Բիպոլյար ներմիզուկային մաանահատման կիրառումը միզապարկի քաղցկեղի և շագանակագեղձի բարորակ հիպերպլազիայի դեպքում

Ներածություն

Միզապարկի մակերեսային ուռուցքների և շագանակագեղձի բարորակ հիպերպլազիայի(ՇԲՀ) վիրահատական բուժման հիմնական եղանակ է համարվում ներմիզուկային մասնահատումը (ՆՄՄ) [8,24,25]: Միզապարկի ուռուցքների ՆՄՄ-ն հետագա մորֆոլոգիական ախտորոշման հետ միասին հանդիսանում է փուլավորման առավել տեղեկատվական եղանակ, որի հիման վրա որոշվում է բուժման հետագա մարտավարությունը. օրգանապահպան կամ օրգան-հեռացնող: Միզապարկի ուռուցքների ՆՄՄ-ը հետագա ներմիզապարկային իմունա- և քիմիաթերապիայի հետ միասին հանդիսանում է մակերեսային քաղցկեղի համակցված բուժման արմատական եղանակ: Ներմիզուկային վիրահա- տությունների պատմական սկիզբր համարվում է 16-րդ դարը, սակայն էնդոուրոլոգիայի հիմնական նվաճումներր կապված են ֆիբրոօպտիկական լուսավորման համակարգերի բարելավման, 1970թ. Հոպկինսի ոսպնյակների, 1975թ. Իգլեսիասի կողմից առաջարկված հեղուկի մշտական հոսքով ռեզեկտոսկոպի կիրառման հետ [4,5,14,22]: Մոտ 20-ամյա րնդմիջումից հետո նոր տեխնոլոգիաների (ժամանակակից ֆիբրոօպտիկա, հզոր լուսավորման աղբյուրներ, գեներատոր և մոնիտոր) ներդրումր էական առաջխաղացում են համարվում միզապարկի և շա-գանակագեղձի էլեկտրովիրաբուժության գործում: Տարբեր հեղինակների տվյալներով միզապարկի քաղցկեղի և շագանակագեղձի բարորակ հիպերպլազիայի համակցումը հանդիպում է 5-27% դեպքերում [23,3,7]: Համակցման հաճախականությունը մեծանում է տարիքի մեծացմանր զոգրնթաց: Մի շարք հեղինակներ ուղիղ կապ են հաստատում ՇԲՀ -ի, խրոնիկական միզակապության և միզապարկի քաղցկեղի միջև, մասնավորապես խրոնիկական միզակապությունր նպաստում է օրգանիզմից մեզի միջոցով հեռացվող էնդոգեն կանցերոգենների գումարային դոզայի մեծացմանր և միզապարկի լորձաթաղանթի վրա ազդեցության տևողության երկարացմանը [6,10,15]: ՇԲՀ-ի առկա սիմպտոմոկոմպլեքսի պայմաններում միզապարկի ուռուցքների էնդովիրաբուժությունից հետո դեղորայքային բուժման (5-ալֆա ռեդուկտազայի ինհիբիտորներ, ալֆաադրենոբլոկատորներ) արդյունավետությունր ցածր է: էնդոուրոլոգիայի զարգացմանր համրնթաց հեղինակների մեծամասնությունր հակացուցումների բացակայության պարագայում միզապարկի մակերեսային քաղցկեղի և ՇԲՀ-ի համակցման դեպքում հավակնությունր տալիս են միաժամանակյա ՆՄՄ -ին` հետագա օժանդակ ներմիզապարկային իմունո- կամ քիմիոթերապիայով: Միաժամանակյա վի րահատության եղանակր զգալիորեն ստանդարտացաված է. իմպլանտացիոն մեթաստազավորումից խուսափելու նպատակով հեղինակների մեծամասնությունր առաջարկում են նախապես կատարել միզապարկի մակերեսային ուռուցքների մասնահատումը առողջ հյուսվածքների սահմաններում և ուռուցքների լիարժեք էվակուացիայից ու մանրակրկիտ հեմոստազից հետո միայն իրականացնել շագանակագեղձի ՆՄՄ-ն [7,9,11,16]:

Բազմաթիվ աշխատանքներով հաստատվել է ՆՄՄ-ի առավելությունր բաց վիրահատությունների համեմատ [17,18,19,24]: Միզապարկի և շագանակագեղձի ՆՄՄ-ների մոտակա և հեռավոր արդյունքների ուսումնասիրությունր ցույց է տալիս, որ մինչև 20% դեպքերում դիտվում են բարդություններ [12,20]: Մոնոպպյար էլեկտրովիրաբուժության դեպքում էլեկտրական հոսանքր ակտիվ էլեկտրոդից, որր հանդիսանում է մասնահատող օղր կամ կոագուլյացիոն էլեկտրոդր` անցնելով օրգանիզմի որոշակի հատվածով փոխանցվում է պասիվ էլեկտրոդին: Մոնոպոլյար վիրաբուժության հիմքում րնկած է ակտիվ էլեկտրոդր հյուսվածքին հպման տեղում բարձր հաճախականության փոփոխական իմպուլս-սինուսոիդալ էլեկտրական հոսանքի դիմադրության կտրուկ բարձրացումը: Այս պրոցեսր ուղեկցվում է էլեկտրական հոսանքի վերածումով ջերմայինի` արտա- և ներբջջային հեղուկի ջերմաստիճանը կտրուկ բարձրացնելով մինչև 400^oՇ [2,20,21]: Խորր ջերմային նեկրոտիկ փոփոխություններր դժվարեցնում են միզածորանային բացվածքների շրջանում տեղակայված ուռուցքների ամբողջական հեռացումր: Միզապարկի քաղցկեղին ուղեկցող շագանակագեղձի բարորակ հիպերպլազիայի դեպքում կախված շագանակագեղձից հեռացված հյուսվածքի ծավալից տարբերում են պսևդո-ՆՄՄ հեռացվում է ադենոմատոզ հյուսվածքի 10-20%-ր (միզային ուղղու ստեղծում), մասնակի ՆՄՄ հեռացվում է հիպերպլազիայի ենթարկված հյուսվածքի 30-80%-ը, տոտալ ՆՄՄ հեռացվում է է հիպերպլազիայի ենթարկված հյուս-վածքի 90-100%-ը: Միզապարկի և շագանակագեղձի ՆՄՄ-ի դեպքում ներծծված իրիգացիոն հեղուկի ծավալը կախված է մասնահատման մակերեսից, գոյացությունների անոթավորումից, իրիգացիոն հեղուկի հիդրոստատիկ ճնշումից, ներմիզապարկային ճնշումից (էպիցիստոստոմայի առկայություն, ռեզեկտոսկոպի տիպ), վիրահատության տևողությունից: Մոնոպոլյար ՆՄՄ-ի դեպքում էլեկտրական հոսանքի տեղայնացման, տարածման կանխման նպատակով որպես իրիգացիոն հեղուկ կիրառվում են ոչ էլեկտրահաղորդիչ, թույլ օսմոլյարության լուծույթներ [18,21]: Միզապարկի պատի կամ շագանակագեղձի կապսուլայի ամբողջականության խախտման դեպքում իրիգացիոն հեղուկը կարող է անցնել որովայնի խոռոչ կամ հետորովայնամզային տարածություն, որի պատճառով վիրահատությու- նից հետո իրիգացիոն հեղուկի ներծծումը կարող է շարունակվել: Մոնոպոլյար ՆՍՄ-ի դեպքում իրիգացիոն, հետևաբար նաև ներծծված հեղուկը չի պարու-նակում էլեկտրոլիտներ և առաջացնում է պլազմայի նոսրացում: Ներանոթային ճնշման բարձրացումը կոլոիդ-օսմոտիկ ճնշման (ԿՕՃ) նվազեցման հետ միասին ուժեղացնում են հեղուկի էքսուդացիան ինտերստիցիալ տարածություն, որի արդյունքում կարող է զարգանալ ուղեղի և թոքերի այտուց: Նորմայում ներանոթային ԿՕՃ-ն 5 անգամ գերազանցում է ինտերստիցիալ ԿՕՃ-ին, որը նպաստում է ին- տերստիցիալ տարածությունից հեղուկի անցմանը անոթային հուն: Զարկերակ-երակային և մազանոթային ճնշումների առանձնահատկության շնորհիվ մազանոթների մոտակա հատվածից ինտերստիցիալ տարածություն անցած հեղուկի 90%-ը անցնում է մազանոթների երակային հատված: Մնացած 10%-ը դրենավորվում է ավշային անոթներով: Մեծ քանակով ոչ էլեկտրոլիտային հեղուկի ներծծման դեպքում նշված օրինաչափությունը խախտվում է: Անոթային հունից դուրս եկող յուրաքանչյուր 100մլ հեղուկ իր հետ հեռացնում է 10-15մէկվ նատրիում: Զարգանում է դիլյուցիոն հի- պոնատրեմիա և էականորեն խախտվում է օրգանիզմի էլեկտրոֆիզիոլոգիական պրոցեսները, քանի որ նատրիումի նորմալ քանակությունը անհրաժեշտ է նյարդամկանային հյուսվածքների բջիջների դեպոլյարիզացիայի համար: Միոկարդի բջիջներում էլեկտրոֆիզիոլոգիական խանգարումները հանգեցնում են առիթմիայի զարգացման: Պլազմայում նատրիումի 130մէկվ/լ կոնցենտրացիան համարվում է սահմանային: Հիպերհիդրատացիան և հիպոնատրիեմիան ՆՄՄ-համախտանիշի զարգացման հիմնական գործոններն են: ՆՄՄ կամ «ջրային» ինտոքսիկացիայի համախտանիշը կլինիկորեն արտահայտվում է կենտրոնական նյարդային համակարգի (գրգռված վիճակ, գլխացավ, ցնցումներ, գիտակցության խանգարում, կոմա), հեմոդինամիկայի խանգարումներով և այլն:

Մեծ չափերի ուռուցքային գոյացությունների և շագանակագեղձի ուղեկցող հիպերպլազիայի դեպքում մասնահատված մակերեսի և վիրահատության տևողությանը համապատասխան ավելանում է ՆՄՄ-համախտանիշի վտանգը և բնականաբար սահմանափակ է վիրահատության ժամանակը: ՆՄՄ-ի կատարման դեպքում առավել նախընտրելի է սպինալ անզգայացման կիրառումը, քանի որ ՆՄՄ-համախտանիշի առաջին նշանները, մասնավորապես գիտակցության խանգարումը, նկատվում են բավականին վաղ: Այս պատճառով վիրաբույժների մեծամասնությունը հակացուցումների բացակայության դեպքում նախընտրությունը տալիս են ռեգիոնար անզգայացմանը, հատկապես, որ ընդհանուր անզգայացումը կարող է քողարկել ՆՄՄ-համախտանիշը և միզապարկի թափածակումը (վերջինս նախընտրելի է, երբ ուղեկցող հիվանդությունների պատճառով ցանկալի չեն զարկերակային ճնշման տատանումներր կամ անհրաժեշտ է արհեստական շնչառություն): Սակայն միզապարկի ուռուցքների (հատկապես կողմնային պատի տեղակայման) ՆՄՄ-ի դեպքում մեծ է օբտուրատոր նյարդի գրգռմամբ պայմանավորված միզապարկի թափածակման վտանգր: Նշված բարդությունների նվազեցման նպատակով առաջարկվում է միզապարկի ուռուցքների բիպոլյար ՆՄՄ-ն, որր ներդրվել է 1998թ-ին: Բիպպյար և մոնոպոլյար էլեկտրական ազդեցության հիմնական տարբերությունր կայանում է նրանում, որ բիպոլյարի դեպքում հոսանքր չի անցնում հիվանդի ամբողջ օրգանիզմով, այլ սահմանափակվում է ակտիվ և հետադարձ էլեկտրոդների միջև և նույնիսկ հնարավոր է կարդիոստիմուլյատորով հիվանդների առավել անվտանգ ՆՄՄ: էլեկտրոդների միջև հոսանքի անցման, պարպման նպատակով կիրառվում է էլեկտրահաղորդիչ միջավայր՝ նատրիումի քլորիդի 0,9% լուծույթ: Այս մեթոդի կիրառման համար անհրաժեշտ է էլեկտրական հոսանքի բիպոլյար գեներատոր, բիպոլյար ռեզեկտոսկոպ, համապատասխան ռեզեկցիոն օղակ և էլեկտրահաղորդիչ իրիգացիոն հեղուկ` նատրիումի քլորիդի 0,9% լուծույթ: Բիպոլյար եղանակի դեպքում գործում է կոբլացիայի սկզբունքր, որի ժամանակ ռադիոհաճախականության էներգիան կիրառվում է իրիգացիոն հեղուկր բարձր-իոնիզացված մասնիկներով պլազմային դաշտի վերածելու նպատակով, ինչը բերում է հյուսվածքի բջիջներում օրգանական մոլեկուլյար կապերի քայքայման: Այս դեպքում մասնահատման և կոագուլյացիայի ժամանակ հյուսվածքներում ջերմաստիճանը տատանվում է 40-70^oC սահմաններում և նվազագույն է շրջակա հյուսվածքների վրա կողմնակի ազդեցությունր: Հնարավոր է ուռուցքի մասնահատումը միաժամանակյա արդյունավետ կոագուլյացիոն հեմոստազով: Իրիգացիայի նպատակով ֆիզիոլոգիական լուծույթի կիրառման շնորհիվ չկա ՆՄՄ-համախտանիշի զարգացման վտանգ, ինչր թույլ է տալիս մեծացնել անվտանգ վիրահատական ժամանակր անհրաժեշտ ծավալի ուռուցքի և շագանակագեղձի ուղեկցող հիպերպլազիայի մասնահատման նպատակով [12,13,17,19,21]: Բիպոլյար մասնահատման ժամանակ պակաս են շրջակա հյուսվածքների ջերմային փոփոխություններր, ինչր հնարավորություն է տալիս խուսափել միզածորանային բացվածքների վնասումից տվյալ շրջանին մոտ ուռուցքների տեղակայման դեպքում և իրականացնել հյուսվածաբանական նյութի համեմատաբար անփոփոխ, անվնաս հեռացում հիվանդության փուլի ու բուժման հետագա մոտեցման առավել ճշգրիտ որոշումով [1,17]:

Նյութը և մեթոդները

Հետազոտության մեջ րնդգրկվել են միզապարկի քաղցկեղի և ՇԲՀ-ի համակցմամբ 95 հիվանդներ: Հետազոտության եղանակներից ներառվել են ՈւՁՀ` մնացորդային մեզի որոշմամբ, PSA, IPSS, QoL, ռեկտալ մատնային հետազոտություն: ՆՄՄ- ից հետո կատարվել է հեռացված հյուսվածքների հյուսվածաբանական հետազոտություն: Հիվանդների տարիքը տատանվել է 46-76տ սահմաններում: Միզապարկի ուռուցքների չափերը կազմել են 0,3-5,5սմ, շագանակագեղձի ծավալը` 40-86սմ3, մնացորդային մեզ մնչն 300մլ: 27 հիվանդի մոտ նկատվել է միզապարկի մուլտիֆոկալ ախտահարում: Բոլոր հիվանդների մոտ ^զապարկում հյուս- վածաբանորեն հաստատվել է ուրոթելիալ քաղցկեղ Tis-T2aNoMo տարբերակման տարբեր աստիճաններով, իսկ շագանակագեղձում` հիպերպլաստիկ պրոստատոպաթիա: Հիվանդները բաժանվել են 2 խմբի. առաջին խմբի հիվանդներին կատարվել է միզապարկի և շագանակագեղձի մոնոպոլյար ՆՄՄ, երկրորդ խմբի հիվանդներին` բիպոլյար ՆՄՄ: Ուսումնասիրվել է մոնոպոլյար և բիպոլյար ներմիզու- կային մասնահատման ներ- և հետվիրահատական բարդությունների կառուցվածքը:

Արդյունքներ ն վերլուծություն

Միզապարկի քաղցկեղի և ՇԲՀ-ի միաժամանակյա մոնոպոլյար ՆՄՄ-ների ներ- և հետվիրահատական շրջանների վերլուծությունը ցույց է տվել բարդությունների` միջազգային տվյալներին համապատասխան թույլատրելի մակարդակ: Հիմնական բարդություններն են մասնահատված շրջանից զանգվածային արյունահոսությունները, միզածորանային բացվածքի վնասումը տվյալ շրջանում ուռուցքների կամ ֆլյուորեսցենտային օջախների (ֆոտոդինամիկ հետազոտության դեպքում) տեղակայման դեպքում (հետագա միզապարկ- միզածորանային ռեֆլյուքսների, պիելոնեֆրիտ ների կան ստրիկտուրաների զարգացումով), օբտուրատոր նյարդի համախտանիշը, պլազմայի օսմոլյարության նվազումը: Օբտուրատոր նյարդի համախտանիշից խուսափելու նպատակով միզապարկի քաղցկեղ ախտորոշմամբ հիվանդների մեծամասնությանը մոնոպոլյար ՆՄՄ-ն կատարվել է ինտուբացիոն անզգայացմամբ: Միզապարկի ներորովայ նային թափածակման դեպք չի նկարագրվել: 3 դեպքում նկատվել է միզապարկի պատի միկրոպերֆորացիա առանց դրենավորման անհրաժեշտության և պահանջվել է համապատասխան ժամկետով կատետերիզացիա: 2010թ-ին Ուռուցքաբանության ազգային կենտրոնը համալրվել է բիպոլյար էնդոսկոպիկ սարքավորումներով և միզապարկի քաղցկեղի ու շագանակագեղձի բարորակ հիպերպլազիայի միաժամանակյա բիպոլյար ՆՄՄ-ով (ամբողջական կամ մասնակի) 42 հիվանդների մոտ ուսումնասիրվել է բարդությունների կառուցվածքր: Ներ- և հետվիրահատական զանգվածային արյունահոսություններ և պլազմայի օսմոլյարության էական փոփոխություններ չեն հայտնաբերվել: Ինվազիայի աստիճանի որոշմանր խոչրնդոտող էական ջերմային փոփոխություններ չեն նկատվել: 18 հիվանդի մոտ կատարվել է մասնահատում միզածորանային բացվածքի շրջանից (ուռուցքի տեղակայման կամ ֆլյուորեսցենտային օջախի առկայության պատճառով)` առանց հետագա էական բարդությունների: Հետվիրահատական շրջանում դիզուրիկ երևույթների արտահայտվածությունը գնահատվել է 1IPSS ցուցանիշներով և մոնոպոլյար ՆՄՄ-ի համեմատ հաստատվել է հետվիրահատական դիզուրիկ երևույթների առավել վաղ նվազում:

Եզրակացություն

Միզապարկի ուռուցքների և շագանակագեղի հիպերպլազիայի բիպոլյար ՆՄՄ-ի կիրառումր հնարավորություն է րնձեռնում նվազեցնել էնդոսկոպիկ բուժման ներ- և հետվիրահատական բարդությունները, մեծացնել ՆՄՄ-ի անվտանգությունը (մասնավորապես միզածորանային բացվածքների շրջաններում տեղակայված ուռուցքների առավել անվնաս հեռացում, ՆՄՄ-համախտանիշի բացակայություն, օբտուրատոր նյարդի համախտանիշի և վերջինով պայմանավորված թափածակման նվազագույն վտանգ, վիրահատության հնարավորություն սրտի արհեստական ռիթմավարով հիվանդների մոտ, առավել հուսալի հեմոստազ, հետվիրահատական շրջանի կրճատում, հետվիրահատական դիզուրիկ երևույթների նվազեցում, վիրահատական ժամանակային սահմանափակման վերացում), կատարել առավել ճշգրիտ փուլավորում և հետագա մասնագիտացված բուժման համարժեք որոշում: Հաշվի առնելով խնդրի արդիականությունր միզապարկի քաղցկեղով և ՇԲՀ-ով հիվանդների մոտ դեռևս կկատարվի մոնոպոլյար և բիպոլյար ներմիզուկային մասնահատմամբ բուժման վերջնական արդյունքների և բարդությունների բազմագործոն համեմատական վերլուծություն, կտրվեն կոնկրետ եզրահանգումներ և կմշակվեն բարդությունների կա նխարգելմա ն միջոցներ:

Գրականության ցանկ

1. Bach T., Herrmann TR. Et al. Asklepios Hospital Barm- bek, Department of Urology, Hamburg, Germany.
2. Beiko D.T et al. В J International, 2004; vol.93 (7); 985.
3. Benjamin D., Oberg K., Saukel W. et al. J.Urol. 1997. Vol. 157, 1144-1148.
4. dArsonval A. Action physiologique des courants alternatifs. СR Soc Biol. (Paris), 189; 43: 283.
5. Iglesias J.J., Sporer A., Gellman A.C. J. Urol 1975; 114:929-933.
6. Kim HH and Lee C J. Urol. 1989. Vol. 141. P. 1337-1341.
7. Lamm D.L. Carcinoma in situ (review). Urol. Clin North Amer. 1992. Vol.19. P. 499-508.
8. Lamm D. Colombel M. Persad R et al. Eur Urol 2008, Suppl. 7: 651-666.
9. Lopatkin N.A., Martov A.G., Gushchin B.L. Brit. J. Urol. 1997. Vol. 80 (Suppl. 2). P.39.
10. Malaveille C, Vineis P., Esteve J. et al. Carcionogene- sis.1989. 3. P.577-586.
11. Malmstrom P.U., Wijkstrom H., Lundholm С et al. J. Urol. 1999. Vol.161. P.1124-1127.
12. Monga M. Urotrends 2002; Vol. 7. 2.
13. Paula Bishop. Journal, May 2003;77(5):979-83.
14. Reuter M. A., Engel R. M., Reuter H. J. History of endoskopy. Stuttgart, 1999 p. 660.
15. Teulings FAG. Peters HA. Hop WCJ, et al. Int J Cancer 1978: 21:140.
16. Vineis P., Esteve J., Hartge P. et al. Cancer Res. 1988. Vol.48, 13. P. 3849-3852.
17. Wang D.S., Bird V.G., Leonard V.Y, et al. J. Endourol. 2004 Aug; 18(6):578-82.
18. Wendt-Nordahl G., Hacker A. et al. Eur. Urol. 2004 Nov; 46(5): 586-90.
19. Wescott J.W. URO TRENDS, 2004, vol. 9. 1.
20. Yoo T. K., Kang J. et al. Abstract book of the XIX con-gress of EAU, Vienna 2004.
21. Аляев Ю.Г., Рапопорт Л.М, Григорьев Н.А, Цариченко Д.Г., Еготе А. Особенности и преимущества бипо-лярной трансуретральной резекции в лечении поверхностных опухолей мочевого пузыря. Абзаково, 2005.
22. Левковский Н.С. Трансуретральная резекция предстательной железы и мочевого пузыря. 2002.
23. Лопаткин Н.А., Камалов А.А., Дорофеев С.Д., Топа- рев Ф.В. Российское о-во урологов. Пленум Правле-ния: Материалы. М., 1998. с. 201-202.
24. Лопаткин Н. А., Мартов А.Г. Избранные лекции по урологии. Москва, 2008.
25. Рапопорт Л.М., Григорьев Н.А., Цариченко Д.Г., Еготе А. Ж. Здрав. Башкортостана. 2005, 3:236-37.

Հարցեր, պատասխաններ, մեկնաբանություններ