր մեթոդների համալիր վերլուծության, բուժման ն պրոֆիլակտիկայի, առողջապահպանական նախաձեռնությունների, բուժման արդյունքների, օգնության ցույց տրման որակի գնահատության և այլնի անբաժանելի մաս ճանաչելու հետ: Դիտվում է ԿՈ ուսումնասիրությունների բում ողջ աշխարհում, և մեր երկրում կիրառվում է դեռնս ոչ բավարար: Բժշկական պրակտիկայում ԿՈ ուսումնասիրությունը օգտագործվում է տարբեր նպատակներով. ժամանակակից կլինիկական բժշկության մեթոդների ն զանազան վերականգնողական տեխնոլոգիաների արդյունավետության գնահատման համար, հիվանդի վիճակի ծանրության աստիճանի գնահատման համար, հիվանդության, բուժման արդյունավետության կանխատեսման որոշման համար: ԿՈ հանդիսանում է լրացուցիչ չափանիշ անհատական բուժման ընտրության ն աշխատունակության փորձաքննության, բժշկական օգնության ծախսերի և արդյունավետության հարաբերակցության վերլուծության համար, բժշկական աուդիտի մեջ, ընդհանուր պրակտիկայի համակարգում հիվանդների մոտ հոգեբանական հիմնախնդիրների բացահայտման ն նրանց նկատմամբ հսկողության, բուժման անհատականացման (կոնկրետ հիվանդի համար օպտիմալ դեղամիջոցի ընտրության) համար: Անհրաժեշտ է նշել, որ ԿՈ գնահատությունը կարող է պարտադիր պայման դառնալ դեղամիջոցների, նոր բժշկական տեխնոլոգիաների ե բուժման մեթոդների փորձարկման դեպքում ցանկացած փուլում, ներառյալ նաև դեղամիջոցների փորձարկման 2-4 ֆագաներր: ԿՈ չափանիշներն անփոխարինելի են բուժմանը գանագան մոտեցումների համեմատման մեջ.

• այն դեպքում, երբ բուժումր հանդիսանում է արդյունավետ, սակայն թունահարույց;
• այն դեպքում, երբ բուժումր երկարատե է, բարդացումների հնարավորությունր ցածր է, և բուժվող հիվանդներր չեն գգում հիվանդության ախտանիշներր:

Մ.Յա.Մուդրովի հիմնական սկգբունքր` «բուժել ոչ թե հիվանդությունր, այլ հիվանդին» կարող է իրականացվել ԿՈ գնահաման ներգրավման օգնութ-յամբ: Նշվում է, որ ԿՈ ավելի ցածր է վատատեսների, քան լավատեսների մոտ, իսկ վատատեսների մոտ ավելի բարձր է հիվանդություների գարգացման ե մահվան ռիսկր: Դեպրեսիան գգալիորեն նվագեց- նում է ԿՈ ե կենսական կանխատեսումր մարսողական համակարգի հիվանդություններով հիվանդների մոտ, Ստամոքսի մասնահատման ե տոտալ հեռացման դեպքում: Դրական հույգերր սատարում են բարձր ԿՈ: Պարգված է, որ, որքան ավելի բարձր է աշխատանքնային ակտիվությունր, այնքան ավելի բարձր է հիվանդի կյանքի որակր: Սի շարք խրոնի-կական հիվանդությունների դեպքում, որոնք հակված են առաջրնթացի ե րնթանում են սրացումներով, գգալիորեն սահմանափակվում է մարդու նորմալ գոյակցությունր, ե այդ սահմանափակումներր կարող են դառնալ ավելի կարեոր, քան բուն հիվանդությունր: Խրոնիկական հիվանդությունր հիվանդի հոգեկան կառուցվածքի վրա թողնում է ուժեղ հետք, սրացնելով ներոտիկ գծերր: ԿՈ այս դեպքում արտացոլում է հիվանդի րնդունակություն` հարմարվելու իր հիվանդության արտահայտումներին: Այսպես, չնալած նրան, որ հիվանդների 80%-ր ստամոքսի մասնահատումից հետո ագատվում են հիվանդությանր բնորոշ ախտանիշներից, նրանց միայն ոչ մեծ մասն է վերադառնում ակտիվ աշխատանքային գործունեության: Հիվանդի ԿՈ վրա հիվանդության ագդեցության ուսումնասիրության ժամանակ բացա- հայտվել է, որ ստամոքսի ե 12-մատյա աղիքի խոցային հիվանդության դեպքում ԿՈ գգալիորեն իջած է, կախված է հիվանդների աշխատունակությունից ե նրանց սոցիալական հարմարվածությունից:

Հետաքրքիր է, որ ստամոքսի ե 12-մատյա աղիքի խոցային հիվանդությամբ հիվանդների մոտ ԿՈ ավելի բարձր է, քան ստամոքսի ե 12-մատլա աղիքի այլ հիվանդության հիվանդների մոտ, չնայած վերջինի դեպքում կանխատեսումներր գգալիորեն ավելի լավ են: Դա, հավանաբար, կապված է հիվանդների մոտ ցավային գգայունության ավելի ցածր շեմի, ե որպես հետեանք` ֆիգիկական ծանրաբեռնվածությունների նկատմամբ ավելի ցածր տոլերանտության հետ: Ստամոքսի ե 12-մատյա աղիքի խոցային հիվանդության հիվանդի մոտ հավաստի կապ չի բա- ցահայտվել ԿՈ ցուցանիշների ե սեռի, տարիքի,էքստրասիստոլի քանակի ն պարոկսիզմների մաքրության միջև; ընդ որում, առաջարկվում է մոտակա անբարենպաստ կանխատեսական արժեքներ չունեցող ստամոքսի և 12-մատյա աղիքի խոցային հիվանդության բարդացումներով հիվանդների բուժումը սկսել միայն ԿՈ կտրուկ նվազեցման դեպքերում: Միևնույն ժամանակ, համապատասխան բուժում ստանալուց հետո հիվանդների ԿՈ 71,8% դեպքերում գնահատվում են որպես լավ: Ստամոքսի և 12- մատյա աղիքի խոցային հիվանդության, խրոնիկական գաստրիտի և դուոդենիտի, կոլիտով հիվանդների համեմատության ժամանակ հայտնաբերվել է, որ առավել ցածր ԿՈ հատուկ է ստամոքսի և 12-մատյա աղիքի խոցային հիվանդության հիվանդներին, իսկ առավելագույնը` խրոնիկական գաստրիտով և դուոդենիտով, կոլիտով հիվանդների: Ցույց է տրված, որ խոցային հիվանդությամբ (ԽՀ) հիվանդների մոտ ԿՈ փոփոխությունը կախված է հիվանդության կլինիկական ընթացքի առանձնահատկություններից: Մի շարք ուսումնասիրություններում ստացվել են տվյալներ այն մասին, որ հակաբակտերիալ բուժում ստացող հիվանդների մոտ ԿՈ ավելի ցածր է, քան չբուժված հիվանդների մոտ, և նույնիսկ երկար ժամանակ դեղամիջոցների ընդունման անհրաժեշտության բուն փաստը կարող է նվազեցնել ԿՈ:

Այնպիսի տարածված հիվանդության բուժման համար, ինչպիսին է խոցային հիվանդությամբ (ԽՀ), առկա է հակաբակտերիալ միջոցների հսկայական զինանոց, որոնք միմյանց միջև համեմատելի են ըստ ԽՀ վերահսկման արդյունավետության, վաղաժամ մահվան կանխարգելման, ընդհանուր կենսունակության: Տարբեր հակաբակտերիալ դեղամիջոցներ տարբեր կերպ են ազդում ԿՈ վրա: Գնահատման չափանիշներին ԿՈ ցուցանիշների ավելացումը բազմակենտրոն ռանդոմիզացված կրկնակի կույր հետազոտության մեջ, որը կատարվել է մեր ղեկավարությամբ, թույլ տվեց պարզել, որ ԿՈ լավագույն ցուցանիշները գրանցվել են այն անձանց մոտ, ովքեր ստացել են ամոքսացիլինի և մետրոնիդազոլի հա մակ ցումը, նրանց մոտ այնքան արտահայտված չէր դեղամիջոցային բուժման կողմնակի էֆեկտները և ավելի փոքր աստիճանով էին դիտվում աղեստամոքսային տրակտի խանգարումներ: Ամոքսացիլինի և մետրոնիդազոլի համակցումը ԿՈ վրա առավել բարենպաստ ազդեցություն է ունեցել: ԿՈ չափանիշները կարելի է օգտագործել տարվող բուժման արդյունավետության գնահատման համար: Ամոքսացիլինի և մետրոնիդազոլի համակցված բուժումից հետո ստամոքսի և 12-մատյա աղիքի խո-ցային հիվանդությամբ տարեց հիվանդների մեր հետազոտությունները ցույց տվեցին նրանց ԿՈ էական աճը ըստ բոլոր ցուցանիշների: Մեր հետազոտությունները 2006-2008 թ.թ. ՀՀ 3 քաղաքներում (Երևան, Գյումրի և Գավառ, ավելի քան 800 մասնակիցներ) ստամոքսի և 12-մատյա աղիքի խոցային հիվան-դությամբ բուժվող հիվանդների մոտ օգտագործելով ամոքսացիլինի և մետրոնիդազոլի համակցումը լ, բացահայտեց ԿՈ զգալի դրական դինամիկան, նվազա-գույն կողմնակի երևույթների պարագայում:

Բժշկական միջամտությունից առաջ և հետո ԿՈ չափումը թույլ է տալիս ԿՈ չափանիշներն օգտագործել որպես կանխատեսային գործոն, հիվանդի անհատական բուժման ռազմավարության ընտրության համար: Այսպես, մեր 2006-2008 թ.թ. աշխատանքներում ցույց է տրված, որ վիրահատութլունից առաջ հիվանդի կլինիկական կարգավիճակը ԽՀ վիրահատությունից հետո մահացության միակ կանխատեսային գործոնն է (և ոչ թե դեպրեսիան, ինչպես ընդունված էր կարծել ավելի վաղ): ԿՈ վրա էական ազդեցություն է գործում վերականգնման համարժեք ծրագիրը: Այն կարևոր է ինչպես խրոնիկական այնպես էլ սուր ստամոքսի և 12-մատյա աղիքի խոցային հիվանդությամբ հիվանդների համար, և նրա գրագետ կազմակերպումից է կախված բուժվող հիվանդի հետագա ԿՈ: Գաստրոենտերոլոգիայի մեջ ԿՈ համատեղ դեղաբանա-տնտեսագիտական հետազոտություններն ու ուսումնասիրությունները բավականին լայն տարածում են գտել: Այսպես, ստամոքսի և 12-մատյա աղիքի խոցային հիվան-դությունների դեպքում ԿՈ գնահատության դերի մասին մեր դիտարկման մեջ մեծ ուշադրություն է դարձվում նոր դեղամիջոցների փորձաքննության դեպքում դեղաբանա-տնտեսագիտական հաշվարկների անհրաժեշտությանը: Ոնդ որում, բուժման դեպքում հիվանդների հոսպիտալացումների տևողության և հաճախության կրճատման հաշվին տնտեսումը էականորեն գերազանցում է բուժման ծախսերը (դեղամիջոցի արժեքը): Բարձր տեխնոլոգիական միջամտությունների օգտագործումը ևս պետք է լինի արդարացված. այսպես, օրինակ, ԿՈ և դեղաբանատնտեսության տեսանկյունից :

Այսպիսով, մենք կարծում ենք, որ ԿՈ ուսումնասիրությունը հետագայում կդառնա գնահատության պարտադիր համալիր մեթոդներից մեկը դեղամիջոցների և բուժման մեթոդների կլինիկական հոտազոտությունների անցկացման ժամանակ:

Գրականության ցանկ

1. Абрамова Е.Э. Сиб. ж. гастроэнтерологии и гепатологии. 2004. 18. c. 24-25.
2. Антонова О.А. Научное обоснование медикоэкономической оценки сопутствующей патологии. Авт. дис. канд. мед. наук. М., 2002. 24с.
3. Бобков В.Н., Масловский-Мстиславский П.С. Качество жизни: концепция и измерение. М.: Всероссийский центр уровня жизни, 2005. c. 7.
4. Гучек П.А. Влияние окружающей среды на формирование болезней органов пищеварения у населения, дис. канд. мед. наук. Липецк,2001. 169с.
5. Лобамков В.М. Хирургия язвенной болезни на рубеже XXI века. Хирургия. 2005. 1. c. 58-64.

Հարցեր, պատասխաններ, մեկնաբանություններ