Բիպոլյար ներմիզուկային մաանահատման կիրառումը միզապարկի քաղցկեղի եվ շագանակագեղձի բարորակ հիպերպլազիայի դեպքում

Ներածություն

Միզապարկի մակերեսային ուռուցքների և շագանակագեղձի բարորակ հիպերպլազիայի(ՇԲՀ) վիրահատական բուժման հիմնական եղանակ է հա-մարվում ներմիզուկային մասնահատումր (ՆՍՍ) [8,24,25]: Միզապարկի ուռուցքների ՆՄՄ-ն հետագա մորֆոլոգիական ախտորոշման հետ միասին հանդիսանում է փուլավորման առավել տեղեկատվական եղանակ, որի հիման վրա որոշվում է բուժման հետագա մարտավարությունր. օրգանապահ- պան կամ օրգան-հեռացնող: Միզապարկի ուռուցքների ՆՄՄ-ր հետագա ներմիզապարկային իմունա- և քիմիաթերապիայի հետ միասին հանդիսանում է մակերեսային քաղցկեղի համակցված բուժման արմատական եղանակ: Ներմիզուկային վիրահա- տությունների պատմական սկիզբր համարվում է 16-րդ դարր, սակայն էնդոուրոլոգիայի հիմնական նվաճումներր կապված են ֆիբրո-օպտիկական լու-սավորման համակարգերի բարելավման, 1970թ. Հոպկինսի ոսպնյակների, 1975թ. Իգլեսիասի կողմից առաջարկված հեղուկի մշտական հոսքով ռեզեկ- տոսկոպի կիրառման հետ [4,5,14,22]: Մոտ 20-ամյա րնդմիջումից հետո նոր տեխնոլոգիաների (ժամա-նակակից ֆիբրոօպտիկա, հզոր լուսավորման աղբ-յուրներ, գեներատոր և մոնիտոր) ներդրումր էական առաջխաղացում են համարվում միզապարկի և շա-գանակագեղձի էլեկտրովիրաբուժության գործում: Տարբեր հեղինակների տվյալներով միզապարկի քաղցկեղի և շագանակագեղձի բարորակ հիպերպ- լազիայի համակցումր հանդիպում է 5-27% դեպքերում [23,3,7]: Համակցման հաճախականությունր մեծանում է տարիքի մեծացմանր զուգրնթաց: Մի շարք հեղինակներ ուղիղ կապ են հաստատում ՇԲՀ -ի, խրոնիկական միզակապության և միզապարկի քաղցկեղի միջև, մասնավորապես խրոնիկական միզակապությունր նպաստում է օրգանիզմից մեզի միջոցով հեռացվող էնդոգեն կանցերոգենների գումարային դոզայի մեծացմանր և միզապարկի լորձաթաղանթի վրա ազդեցության տևողության երկարաց- մանր [6,10,15]: ՇԲՀ-ի առկա սիմպտոմոկոմպլեքսի պայմաններում միզապարկի ուռուցքների էնդովիրաբուժությունից հետո դեղորայքային բուժման (5-ալֆա ռեդուկտազայի ինհիբիտորներ, ալֆա- ադրենոբլոկատորներ) արդյունավետությունր ցածր է: էնդոուրոլոգիայի զարգացմանր համրնթաց հեղինակների մեծամասնությունր հակացուցումների բացակայության պարագայում միզապարկի մակերեսային քաղցկեղի և ՇԲՀ-ի համակցման դեպքում հավակնությունր տալիս են միաժամանակյա ՆՄՄ -ին՝ հետագա օժանդակ ներմիզապարկային իմու- նո- կամ քիմիոթերապիայով: Միաժամանակյա վիրահատության եղանակր զգալիորեն ստանդարտացաված է. իմպլանտացիոն մեթաստազավորումից խուսափելու նպատակով հեղինակների մեծամասնությունը առաջարկում են նախապես կատարել միզապարկի մակերեսային ուռուցքների մասնահա-տումր առողջ հյուսվածքների սահմաններում և ու-ռուցքների լիարժեք էվակուացիայից ու մանրակրկիտ հեմոստազից հետո միայն իրականացնել շագանակագեղձիՆՄՄ-ն [7,9,11,16]:

Բազմաթիվ աշխատանքներով հաստատվել է ՆՄՄ-ի առավելությունր բաց վիրահատությունների համեմատ [17,18,19,24]: Միզապարկի և շա-գանակագեղձի ՆՄՄ-ների մոտակա և հեռավոր արդյունքների ուսումնասիրությունր ցույց է տալիս, որ մինչև 20% դեպքերում դիտվում են բարդություններ [12,20]: Մոնոպպյար էլեկտրովիրաբուժության դեպքում էլեկտրական հոսանքր ակտիվ էլեկտրոդից, որր հանդիսանում է մասնահատող օղր կամ կոագուլյացիոն էլեկտրոդը՝ անցնելով օրգանիզմի որոշակի հատվածով փոխանցվում է պասիվ էլեկտրոդին: Մոնոպոլյար վիրաբուժության հիմքում րնկած է ակտիվ էլեկտրոդր հյուսվածքին հպման տեղում բարձր հաճախականության փոփոխական իմպուլս-սինուսոիդալ էլեկտրական հոսանքի դիմադրության կտրուկ բարձրացումր: Այս պրոցեսր ուղեկցվում է էլեկտրական հոսանքի վերածումով ջերմայինի՝ արտա- և ներբջջային հեղուկի ջերմաստիճանր կտրուկ բարձրացնելով մինչև 400^օՇ [2,20,21]: Խորր ջերմային նեկրոտիկ փոփոխություններր դժվարեցնում են միզածորանային բացվածքների շրջանում տեղակայված ուռուցքների ամբողջական հեռացումր: Միզապարկի քաղցկեղին ուղեկցող շագանակագեղձի բարորակ հիպերպլազիայի դեպքում կախված շագանակագեղձից հեռացված հյուսվածքի ծավալից տարբերում են պսևդո-ՆՄՄ հեռացվում է ադենոմատոզ հյուսվածքի 10-20%-ր (միզային ուղղու ստեղծում), մասնակի ՆՄՄ հեռացվում է հիպերպլազիայի ենթարկված հյուսվածքի 30-80%-ը, տոտալ ՆՄՄ հեռացվում է է հիպերպլազիայի ենթարկված հյուս-վածքի 90-100%-ը: Միզապարկի և շագանակագեղձի ՆՄՄ-ի դեպքում ներծծված իրիգացիոն հեղուկի ծավալը կախված է մասնահատման մակերեսից, գոյացությունների անոթավորումից, իրիգացիոն հեղուկի հիդրոստատիկ ճնշումից, ներմիզապարկային ճնշումից (էպիցիստոստոմայի առկայություն, ռեզեկտոսկոպի տիպ), վիրահատության տևողությունից: Մոնոպոլյար ՆՄՄ-ի դեպքում էլեկտրական հոսանքի տեղայնացման, տարածման կանխման նպատակով որպես իրիգացիոն հեղուկ կիրառվում են ոչ էլեկտրահաղորդիչ, թույլ օսմոլյարության լուծույթներ [18,21]: Միզապարկի պատի կամ շագանակագեղձի կապսուլայի ամբողջականության խախտման դեպքում իրիգացիոն հեղուկը կարող է անցնել որովայնի խոռոչ կամ հետորովայնամզային տարածություն, որի պատճառով վիրահատությու- նից հետո իրիգացիոն հեղուկի ներծծումը կարող է շարունակվել: Մոնոպոլյար ՆՍՄ-ի դեպքում իրիգացիոն, հետևաբար նաև ներծծված հեղուկը չի պարու-նակում էլեկտրոլիտներ և առաջացնում է պլազմայի նոսրացում: Ներանոթային ճնշման բարձրացումը կոլոիդ-օսմոտիկ ճնշման (ԿՕՃ) նվազեցման հետ միասին ուժեղացնում են հեղուկի էքսուդացիան ին- տերստիցիալ տարածություն, որի արդյունքում կարող է զարգանալ ուղեղի և թոքերի այտուց: Նորմայում ներանոթային ԿՕՃ-ն 5 անգամ գերազանցում է ինտերստիցիալ ԿՕՃ-ին, որը նպաստում է ին- տերստիցիալ տարածությունից հեղուկի անցմանը անոթային հուն: Զարկերակ-երակային և մազանոթային ճնշումների առանձնահատկության շնորհիվ մազանոթների մոտակա հատվածից ինտերստիցիալ տարածություն անցած հեղուկի 90%-ը անցնում է մազանոթների երակային հատված: Մնացած 10%-ը դրենավորվում է ավշային անոթներով: Մեծ քանակով ոչ էլեկտրոլիտային հեղուկի ներծծման դեպքում նշված օրինաչափությունը խախտվում է: Անոթային հունից դուրս եկող յուրաքանչյուր 100մլ հեղուկ իր հետ հեռացնում է 10-15մէկվ նատրիում: Զարգանում է դիլյուցիոն հի- պոնատրեմիա և էականորեն խախտվում է օրգանիզմի էլեկտրոֆիզիոլոգիական պրոցեսները, քանի որ նատրիումի նորմալ քանակությունը անհրաժեշտ է նյարդամկանային հյուսվածքների բջիջների դեպոլյարիզացիայի համար: Միոկարդի բջիջներում էլեկտրոֆիզիոլոգիական խանգարումները հանգեցնում են առիթմիայի զարգացման: Պլազմայում նատրիումի 130մէկվ/լ կոնցենտրացիան համարվում է սահմանային: Հիպերհիդրատացիան և հի- պոնատրիեմիան ՆՄՄ-համախտանիշի զարգացման հիմնական գործոններն են: ՆՄՄ կամ «ջրային» ինտոքսիկացիայի համախտանիշը կլինիկորեն արտահայտվում է կենտրոնական նյարդային համակարգի (գրգռված վիճակ, գլխացավ, ցնցումներ, գիտակցության խանգարում, կոմա), հեմոդինամի- կայի խանգարումներով և այլն:

Մեծ չափերի ուռուցքային գոյացությունների և շագանակագեղձի ուղեկցող հիպերպլազիայի դեպքում մասնահատված մակերեսի և վիրահատության տևողությանը համապատասխան ավելանում է ՆՄՄ-համախտանիշի վտանգը և բնականաբար սահմանափակ է վիրահատության ժամանակը: ՆՄՄ-ի կատարման դեպքում առավել նախընտրելի է սպինալ անզգայացման կիրառումը, քանի որ ՆՄՄ-համախտանիշի առաջին նշանները, մասնավորապես գիտակցության խանգարումը, նկատվում են բավականին վաղ: Այս պատճառով վիրաբույժների մեծամասնությունը հակացուցումների բացակայության դեպքում նախընտրությունը տալիս են ռեգիոնար անզգայացմանը, հատկապես, որ ընդհանուր անզգայացումը կարող է քողարկել ՆՄՄ-համախտանիշը և միզապարկի թափածակումը (վերջինս նախընտրելի է, երբ ուղեկցող հիվանդությունների պատճառով ցանկալի չեն զարկերակային ճնշման տատանումներր կամ անհրաժեշտ է արհեստական շնչառություն): Սակայն միզապարկի ուռուցքների (հատկապես կողմնային պատի տեղակայման) ՆՄՄ-ի դեպքում մեծ է օբտուրատոր նյարդի գրգռմամբ պայմանավորված միզապարկի թափածակման վտանգր: Նշված բարդությունների նվազեցման նպատակով առաջարկվում է միզապարկի ուռուցքների բիպոլ- յար ՆՄՄ-ն, որր ներդրվել է 1998թ-ին: Բիպպյար և մոնոպոլյար էլեկտրական ազդեցության հիմնական տարբերությունր կայանում է նրանում, որ բի- պոլյարի դեպքում հոսանքր չի անցնում հիվանդի ամբողջ օրգանիզմով, այլ սահմանափակվում է ակտիվ և հետադարձ էլեկտրոդների միջև և նույնիսկ հնարավոր է կարդիոստիմուլյատորով հիվանդների առավել անվտանգ ՆՄՄ: էլեկտրոդների միջև հոսանքի անցման, պարպման նպատակով կիրառվում է էլեկտրահաղորդիչ միջավայր՝ նատրիումի քլորիդի 0,9% լուծույթ: Այս մեթոդի կիրառման համար անհրաժեշտ է էլեկտրական հոսանքի բիպոլ- յար գեներատոր, բիպոլյար ռեզեկտոսկոպ, համապատասխան ռեզեկցիոն օղակ և էլեկտրահաղորդիչ իրիգացիոն հեղուկ՝ նատրիումի քլորիդի 0,9% լուծույթ: Բիպոլյար եղանակի դեպքում գործում է կոբլացիայի սկզբունքր, որի ժամանակ ռադիոհաճախականության էներգիան կիրառվում է իրիգացիոն հեղուկր բարձր-իոնիզացված մասնիկներով պլազմային դաշտի վերածելու նպատակով, ինչր բերում է հյուսվածքի բջիջներում օրգանական մոլեկուլյար կապերի քայքայման: Այս դեպքում մասնահատման և կոագուլյացիայի ժամանակ հյուսվածքներում ջերմաստիճանը տատանվում է 40-70^oC սահմաններում և նվազագույն է շրջակա հյուսվածքների վրա կողմնակի ազդեցությունր: Հնարավոր է ուռուցքի մաս- նահատումր միաժամանակյա արդյունավետ կոա- գուլյացիոն հեմոստազով: Իրիգացիայի նպատակով ֆիզիոլոգիական լուծույթի կիրառման շնորհիվ չկա ՆՄՄ-համախտանիշի զարգացման վտանգ, ինչր թույլ է տալիս մեծացնել անվտանգ վիրահատական ժամանակր անհրաժեշտ ծավալի ուռուցքի և շագանակագեղձի ուղեկցող հիպերպլազիայի մասնահատման նպատակով [12,13,17,19,21]: Բիպոլ- յար մաս նա հատ ման ժա մա նակ պա կաս են շրջա կա հյուսվածքների ջերմային փոփոխություններր, ինչր հնարավորություն է տալիս խուսափել միզածորա- նային բացվածքների վնասումից տվյալ շրջանին մոտ ուռուցքների տեղակայման դեպքում և իրականացնել հյուսվածաբանական նյութի համեմատաբար անփոփոխ, անվնաս հեռացում հիվանդության փուլի ու բուժման հետագա մոտեցման առավել ճշգրիտ որոշումով [1,17]:

Նյութը և մեթոդները

Հետազոտության մեջ րնդգրկվել են միզապարկի քաղցկեղի և ՇԲՀ-ի համակցմամբ 95 հիվանդներ: Հետազոտության եղանակներից ներառվել են ՈւՁՀ՝ մնացորդային մեզի որոշմամբ, PSA, IPSS, QoL, ռեկտալ մատնային հետազոտություն: ՆՄՄ- ից հետո կատարվել է հեռացված հյուսվածքների հյուսվածաբանական հետազոտություն: Հիվանդների տարիքը տատանվել է 46-76տ սահմաններում: Միզապարկի ուռուցքների չափերը կազմել են 0,3-5,5սմ, շագանակագեղձի ծավալը՝ 40-86սմ³, մնացորդային մեզ մնչև 300մլ: 27 հիվանդի մոտ նկատվել է միզապարկի մուլտիֆոկալ ախտահարում: Բոլոր հիվանդների մոտ ^զապարկում հյուսվածաբանորեն հաստատվել է ուրոթելիալ քաղցկեղ Tis-T2aNoMo տարբերակման տարբեր աստիճաններով, իսկ շագանակագեղձում՝ հիպերպլաստիկ պրոստատոպաթիա: Հիվանդները բաժանվել են 2 խմբի. առաջին խմբի հիվանդներին կատարվել է միզապարկի և շագանակագեղձի մոնոպոլյար ՆՄՄ, երկրորդ խմբի հիվանդներին՝ բիպոլյար ՆՄՄ: Ուսումնասիրվել է մոնոպոլյար և բիպոլյար ներմիզու- կային մասնահատման ներ- և հետվիրահատական բարդությունների կառուցվածքը:

Արդյունքներ ն վերլուծություն

Միզապարկի քաղցկեղի և ՇԲՀ-ի միաժամանակյա մոնոպոլյար ՆՄՄ-ների ներ- և հետվիրահատական շրջանների վերլուծությունը ցույց է տվել բարդությունների՝ միջազգային տվյալներին համապատասխան թույլատրելի մակարդակ: Հիմնական բարդություններն են մասնահատված շրջանից զանգվածային արյունահոսությունները, միզածո- րանային բացվածքի վնասումը տվյալ շրջանում ուռուցքների կամ ֆլյուորեսցենտային օջախների (ֆոտոդինամիկ հետազոտության դեպքում) տեղակայման դեպքում (հետագա միզապարկ- միզածորանային ռեֆլյուքսների, պիելոնեֆրիտների կան ստրիկտուրաների զարգացումով), օբտուրատոր նյարդի համախտանիշը, պլազմայի օսմոլյարության նվազումը: Օբտուրատոր նյարդի համախտանիշից խուսափելու նպատակով միզապարկի քաղցկեղ ախտորոշմամբ հիվանդների մեծամասնությանը մոնոպոլյար ՆՄՄ-ն կատարվել է ինտուբացիոն անզգայացմամբ: Միզապարկի ներորովայ նային թափածակ- ման դեպք չի նկարագրվել: 3 դեպքում նկատվել է միզապարկի պատի միկրոպերֆորացիա առանց դրենավորման անհրաժեշտության և պահանջվել է համապատասխան ժամկետով կատետերիզացիա: 2010թ-ին Ուռուցքաբանության ազգային կենտրոնը համալրվել է բիպոլյար էնդոսկոպիկ սարքավորումներով և միզապարկի քաղցկեղի ու շագանակագեղձի բարորակ հիպերպլազիայի միաժամանակյա բիպոլյար ՆՄՄ-ով (ամբողջական կամ մասնակի) 42 հիվանդների մոտ ուսումնասիրվել է բարդությունների կառուցվածքր: Ներ- և հետվիրահատական զանգվածային արյունահոսություններ և պլազմայի օսմոլյարության էական փոփոխություններ չեն հայտնաբերվել: Ինվազիայի աստիճանի որոշմանր խոչրնդոտող էական ջերմային փոփոխություններ չեն նկատվել: 18 հիվանդի մոտ կատարվել է մասնահատում միզածորանային բացվածքի շրջանից (ուռուցքի տեղակայման կամ ֆլյուորեսցենտային օջախի առկայության պատճառով)՝ առանց հետագա էական բարդությունների: Հետվիրահատական շրջանում դիզուրիկ երևույթների արտահայտվա- ծությունր գնահատվել է IPՏՏ ցուցանիշներով և մոնոպոլյար ՆՄՄ-ի համեմատ հաստատվել է հետվիրահատական դիզուրիկ երևույթների առավել վաղ նվազում:

Եզրակացություն

Միզապարկի ուռուցքների և շագանակագեղի հիպերպլազիայի բիպոլյար ՆՄՄ-ի կիրառումր հնարավորություն է րնձեռնում նվազեցնել էնդոս- կոպիկ բուժման ներ- և հետվիրահատական բարդություններր, մեծացնել ՆՄՄ-ի անվտանգությունր (մասնավորապես միզածորանային բացվածքների շրջաններում տեղակայված ուռուցքների առավել անվնաս հեռացում, ՆՄՄ-համախտանիշի բացակայություն, օբտուրատոր նյարդի համախտանիշի և վերջինով պայմանավորված թափածակման նվա- զա գույն վտանգ, վիրահատության հնարավորություն սրտի արհեստական ռիթմավարով հիվանդների մոտ, առավել հուսալի հեմոստազ, հետվիրահատական շրջանի կրճատում, հետվիրահատական դիզուրիկ երևույթների նվազեցում, վիրահատական ժամանակային սահմանափակման վերացում), կատարել առավել ճշգրիտ փուլավորում և հետագա մասնագիտացված բուժման համարժեք որոշում: Հաշվի առնելով խնդրի արդիականությունր միզապարկի քաղցկեղով և ՇԲՀ-ով հիվանդների մոտ դեռևս կկատարվի մոնոպոլյար և բիպոլյար ներմի- զուկային մասնահատմամբ բուժման վերջնական արդյունքների և բարդությունների բազմագործոն համեմատական վերլուծություն, կտրվեն կոնկրետ եզրահանգումներ և կմշակվեն բարդությունների կա նխարգելմա ն միջոցներ:

Գրականության ցանկ

1. Bach T., Herrmann TR. Et al. Asklepios Hospital Barmbek, Department of Urology, Hamburg, Germany.
2. Beiko D.T et al. В J International, 2004; vol.93 (7); 985.
3. Benjamin D., Oberg K., Saukel W. et al. J.Urol. 1997. Vol. 157, 1144-1148.
4. dArsonval A. Action physiologique des courants alternatifs. СR Soc Biol. (Paris), 189; 43: 283.
5. Iglesias J.J., Sporer A., Gellman A.C. J. Urol 1975; 114:929-933.
6. Kim HH and Lee C J. Urol. 1989. Vol. 141. P. 1337-1341.
7. Lamm D.L. Carcinoma in situ (review). Urol. Clin North Amer. 1992. Vol.19. P. 499-508.
8. Lamm D. Colombel M. Persad R et al. Eur Urol 2008, Suppl. 7: 651-666.
9. Lopatkin N.A., Martov A.G., Gushchin B.L. Brit. J. Urol. 1997. Vol. 80 (Suppl. 2). P.39.
10. Malaveille C, Vineis P., Esteve J. et al. Carcionogene- sis.1989. 3. P.577-586.
11. Malmstrom P.U., Wijkstrom H., Lundholm С et al. J. Urol. 1999. Vol.161. P.1124-1127.
12. Monga M. Urotrends 2002; Vol. 7. 2.
13. Paula Bishop. Journal, May 2003;77(5):979-83.
14. Reuter M. A., Engel R. M., Reuter H. J. History of endoskopy. Stuttgart, 1999 p. 660.
15. Teulings FAG. Peters HA. Hop WCJ, et al. Int J Cancer 1978: 21:140.
16. Vineis P., Esteve J., Hartge P. et al. Cancer Res. 1988. Vol.48, 13. P. 3849-3852.
17. Wang D.S., Bird V.G., Leonard V.Y, et al. J. Endourol. 2004 Aug; 18(6):578-82.
18. Wendt-Nordahl G., Hacker A. et al. Eur. Urol. 2004 Nov; 46(5): 586-90.
19. Wescott J.W. URO TRENDS, 2004, vol. 9. 1.
20. Yoo T. K., Kang J. et al. Abstract book of the XIX congress of EAU, Vienna 2004.
21. Аляев Ю.Г., Рапопорт Л.М, Григорьев Н.А, Цариченко Д.Г., Еготе А. Особенности и преимущества бипо-лярной трансуретральной резекции в лечении поверхностных опухолей мочевого пузыря. Абзаково, 2005.
22. Левковский Н.С. Трансуретральная резекция предстательной железы и мочевого пузыря. 2002.
23. Лопаткин Н.А., Камалов А.А., Дорофеев С.Д., Топа рев Ф.В. Российское о-во урологов. Пленум Правления: Материалы. М., 1998. с. 201-202.
24. Лопаткин Н. А., Мартов А.Г. Избранные лекции по урологии. Москва, 2008.
25. Рапопорт Л.М., Григорьев Н.А., Цариченко Д.Г., Еготе А. Ж. Здрав. Башкортостана. 2005, 3:236-37.

Հարցեր, պատասխաններ, մեկնաբանություններ