Միզապարկի քաղցկեղի հյուավածաբանական ախտորոշման օպտիմիզացիան բիպոլյար ներմիզուկացին մասնահատման կիրառմամբ

Ներածություն

Միզապարկի մակերեսային քաղցկեղի բուժման հիմնական եղանակ է համարվում ներմիզուկային մասնահատումր (ՆՄՄ) [4,15]: Միզապարկի ուռուցքների ՆՄՄ-ի կարեորագույն նպատակներից է համարվում ճշգրիտ փուլավորումը: Այս նպատակով անհրաժեշտ է մասնահատված հյուսվածքներում ուռուցքի պրոյեկցիայով մկանային շերտի ներառումը, որի բացակայության պարագայում չի կարելի վստահ լինել վիրահատության համարժեք կատարման հարցում: Հյուսվածաբանական հետազոտության տեղեկատվական արժեքի ճշգրտության նպատակով անհրաժեշտ է մասնահատման րնթացքում հնարավորինս խուսափել հյուսվածքների ջերմային վնասումից: Առաջնային ՆՄՄ-ի ժամանակ փուլա- վորումր կարող է լինել ոչ ճշգրիտ: Հավանականությունը, որ ՆՄՄ և հետագա հյուսվածաբանական հետազոտությամբ մակերեսային ուռուցք ախտորոշումը ճշգրիտ չէ մկանային շերտի առկա ինվազիան չհայտնաբերելու պատճառով` կազմում է 10%: T2 փուլի ուռուցքների 24-49%-ի դեպքում մկանային շերտի ինվազիա չի հայտնաբերվել [9,15]: ճշգրիտ փուլավորումր կարեոր է բուժման հետագա մոտեցումր որոշելու նպատակով: Քանի որ, ուռուցքի շրջակա հյուսվածքների ջերմային փոփոխությունների պատ-ճառով երբեմն նվազում է հեռացված նյութի հյուս-վածաբանական հետազոտության տեղեկատվական արժեքը` որոշ հեղինակներ առավել ճշգրիտ փուլավորման նպատակով առաջարկում են կրկնակի ՆՄՄ 2-4 շաբաթ անց: Սակայն ՆՄՄ-ից հետո ուռուցքների ախտադարձերի հաճախականությունր ծայրահեղ բարձր է (50-90%, միջինը` 80%) [2,3]: Ախտադարձերի առաջացումը կապված է միզապարկի լորձաթաղանթում նեոպլաստիկ փոփոխությունների դիֆուզ բնույթի, ուռուցքային սաղմերի բազմաքանակության, պապիլյար ուռուցքներին զուգորդող չհայտնաբերված carcinoma in situ օջախների, վիրահատության ժամանակ ուռուցքային բջիջների իմպլանտացիայի հնարավորության հետ [15]: Ախտադարձի զարգացման ժամանակ կարող է նվազել ուռուցքի տարբերակման աստիճանր 7 աճել ինվազիայի խորությունը, ինչը զգալիորեն վատացնում է կանխատե- սումր [1,3]: Ախտադարձային ուռուցքների 25%-ում նկատվում է չարորակության աստիճանի և փուլի բարձրացում [8,11]: Հիմնվելով կանխորոշիչ գործոնների վրա` եվրոպական ուրոլոգիական ասոցիացիան սահմանել է ռիսկի հետեյալ խմբերր` րստ ուռուցքների ախտադարձի առաջացման ե խորացման.

1. ցածր աստիճանի ռիսկի ուռուցքներ` մինչև 3սմ. տրամագծով եզակի G1 Ta-T1 առանց ca in situ- ի: Ախտադարձության ռիսկր կազմում է 37%, իսկ խորացումը` 0%;
2. միջին աստիճանի ռիսկի ուռուցքներ` 3սմ-ից ավելի տրամագծով բագմաօջախ G1 T1, G2 Ta, եզակի G2 T1 առանց ca in situ-ի: Ախտադարձության ռիսկր կազմում է 45%, իսկ խորացմումր` 1,8%;
3. բարձր աստիճանի ռիսկի ուռուցքներ` բազմաօջախ G2 T1, G 3 Ta-T1, առաջնայ ին ca in situ կամ ca in situ-ով համակցված ցանկացած ուռուցք, ախտադարձային ուռուցքներ: Ախտադարձության ռիսկր կազմում է 54%, իսկ խորացումր` 15%:

Միզապարկի մակերեսային ուռուցքներն րստ աճի բնույթի բաժանվում են պապիլյար քաղցկեղի (pTa/1) ե լորձաթաղանթի հարթ ախտահարումների (carcinoma in situ): ՄՔ-ն հանդիսանում է ամբողջ ուրոթելի հիվանդություն: Ստանդարտ ՆՄՄ-ի ժամանակ միզապարկի լորձաթաղանթի չհայտնաբերված և չհեռացված հարթ ախտահարումների (ca in situ ե դիսպլազիաներ) շարունակական աճր բերում է ախտադարձերի: Carcinoma in situ-ն դասում են այսպես կոչված տափակ կամ ներէպիթելային ուռուցքների շարքին: Այն հանդիսանում է տափակ, ցածր տարբերակված ուռուցք (չարորակության 3 աստիճանի), որն առաջանում է միզապարկի էպիթելի ներսում: Հետագայում քաղցկեղային բջիջներր փոխարինում են չախտահարվածներին` դրանց դուրս մղելով բազալ մեմբրանի հիմքից վեր [21]: Դրանք հաճախ ի հայտ են գայիս լորձաթաղանթում ոչ սպեցիֆիկ բորբոքային փոփոխությունների տեսքով, սակայն կարող են լինել նաե արտաքինից անփոփոխ լորձաթաղանթում, ինչի հետեանքով հաճախ մնում են աննկատ [18]: Չնայած դեպքերի 90%-ում ca in situ-ն առաջանում է բազմաօջախային պապիլյար ուռուցքների զուգակցմամբ, ժամանակի ընթացքում այն տարածվում ե դառնում է գերիշխող հիվանդություն: Մակերեսային պապիլյար ուռուցքներր կարող են երկարատե մնալ որպես ֆոնային հիվանդություն ե քիչ դեպքերում են անցնում ինվազիվ փուլի ու չեն փոխում իրենց անապլազիայի աստիճանը: Հատկապես ca in situ-ն դիտվում է որպես պրոգրեսիայի ռիսկի բարձր աստիճանով հիվանդություն [21]: Ուրոթելի տափակ, նեոպլաստիկ փոփոխություններր` առանց միտոզի կամ բջջային շերտերի ավելացման, դիտարկվում են որպես դիսպլազիաներ: Դրանք իրենց կենսաբանական բնույթով նման են carcinoma in situ-ին ե պետք է րնդգրկվեն այս տեսակի ուռուցքների դասի մեջ [19]: Սովորական ցիստոսկոպիայի ժամանակ ներէպիթելային ուռուցքների հայտնաբերման զգայունությունր խիստ ցածր է: Այնուամենայնիվ, այդ ախտահարումների առկայությունր շատ կարեոր է հիվանդության զարգացման կանխորոշման համար: Carcinoma in situ-ն կարող է արագորեն վերափոխվել միզապարկի ինֆիլտրատիվ ուռուցքի: Տեսանելիորեն անփոփոխ լորձաթաղանթում carcinoma in situ հայտնաբերելուց հետո ախտադարձերով հիվանդների 83%-ի մոտ զարգանում են մկանային-ինվազիվ ուռուցքներ [5]: Մի շարք հետահայաց վեր-լուծություններով նույնպես հաստատվել է, որ կույր բիոպսիաների ժամանակ դիսպլազիաների և ca in situ-ի հայտնաբերումդ հանդիսանում է ուռուցքային պրոգրեսիայի կարեոր կանխորոշիդ գործոն [12]: Սակայն, հետազոտության տվյալների վերլուծության հիման վրա հեղինակդ դի կարողացել կապ հաստատել հիվանդության դնթացքի ե դնտրողական բիոպսիաների արդյունքների միջև:

Այսպիսով, կարելի է ենթադրել, որ փուլի և չարորակության աստիճանի բարձրացմամբ ախտադարձ ուռուցքների 25%-դ նախորդ վիրահատութ- յան ժամանակ էկզոֆիտ ուռուցքներին զուգակցող carcinoma in situ-ի դհայտնաբերման արդյունքն է: Միզապարկի ուռուցքների հաճախակի ախտադար- ձերի պատճառներդ դեն սահմանափակվում դիսպ-լազիաների ե carcinoma in situ-ի առկայությամբ, այլ դնդգրկում են նաե չնկատված ե ՆՍՍ- ից հետո թողնված մանր պապիլյար ուռուցքներդ: Վիրահա-տական բուժման ցածր արմատականությունդ հաս-տատվում է կրկնակի ՆՍՍ-ների արդյունքներով: Տարբեր հեղինակների հրապարակումներում, եզակի ուռուցքի կապակցությամբ վիրահատված հիվանդների մոտ` ՆՍՍ-ից 3 ամիս անց ստուգիդ ցիստոսկոպիայի ժամանակ վաղ ախտադարձերդ կազմել են 0-ից մինդե 26%, իսկ բազմակի ուռուցքների դեպքում` 7-ից մինդե 75% [14]: Բերված տվյալներդ հիմք են հանդիսացել ուռուցքների հայտնաբերման բարելավման նոր մեթոդների որոնման համար, քանի որ ներկայումս կիրառվող ախտորոշման մեթոդներն ունեն թերություններ: Կույր բիոպսիայի օգտագործման ժամանակ միզապարկի անփոփոխ լորձաթաղանթում քաղցկեղային հարթ ախտահարումների հայտ-նաբերման փորձերդ կրում են պատահական բնույթ: Սի շարք հետազոտությունների տվյալներով դնայած դնտրողական բիոպսիայի բացասական արդյունքներին, դեպքերի 40%-ում կարելի է սպասել ախտադարձ` եզակի ուռուցքների մասնահատումից հետո 3 տարվա դնթացքում [13]: Բազմաթիվ բժշկական կենտրոններում կատարվող հետազոտություններդ, որոնցում համեմատվել են ախտադարձերի կանխարգելման համար BCG-ի և միտոմիցին C-ի օգտագործման արդյունքներդ, ցույց են տվել, որ լրացուցիչ դնտրողական բիոպսիայի արդյունքներդ դեն ազդում ախտադարձերի կանխորոշման ե հիվանդության զարգացման վրա: Սակայն եթե հայտնաբերվել են դիսպլազիաներ կամ carcinoma in situ, ապա այդ հի-վանդների մոտ պրոգրեսիայի ցուցանիշդ զգալիորեն բարձր է եղել [12]: Սահմանափակ զգայունության պատճառով դնտրողական բիոպսիան` որպես տափակ ախտահարումների հայտնաբերման հնացած եղանակ, քիդ ինֆորմատիվ է: Սեզի բջջաբանական հետազոտման մեթոդի ախտորոշիդ արժեքդ կապված է ցածր տարբերակված նեոպլաստիկ փոփոխությունների հայտնաբերման բարձր դնտրողականության հետ: Սակայն միզապարկի միջին ե բարձր տարբերակման աստիճանի դարորակ ուռուցքների և դիսպլազիաների հայտնաբերման զգայունությունն անբավարար է [7]: Բացի այդ, մեզի հետազոտման բջջաբանական մեթոդդ ինֆորմացիա է տալիս միայն մակերեսային բջիջների մասին: Անհնար է նաե որոշել ինֆիլտրացիայի խորությունդ կամ ին- վազիան ավշային ե արյունատար անոթների մեջ, ինչը կարեոր է կանխորոշման համար: Սի շարք հեռանկարային բազմակենտրոն հետազոտություններ, որոնցում բջջաբանական մեթոդդ համեմատվել է միզապարկի ուռուցքի հակագենի թեստի (BTA, UBC) հետ, ցույց տվեցին այդ մեթոդների սահմանափակ զգայունությունդ, որդ ուրոթելի ուռուցքների հայտ-նաբերման ժամանակ կազմել է համապատասխա-նաբար 28% ե 32%: Անգամ carcinoma in situ-ի համար առավելագույն զգայունությունդ կազմել է 56% [10,16,17]: Այս տվյալներդ բացառում են հսկողությունդ միայն բջջաբանական հետազոտությամբ ե հաստատում են միզապարկի ուռուցքների ախտորոշման ժամանակ լորձաթաղանթի ցիստոսկոպիկ գնահատման կարեորությունը:

Այսպիսով ներմիզուկային մասնահատված հյուսվածքների, ստանդարտ ցիստոսկոպիայով դհայտնաբերվող ուռուցքների ախտորոշման համար միզապարկի «կույր» ե ֆոտոդինամիկ հսկողությամբ միզապարկի ֆլյուորեսցենցիայի մասնահատված օջախների հետագա հյուսվածաբանական հետազոտության արդյունքներդ էական նշանակություն կարող են ունենալ հիվանդության փուլավորման, ռիսկային խմբի ե հետագա բուժման ու հսկողության որոշման առումով: Սոնոպոլյար ՆՍՍ-ի հիմքում դնկած է ակտիվ էլեկտրոդդ հյուսվածքին հպման տեղում բարձր հաճախականության փոփոխական իմ- պուլս-սինուսոիդալ էլեկտրական հոսանքի դիմադրության կտրուկ բարձրացումդ: Այս պրոցեսդ ուղեկցվում է էլեկտրական հոսանքի վերածումով ջերմայինի` արտա- և ներբջջային հեղուկի ջերմաստիճանդ կտրուկ բարձրացնելով մինդե 400<sup>օ</sup>C ե ավելի: Ուռուցքի շրջակա հյուսվածքների ջերմային փոփոխությունների պատճառով երբեմն նվազում է հեռացված նյութի հյուսվածաբանական հետազոտության տեղե-կատվական արժեքդ: Բիպոլյար եղանակի դեպքում գործում է կոբլացիայի սկզբունքդ` մասնավորապես բիպոլյար էլեկտրովիրաբուժության ժամանակ ռա- դիոհաճախականության էներգիան կիրառվում է իրի- գացիոն հեղուկը բարձր-իոնիզացված մասնիկներով պլազմային դաշտի վերածելու նպատակով, ինդդ բերում է հյուսվածքի բջիջներում օրգանական մոլեկուլյար կապերի քայքայման: Այս դեպքում մասնահատ- ման ե կոագուլյացիայի ժամանակ հյուսվածքներում ջերմաստիճանդ տատանվում է 40-70^oC սահմաններում ե նվազագույն է շրջակա հյուսվածքների վրա կողմնակի ազդեցությունդ [6, 20]:

Նյութը և մեթոդները

Մոնոպոլյար ՆՍՄ-ով 72 ե բիպոլյար ՆՍՄ-ով 68 հիվանդների մոտ հյուսվածաբանորեն ուսումնասիրվել է կարբոնիզացիայի աստիճանդ: Հիվանդների միջին տարիքդ կազմել է 62տ: Ուռուցքների չափերդ կազմել են 0,3-5,5սմ, հիվանդության փուլդ Tis- T2NoMoG 1 -3: 27 հիվանդների մոտ հայտնաբերվել է միզապարկի մուլտիֆոկալ ախտահարում: Բոլոր հիվանդների մոտ հյուսվածաբանորեն հաստատվել է ուրոթելիալ քաղցկեղ` տարբերակման տարբեր աստիճաններով:

Արդյունքներ և վերլուծություն

Հյուսվածաբանական հետազոտության ժամանակ ուշադրություն է դարձվել հեռացված հյուսվածքներում կարբոնիզացիայի արտահայտվածությանդ, մկանային շերտի առկայությանը, ուռուցքին անմիջականորեն հարող խորանիստ հյուսվածքներում ջերմային փոփոխությունների առկայությանդ: Մոնոպոլյար ՆՍՄ-ի դեպքում 7(9,7%) հիվանդների մոտ հյուսվածաբանական նյութում նկատվել է մկանային շերտի բացակայություն, իսկ 11(15,3%) հիվանդների մոտ ուռուցքին անմիջապես հարող խորանիստ հյուսվածքներում` ջերմային դեստրուկ- ցիայի օջախներ: Բիպոլյար ՆՍՄ-ի դեպքում մկանային շերտի բացակայություն դիտվել է 2(2,9%) հիվանդների մոտ, իսկ ուռուցքին անմիջապես հարող խորանիստ հյուսվածքներում` ջերմային դեստրուկ- ցիայի օջախներ`6(8,8%) հիվանդների մոտ:

Եզրակացություն

Հետազոտության արդյունքներդ հաստատում են, որ մոնոպալյար ՆՄՄ-ից հետո հյուսվածաբանական հետազոտությունդ ոչ միշտ է համարվում փուլավորման լիարժեք ճշգրիտ եղանակ: Բիպոլյար ՆՍՄ-ի դեպքում հյուսվածքների ջերմային վնասում նկատվում է համեմատաբար թույլ է արտահայտված, ինչդ թույլ է տալիս մեծացնել փուլավորման ճշգրտությունդ: Վերջին հանգամանքդ կարևոր է հատկապես կրկնողության բարձր ռիսկով հիվանդների մոտ և կարող է նպաստել կրկնակի ՆՍՍ-ների (ա-!Ս^ անհրաժեշտությանդ նվազեցմանդ:

Գրականութցան ցանկ

1. Карякин О.Б. Актуальные вопросы лечения онкоурологических заболеваний. Мат. 2-й Всерос. научной конф. с участием стран СНГ.20-21 ноября 1997. Обнинск с.20.
2. Матвеев Б.П., Богатырев В.Н, Ермилова В.Д. и соавт. Урол. Нефрол. 1994; 5:43-46.
3. Матвеев Б.П. и соавторы. Урология и нефрология. 1990. 3, c.53-56.
4. Рапопорт Л.М., Григорьев Н.А., Цариченко Д.Г., Еготе А. Ж. Здравоохр. Башкортостана, 2005; 3:236-37.
5. Althausen A.F, Prout G.R., Dali J. J.Urol. 116:575-580 (1976).
6. Bach T, Herrmann TR, Cellarius C, Geavlete B, Gross AJ, Jecu M. Asklepios Hospital Barmbek, Department of Urology, Hamburg, Germany.
7. Badalament R.A., Fait Whitmore WF. Semin Urol; 6;22-30(1988).
8. Bjerregaard BK, Raaschou-Nielsen O. et al. Int J Cancer 2006;119(10):2412-6.
9. Brauers A, Buettner R, Jakse G. J Urol 2001, 165(3):808-10.
10. D^,Hallewin MA, Vanherzeele H, Baert L. J. Clin Oncol 1998 June 21:3, 223-5.
11.  Heney N.M. The Medicine Publishing Foundation Ed. Eds A.Bohle & D.Jocham. 1997, pp 11-15.
12. Kiemeney L.A. Witjes J, Heijbroek R. Br. J. Urol;73:164(1994).
13. Kiemeney L., Witjes J, Heijbroek R. J. Urol 150:60-64(1993).
14. Kurth K.H. Eur. Urol. 3 (Suppl) pp 10-19.
15. Lamm D. Colombel M. Persad R et al. Eur Urol 2008,Suppl. 7: 651-666.
16. Ley H., Mazeman E., Hall RR et al. J Urol; 155: 492 A (1996).
17. Sarosdy MF, Devere White RW, Soloway MS et al. J.Urol; 154:379 (1995).
18. Soloway M. S. Murphy W, Rao M. K. et al. J. Urol. 120:57 (1987).
19. Step H, Wagner S, Zaak D,Knuchel R Ed. Baumgartner R,Kriegmair M,Hofstetter A.-1998-Germany-P 20-21.
20. Wang D.S., Bird V.G., Leonard V.Y, et al. J. Endourol.2004, Aug; 18(6):578-82.
21. Zaak D, Wagner S, Stepp H. Et al. Akt Urol 29, 39(1998).

Հարցեր, պատասխաններ, մեկնաբանություններ