Հետգաստրոռեզեկցիոն անաստոմոզիտների կանխարգելման եվ բուժման նպատակով «ԱՄՊԱՍ» կարանյութի կլինիկական կիրաոման արդյունավետությունը

Ներածություն: Չնայած գիտական ն պրակտիկ բժշկության նվաճումներին, խոցային հիվանդությունը (ԽՀ) մնում է ժամանակակից գաստրոէնթերոլոգիայի չլուծված խնդիրներից մեկը: Ստամոքսի մասնահատումից հետո հետվիրահատական շրջանում հանդիպող բարդությունների մեջ աոաջին տեղերից մեկն է զբաղեցնում անաստոմոզիտր [1,5]: Ի տարբերություն հետգաստրոոեզեկցիոն համախտանիշների մեծամասնության, անաստոմոզիտի կլինիկական ախտանիշներր չափազանց վաղ են արտահայտվում` վիրահատությունից հետո 5-7 օրվա րնթացքում, ե արագ բերում են հեմոդինամիկայի, թթվահիմնային հավասարակշոության, սպիտակուցային փոխանակության արտահայտված խանգարումների [2]: Հեղինակներր նշում են անաստոմոզիտի զարգացման մի քանի պատճաոներ. մասնահատման անհամապատասխան եղանակի րնտրությունր, լուսանցքի ձեավորման տեխնիկայի խախտումր, մկանների չափից ավել վնասվածքներր ե իշեմիան, ստամոքսի ե տասներկումատնյա աղու նախավիրահատական ախտաբանական փոփոխություններր, հիվանդի իմունիտետի անկումր ե այլն [1,3]: Ուրիշ հետազոտողներն էլ անաստոմոզիտի զարգացման հիմնական էթիոլոգիական գործոն են համարում կարանյութր, ե վիրահատված ստամոքսում կարանյութի պատճաոով ծագած ախտաբանական երեույթների անվանման համար` օգտագործում են «կարային հիվանդություն» տերմինր [6,9]: Ապացուցված է, որ բերանակցումների ձեավորման րնթացքում չներծծվող վիրահատական թելերի օգտագործումր կարող է բերել անցքային ուղու մեջ բորբոքման խրոնիկական օջախների զարգացման` լիգատուրային խուղակների նման [9], որր ուղղակիորեն կապված է ախտածին մանրէների բարձր սերմնակալման հետ [4,7,8]:

Հետազոտության նպատակն է բարելավել խոցային հիվադության վիրահատական բուժման արդյունքներր` հակամանրէային ե հակաբորբոքային հատկություններով «ԱՄՊԱՍ» կարանյութի կիրաոմամբ, անաստոմոզիտների կանխարգելման ե բուժման արդյունավետ եղանակի մշակման շնորհիվ:

Նյութր և մեթոդները: Կարանյութի պատման համար մեր կողմից օգտագործվել է հատուկ պոլիմեր` պոլիամինոսուլֆոն (ՊԱՍ): Այս պարագայում չափազանց կարեոր է, որ ՊԱՍ-ը չունի մաշկագրգոիչ, մաշկաներծծվող ազդեցություն, կումուլ- յատիվ ե ալերգեն հատկություններ: Այն վնասակար ազդեցություն չի ունենում սիրտ-անոթային ե նյարդային համակարգերի, լյարդի, երիկամների ֆունկցիաների, նյութափոխանակության հիմնական տեսակների վրա: Բացի այդ ՊԱՍ-ը ունի հակաբորբոքային, ստամոքսի և տասներկումատնյա աղու լորձաթաղանթի ռեցեպտորների գրգռվածությունր մեղմացնող, բակտերիաստատիկ ե հակասնկային հատկություններ: Կարանյութին ավելի արտահայտված հակամանրէային հատկություններ հաղորդելու ե ազդեցության սպեկտրր մեծացնելու համար մեր կողմից կիրառվել է նաե ամպիցիլին հակաբիոտիկը, որն ակտիվ է ախտածին մանրէների մեծամասնության հանդեպ` այդ թվում ե Helicobacter pylori-ի: Մեր կողմից կիրառված ՊԱՍ-ր և ՊՎՍ-ն համարվում են աուտոստերիլ նյութեր: Կարանյութի ստացման առաջարկվող եղանակր կայանում է հետևյալում: Ընդունված եղանակներից մեկով ստերիլացված կետգուտե թելը տեղադրվում է ամպիցիլինի 40%- անոց ջրային լուծույթի մեջ 1,5 ժամ տեողությամբ: Այնուհետե, թելր հանվում է լուծույթից ե չորացվում 5 րոպե սենյակային ջերմաստիճանի պայմաններում: Հետագայում այն կարճաժամկետ րնկղմվում է պոլիամինոսուլֆոնի 35%-անոց ջրային լուծույթի մեջ ե անմիջապես հանվում լուծույթից: Այնուհետև, թելը չորացվում է սենյակային ջերմաստիճանում 5 ժամվա րնթացքում, րնկղմվում պոլիվինիլ սպիրտի 8%-անոց ջրային լուծույթի մեջ ե անմիջապես հանվում: Այս միջոցառումներից հետո, թելր կրկին չորացվում է սենյակային ջերմաստիճանում` 5 ժամվա րնթացքում: Այնուհետե, չորացված թելր տեղադրվում է ստերիլ պոլիէթիլենային փաթեթների մեջ, որից հետո կարանյութր լիովին պատրաստ է կիրառման համար: Հաշվի առնելով կետգուտի հակամանրէային ե հակաբորբոքային ծածկույթի հիմնական բաղադրիչներր (ամպիցիլին ե պոլիամինոսուլֆոն), առաջարկված եղանակով ստացած վիրաբուժական թելր տարբերակման համար պայմանականորեն անվանվել է «ԱՍՊԱՍ»: Լաբորատոր պայմաններում ուսումնասիրվել են «ԱՍՊԱՍ» վիրաբուժական թելի հակամանրէային հատկություններր: Ստացված նյութի հակամանրէային ակտիվությունր որոշվել է րնղունված եղանակով, հակաբիոտիկի դիֆուզիայով պինդ սննդային միջավայրում` ագար: Սեր հետազոտություններում օգտագործվել են ստրեպ-տոկոկի (Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus agalactiae, Streptococcus faecalis, Streptococcus salivarius, Streptococcus mitis, Streptococcus lactis), ստաֆիլոկոկի (Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus saprophyticus), աղիքային ցուպիկի (Esherichia coli), պրոտեաների (Proteus Proteus vulgaris, Proteus mirabilis, Proteus morganii, Proteus rettgeri, Proteus inconstans), կապտաթարախային ցուպիկի (Pseudomonas aerugimosa) թեստ-կուլտուրաներ:

Աշխատանքի կլինիկական մասր հիմնված է ստամոքսի ե տասներկումատնյա աղու խոցային հի-վանդությամբ 142 հիվանդների հետազոտության և վիրահատական բուժման արդյունքների վերլուծության վրա: Հետազոտության մեջ րնդգրկված հիվանդներդ 2001-2007թթ. րնկած ժամանակահատվածում գտնվել են ստացիոնար բուժման մեջ ե վիրահատվել են «Հերացի» թիվ 1 Հիվանդանոցային Համալիրի վիրաբուժական կլինիկայում: Կլինիկական նյութդ բաժանվել է 2 խմբի` հիմնական ե համեմատական: Առաջին` հիմնական խմբում դնդգրկվել են 66 հիվանդներ, որոնց մոտ բերանակցման ձեավորման ժամանակ կիրառվել է հակամանրէային ե հակա-բորբոքային հատկություններով «ԱՄՊԱՍ» կարան- յութդ: Երկրորդ` համեմատական խումբդ ներառել է 76 հիվանդներ, որոնց մոտ բերանակցման ձեավորման ժամանակ կիրառվել են ավանդական կարանյութեր: Հետազոտված հիվանդների տարիքդ եղել է 21-ից մինչև 71 տարեկան, միջին տարիքդ կազմել է 45,7+9,1: Առաջին խմբի հիվանդների 81,8%-ի ե երկրորդ խմբի հիվանդների 78,9%-ի մոտ խոցային անամնեզի տեողությունդ կազմել է 3 տարուց ավելի: Երկու խմբերում էլ ամենամեծ քանակությամբ հիվանդներն եղել են 6-7 տարի տեողությամբ (համապատասխանաբար 30,2% ե 31,6%): Բոլոր հե-տազոտվող հիվանդներին կատարվել է ստամոքսի ե տասներկումատնյա աղու խոցային հիվանդության վիրահատական բուժում, որոնցից 64,8%-ը վիրահատվել է պլանային կարգով, իսկ 35,2%-ը` անհետաձգելի ե շտապ ցուցումներով: Պլանային հիվանդ-ների մոտ, նախավիրահատական պատրաստման նպատակով, կատարվել է բուժում, որն ուղղված է եղել թթվայնության նվազեցմանդ, ստամոքսի ե տասներկումատնյա աղու լորձաթաղանթի բորբոքման կարգավորմանդ, ինչպես նաե Helicobacter pylori-ի էռադիկացիային: Հիվանդների կոմպլեքս հետազոտումդ կայացել է կլինիկական, լաբորատոր հետազոտման ե հատուկ մեթոդների ուսումնասիրության մեջ: Կիրառվել են վիրահատված ստամոքսի էլեկտրոգաստրոգրաֆիա, բիոպսիայով դինամիկ ֆիբրոգաստրոդուդենոսկոպիա, վիրահատված ստամոքսի ռենտգենոլոգիական հետազոտում, ինչպես նաև խոցային հիվանդության վիրաբուժական բուժման հեռակա արդյունքների ուսումնասիրություն ե անբավարար արդյունքների վերլուծություն:

Արդյունքները և քննարկումը: «ԱՄՊԱՍ» կարանյութի հակամանրէային ակտիվությունդ որոշվել է դնդունված եղանակով, հակաբիոտիկի դիֆուզիայով պինդ սննդային միջավայրում` ագար: Հետազոտության հավաստիության ե համեմատական գնահատականի համար հակամանրէային արդյունավետության ուսումնասիրությունը կատարվել է նաե միայն ամպիցիլինով կամ պոլիամինոսուլֆոնով պատված կետգուտե թելերի վրա: Կատարված հետազոտությունների արդյունքներդ ցույց են տալիս, որ «ԱՄՊԱՍ» հակամանրէային թելդ առաջացնում է ոսկեգույն ստաֆիլոկոկի, աղիքային ցուպիկի, պրոտեաների ե կապտաթարախային ցուպիկի աճի լրիվ կասեցում, ինչպես նաև զգալիորեն դանդաղեցնում է ստրեպտոկոկի աճդ: Միայն ամպիցիլին հակաբիոտիկով կամ ՊԱՍ-ով պատված թելերդ առաջացնում են տվյալ միկրոօրգանիզմների աճի ժամանակավոր կասեցում: Այսինքն հետազոտությունը ցույց է տալիս, որ տվյալ դեպքում ամպիցիլինի ե պոլիամինոսուլֆիոնի համակցության հակաբակտերիալ ազդեցությունը նշանակալի գերազանցում է նշված պատրաստուկներից յուրաքանչյուրի առանձին ազդեցությունը: Կլինիկական հետազոտությունները վաղ հետվիրահատական շրջանում մենք սկսել ենք ուսումնասիրվող գոտու ֆունկցիոնալ վիճակի ընդհանուր կլինիկական արտահայտությունների ուսում-նասիրությունից: Մեր կողմից ուսումնասիրվել են ծա-գած դիսպեպսիայի (այրոցք, սրտխառնոց, փսխում) կարգավորման ժամկետները, էպիգաստրալ շրջանում ցավային համախտանիշի կարգավորման ժամկետները, այդ շրջանում ամուր ինֆիլտրատի առկայությունը (աղյուսակ 1):

Աղյուսակ 1. Ընդհանուր կլինիկական նշանների ուսումնասիրության արդյունքները

Վիրահատված հիվանդների ստամոքսի մո- տոր-էվակուատոր ֆունկցիայի ուսումնասիրությունը հիմնված է եղել կլինիկայի, ստամոքսի էլեկտրոգաստրոգրաֆիայի ե կոնտրաստային ռենտգենոլոգիական հետազոտության տվյալների վրա: Ստամոքսի ատոնիայի կարգավորումը հիմնական ե համեմատական խմբերում նկատվել է համապատասխանաբար 2,1+0,8 ե 4,9+1,2 օրերին: Ստամոքսի ծայրատի կայուն ատոնիա է նկատվել հիմնական խմբի 9,1% հիվանդների մոտ ե համեմատական խմբի 17,1% հիվանդների մոտ: Վիրահատությունից հետո 5-րդ օրը, հիվանդներին վերակենդանացման ե ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունքից տեղա- փոխելուց հետո, հետազոտությունների ամբողջականությունը

Աղյուսակ 2. Վիրահատված ստամոքսի էլեկտրոգաստրոգրաֆիայի տվյալները

լրացվել է վիրահատված ստամոքսի էլեկտրոգաստրոգրաֆիայով (ԷԳԳ): Դինամիկան ուսումնասիրելու համար ԷԳԳ-ն կրկնվել է 10-րդ օրը (աղյուսակ 2): Տվյալներից հետեում է, որ ստամոքսի ծայրատի շարժողական ակտիվության վերականգնման ժամկետները հիմնական խմբում ավելի վաղ են քան համեմատականում:

ՖԳԴՍ-ն պլանային կարգով կատարվել է վի- րահատությունից հետո 10-րդ, 20-րդ ե 30-րդ օրերին: Ներքին արյունահոսության հերքման ե ստամոքսի ծայրատի մոտոր-էվակուատոր ֆունկցիայի խանգարումներով ընթացող հետվիրահատական անաստոմոգիտների տարբերակիչ ախտորոշման համար անհրաժեշտ ցուցումների առկայության դեպքում, ՖԳԴՍ-ն կատարվել է ավելի վաղ ժամկետներում: Հետագոտությունների առաջին փուլում մենք ուսումնասիրել ենք հիմնական ե համեմատական խմբերում հետվիրահատական անաստոմոգիտի «վաղ» (սուր) ձեերի հանդիպման հաճախականությունը` ըստ բերանակցման անցանելիության խանգարման աստիճանի (աղյուսակ 3):

Աղյուսակ 3. Հետվիրահատական անաստոմոզիտի ձևերի էնդոսկոպիկ գնահատականը

ՀԱ-ի էնդոսկոպիկ ախտորոշման կարեոր լրացում է համարվել վիրահատված ստամոքսի ե բերանակցման շրջանի կոնրաստային ռենտգեն հետազոտության արդյունքների ուսամնասիրությունը: Գնահատվել է ստամոքսի ծայրատի ձեր, նրա պատերի ռելիեֆը, բերանակցման վիճակր ե այլն: Տվյալ հետազոտությունը մեր կողմից կատարվել է 12-րդ օրը, այսինքն այն ժամկետում, երբ ստամոքսի ծայրատի ատոնիան կարգավորվել է: Այդ պատճառով էլ, ըստ ստամոքսի ծայրատից բարիումի տարհանման ժամանակ, մենք դատում ենք բերանակցման անցանելության աստիճանի մասին (աղյուսակ 4): Այսպես, րստ Բիլրոտ-I ստամոքսի մասնահատումից հետո նորմալ տարհանումը (45-60 րոպե) կազմել է համապատասխանաբար 40,0% ե 26,9%: Դուոդոնեոպլաստիկայից հետո տարհանման ժամանակր եղել է 61,5% հիմնական ե 33,3% համեմատական խմբերում: Բստ Բիլրոտ-II ստամոքսի մասնահատումից հետո նորմալ տարհանման ցուցանիշներր կազմել են համապատասխանաբար 37,5% ե 11,1%: Տարհանման արագացված տեսակը (մինչե 45 րոպե) հաճախ նկատվել է ըստ Բիլրոտ-II ստամոքսի մասնահատումից հետո (62,5% հիմնական ե 88,9% համեմատական խմբերում), իսկ հագվադեպ դուոդենոպլատսիայից հետո 7,7% առաջին ե 13,3% երկրորդ խմբերում:

Աղյուսակ 4. Ռենտգենպոգիական հետազոտության արդյունքները ըստ ստամոքսի ծայրատից բարիումի կախույթի տարհանման ժամանակի

Ըստ Բիլրոտ-I ստամոքսի մասնահատումից հետո տարհանման արագացված տեսակր հիմնական խմբում կազմել է դեպքերի 15,6% և 21,2% համեմատական խմբում: Բստ Բիլրոտ-II ստամոքսի մասնահատումից հետո տարհանման դանդաղեցված տեսակ (60րոպեից ավել) չի հանդիպել ե հազվադեպ հանդիպել է խոցր դուոդենոպլաստիկայով հատելուց հետո` 30,8% հիմնական ե 53,4% համեմատական խմբերում: Բստ Բիլրոտ-I ստամոքսի մասնահատումից հետո դանդաղեցված տարհանումր եղել է մաքսիմալ ե կազմել է 44,4% դեպք հիմնական ե 51,9% համեմատական խմբերում: Բացի այդ, գնահատվել է ստամոքսի ծայրատից պարունակության տարհանման բնույթր (փուլային կամ անրնդհատ): Ըստ Բիլրոտ-II ստամոքսի մասնահատումից հետո ավելի բնորոշ է դատարկման անրնդհատ տեսակր, իսկ փուլային տեսակր նկատվել է միայն 10,6% հիմնական ե 7,9% համեմատական խմբերի հիվանդների մոտ: Տարհանման փուլային բնույթր հաճախ նկատվել է դուոդոենոպլաստիկայից հետո 53,8% առաջին ե 46,7% երկրորդ խմբերում: Բստ Բիլրոտ-I ստամոքսի մասնահատումից հետո տարհանման փուլային բնույթ նկատվել է 48,9% դեպքում հիմնական ե 38,5% համեմատական խմբերում:

Այսպիսով, վերլուծելով կատարված հետազոտությունների արդյունքներր, կարելի է եզրակացնել, որ «ԱՄՊԱՍ» կարանյութի կիրառումը բերանակցման ձեավորման ժամանակ արագացնում է վերքային պրոցեսի ռեգեներացիայի փուլր և արդեն վաղ ժամկետներում նախադրյալներ է ստեղծում ֆունկցիոնալ ակտիվ բերանակցման ձեավորման համար: Ստամոքսի ե տասներկումատնյա աղու խոցային հիվանդությամբ հիվանդների վիրահատական բուժման հեռակա արդյունքներր ուսումնասիրվել են մինչև 3 տարի ժամկետով: Գերազանց արդյունք են նկատվել հիմնական խմբի 26 հիվանդների մոտ (68,4%), իսկ համեմատական խմբում 13 հիվանդների մոտ (30,2%): Լավ արդյունք է ստացվել հիմնական խմբի 9 հիվանդների մոտ (23,7%) և 20 հիվանդների մոտ համեմատական խմբում (46,5%): Հետազոտվող խմբերում գերազանց ե լավ արդյունքների համադրումը կազմել է համապատասխանաբար 92,4% ե 76,7%: Բուժման բավարար արդյունքը կազմել է 5,3% (2 հիվանդ) հիմնական ե 16,4% (7 հիվանդ) համեմատական խմբերում: Հիմնական խմբի 1 հիվանդի մոտ բուժման արդյունքը գնահատվել է որպես անբավարար, որը համեմատական խմբում դիտվել` 3 հիվանդների մոտ (6,9%): Այսպիսով, ստացվել է խոցային հիվանդության վիրահատական բուժման հեռակա արդյունքների ակնհայտ տարբերություն հիմնական ե համեմատական խմբերում` առաջին խմբում գերազանց ե լավ արդյունքների գերակշռությամբ:

Եզրահանգումներ

1. Ստացված կարանյութի հակամանրէային ակտիվության լաբորատոր հետազոտությունները հաստատում են, մաքուր կուլտուրաների տեսքով վերքի արտազատուկից անջատված, վիրաբուժական ինֆեկցիաների ամենահաճախ հանդիպող հարուցիչների նկատմամբ նրա բարձր մանրէասպան ակտիվությունդ:
2. Ամպիցիլինի ե պոլիամինոսուլֆոնի համակցված հակամանրէային հատկությունդ զգալիորեն գերազանցում է նրանցից յուրաքանչյուրի առա-նձին ազդեցությունը:
3. Ստամոքսի ե տասներկումատնյա աղու խոցային հիվանդությամբ հիվանդների մոտ բերանակցման ձեավորման ժամանակ «ԱՄՊԱՍ» կարանյութի կիրառումը թույլ է տալիս զգալի նվազեցնել ՀԱ-ի առաջացման հնարավորությունդ (մինչե 3%), ինչպես նաե արագացնում է բերանակցման ռեգեներացիայի ժամկետները, նպաստում` ստամոքսի մոտոր-էվակուատոր ֆունկցիայի ավելի վաղ վերականգնմանդ:

Գրականութցան ցանկ 

1. Альхасун М.Д. Ранние осложнения после первичных резекций желудка при язвенной болезни желудка и 12-и перстной кишки. Авт. дис. канд. мед. наук.М., 1980. 24 с.
2. Бабаджанов Б.Р., Ходжаев Ш.Н. Современные подходы к разработке эффективных перевязочных средств и шовных материалов. 1 Всесоюзн. конф. М., 1989.с.234-236.
3. Баулин Н.А., Сергеев И.В., Кавайкин А.Г. Профилактика ранних осложнений в хирургии гастродуоденальных язв. VIII Всерос. съезд хирургов. Краснодар, 1995,с.17.
4. Выгоднер Е.Б. Физические факторы в гастроэнтерологии. М.: Медицина, 1987. 304 с.
5. Нагаев Н.Р. Эндоскоп. методы профилактики, диагностики, лечения постгастрорезекционного анастомозита. Дис. канд. мед. наук. Уфа, 1995, 129с.
6. Наджмитдинов Н.Н., Махмудов З.У., Алимухамедов С.М. Хирургия. 1985. 2. с.111-113.
7. Напалков П.Н., Мирзаев А.П. Вестник хирургии. 1979,11. с.131-136.
8. Папазов Ф.К., Христофоров Г.В., Межаков С.В. Клин.хирургия. 1988. 8. с.55-56.
9. Шалимов А.А., Саенко В.Ф. Диагностика и хирург. лечение послеоперационных пептических язв. Хирургия. 1981. 7. с.65-70.

Հարցեր, պատասխաններ, մեկնաբանություններ