Ներորովայնային հիպերտենզիայի եվ ներորովայնային կոմպարտմենտ համախտանիշի ախտորոշման չափորոշիչները

Ներորովայնային ճնշումը (ՆՈՃ) որովայնի խո-ռոչում առկա ճնշումն է, որի նորմալ մակարդակը դեռևս շարունակում է մնալ վիճելի: Այն տատանվում է 0-5մմ. սնդ. սյ. սահմաններում [3,15,26] և կախված է մարմնի քաշի ինդեքսից [15]: Ոստ C. Toens-ի և համ. (2000) ներորովայնայ ին ճնշումը կազմում է 0-7մմ. ջրի սյ. և գրեթե յուրաքանչյուր որովայնահատումից հետո գործնականորեն բարձրանում է մինչև 5-12մմ. ջրի սյ.: Որոշ դեպքերում՝ օրինակ III-IV աստիճանի ճարպակալման ժամանակ կամ պլանային որովայնահատումից հետո, ՆՈՃ-ը կարող է ավելի բարձր լինել [21]: Հղիությունը նույնպես կարող է ուղեկցվել մինչև 10-15մմ. սնդ. սյ. ՆՈՃ-ի քրոնիկ բարձրացումով, որին օրգանիզմը ունենում է հարմարվելու ժամանակ և այն բացասական դեր չի ունենում` ի տարբերություն ՆՈՃ-ի կտրուկ բարձրացմանը: Կրիտիկական վիճակներում գտնվող մեծահասակ հիվանդների մոտ 5-7մմ սնդ. սյ. ՆՈՃ-ը համարվում է նորմալ [6]: Ներորովայնային Կոմպարտմենտ Համախտանիշի Միջազգային Կազմակերպության (World Society Of The Abdominal Compartment Syndrome - Antwerp, Belgium, 2007) բնորոշմամբ` ներորովայ նային հիպերտենզիան (ՆՈՀ) ՆՈՃ-ի կայուն աճն է 12մմ. սնդ. սյ. և բարձր, որն արձանագրվում է 4-6 ժամվա ընթացքում առնվազն երեք անգամ չափելիս, առանց տեսանելի օրգանական ախտահարումների, իսկ ներորովայնային կոմպարտմենտ համախտանիշը (ՆԿՀ) ՆՈՃ-ի 20մմ. սս.բարձր արժեքն է` առնվազն մեկ օրգանի ֆունկցիայի խանգարումով:

Նախկինում գրականության մեջ գերիշխում էր ՆՈՀ-ի 15-18մմ. սնդ. սյ. (20-25մմ. ջրի սյ.) արժեքը: Bursh-ը և համ. 1996 թ.-ին ՆՈՀ-ի համալիր բուժման համար մշակել են դասակարգում, որն աննշան փոփոխությունների ենթարկվելուց հետո ներկայումս ունի հետևյալ տեսքը` I աստիճանի դեպքում ՆՈՃ-ը հավասար է 12-15մմ. սնդ. սյ., II աստիճանի դեպքում`16-20մմ. սնդ. սյ., III աստիճանի դեպքում` 21-25մմ. սնդ.սյ., IV աստիճանի դեպքում` 25մմ. սնդ. սյ. բարձր [6]: Ակնհայտ է, որ ՆՈՃ-ի պաթոլոգիական աճը հանդիսանում է օրգան-համակարգերի գործունեության խանգարման սկիզբը: Միևնույն ժամանակ շատ հեղինակների կարծիքով ՆՈՃ-ի արժեքը, որպես ՆՈՀ-ը բնութագրող միակ չափո- րոշիչ, այդքան էլ ճիշտ չէ: Եթե որովայնի խոռոչը դիտարկենք որպես հեղուկ պարունակող տարողություն, ապա, ըստ Պասկալի օրենքի, ճնշումը նրա բոլոր հատվածներում հավասար է, ինչն էլ 1947թ. առաջարկվել է օգտագործել ՆՈՃ-ը չափելու համար [4]: Հետևաբար, որովայնի խոռոչի ճնշումը կարելի է չափել ուղղակի (լապարոսկոպիայի, լա- պարոստոմայի կամ դրենաժների առկայության միջոցով) և անուղղակի (ներմիզապարկային, ներստամոքսային, ներուղիղաղիքային) մեթոդներով: Ներմիզապարկային մեթոդը ըստ World Society of the Abdominal Compartment Syndrome (WSACS) համարվում է “ոսկյա” ստանդարտ: ճկուն հ լավ ընդարձակվող միզապարկի պատերը հանդես են գալիս որպես պասիվ թաղանթներ` ճշգրիտ հաղորդելով որովայնի խոռոչի ճնշումը: Ոստ E. Гепbфанrц հ համ. (2005) չափման համար անհրաժեշտ է Ֆոլեյի միզային կաթետր, որի միջոցով դատարկ միզապարկի խոռոչ է լցվում ստերիլ ֆիզիոլոգիական լուծույթ, իսկ հետո, օգտագործելով թափանցիկ մազանոթը և քանոնը, չափվում է մազանոթում հեղուկի մակարդակը` զրոյական մակարդակ համարելով ցայլային համաճոնի վերին եզրը: Սակայն միզապարկ ներմուծվող հեղուկի օպտիմալ քանակը դեռհս վիճելի է: Նախկինում որոշ հեղինակներ ներմիզապարկային ճնշումը չափելու համար օգտագործել են 50-200մլ քանակով հեղուկ, որը արհեստականորեն հանգեցրել է ՆՈճ-ի գերագնահատմանը, հետհաբար նահ սխալ դասակարգմանը հ բուժմանը: Ներկայիս հեղինակների մեծամասնության կարծիքով անհրաժեշտ է միզապարկ ներմուծել ավելի քիչ քանակությամբ հեղուկ [2,11,14]: WSAC S-ի համաժողովի (2007) հանձնարարականների համաձայն միզապարկ ներմուծվող հեղուկը չպետք է գերազանցի 25մլ.:

ՆՈճ-ի ներմիզապարկային չափման մեթոդի օգտագործման հակացուցումներն են միզապարկի վնասվածքը, միզապարկի ճնշումը հեմատոմայով կամ ուռուցքով (նման իրավիճակներում չափվում է ներստամոքսային մեթոդով): Գոյություն ունեն ՆՈճ-ի ներմիզապարկային չափման մի քանի գործիքներ` Foley Manometer (Holtech Medical, Kopenhagen, Denmark-www.holtech-medical.com) կամ AbViser valve (Wolfe Tory, Salt Lake City, Utah, USA). սակայն այսօր լայն կիրառություն չունեն [3]: M.L. Cheatham-ի հ համ. (2009) կատարած հետազոտությունները ցույց են տվել, որ հիվանդի դիրքից կախված ՆՈճ-ի ներմիզապարկային չափման տվյալները լինում են տարբեր: Այս հեղինակները համեմատել են հորիզոնական դիրքում պառկած միհնույն հիվանդների մոտ ՆՈճ-ը` 15 աստիճան հ 30 աստիճան գլխի բարձր դիրքերում ՆՈճ-ի հետ: Ստացված արդյունքները վկայում են, որ մեջքի վրա պառկած հորիզոնական դիրքի համեմատությամբ ՆՈճ-ը բարձրանում է գլուխի 15 աստիճան բարձր դիրքում մոտ 1.5մմ. սնդ.սյ., իսկ գլուխի 30 աստիճան բարձր դիրքում` մոտ 3.7մմ. սնդ.սյ.: Ուստի ըստ հեղինակների ՆՈճ-ը ճշգրիտ չափելու համար հիվանդը պետք է պառկած լինի մեջքի վրա հորիզոնական դիրքում:

Առաջնային ՆԿՀ-ն կարող է զարգանալ մի քանի ժամում, ընդ որում նրա զարգացման հավանականությունն ուղիղ համեմատական է ՆՈՃ-ի բարձրացմանը [9,13]: ՆԿՀ-ի զարգացումր կարելի է ենթադրել ցավային ախտանիշի առկայության, որո-վայնի ծավալի մեծացման, լարվածության ն հնոցի դեպքում: ՆԿՀ-ի առաջին նշաններից կարող են լինել կրիտիկական վիճակներում գտնվող (նույնիսկ թոքերի արհեստական շնչառության պայմաններում) հի-վանդների շնչական անբավարարության խորացումը ն/կամ միզարտադրության նվազումը: Մետաբոլիկ, շնչական, հեմոդինամիկ, միզարտադրության համակցված խանգարումները, ինչպես նան հիպովոլե- միան արագացնում են ՆԿՀ-ի զարգացումը: Հիվանդ-ների ծանրության աստիճանը ն ԲՕԱ-ն զարգացման հավանականությունը մեծանում է ՆՈՃ-ի բարձրացման արագությունից կախված: ՆՈՃ-ի առավելագույն արժեքը, ըստ որի կարելի է մտածել ՆԿՀ-ի մասին, մինչ օրս մնում է վիճելի, քանի որ այս բարդության ձնավորումն, ըստ Гельфанд Б.-ի (2005) հիմնականում պայմանավորված է հիվանդների ֆիզիոլոգիական առանձնահատկություններով: 10մմ սնդ. սյ-ից ցածր ՆՈՃ ունեցող հիվանդների մոտ հիմնականում ՆԿՀ չի դիտվում, իսկ 25մմ. սնդ. սյ-ից բարձր արժեքի դեպքում հաճախ զարգանում է ՆկՀ [20]: 10-25մմ. սնդ. սյ. ՆՈՃ ունեցող հիվանդների մոտ ՆԿՀ-ի առաջացման հավանականությունը կախված է զարկերակային ճնշման ն որովայնի առաջային պատի առաձգականության առանձնահատկություններից [8,17,18,21]:

Բազմաթիվ կլինիկական ուսումնասիրություններ ցույց են տվել, որ որովայնի արյունամատակա- րարման առավել ճշգրիտ չափորոշիչներից է հանդիսանում որովայնային պերֆուզիոն ճնշումը (ՈՊՃ): Այն գլխուղեղի պերֆուզիոն ճնշման (ԳՊՃ) նմանակն է, որը ողջ աշխարհում հաշվում են որպես միջին զարկերակային ճնշման (ՄԶՊ) ն ներգանգային ճնշման (ՆԳՃ) տարբերություն (ԳՊՃ=ՄԶՃ-ՆԳՃ): Այսպիսով ՈՊՃ-ն հաշվում են միջին զարկերակային ճնշման (ՄԶՊ) ն ներորովայնային ճնշման (ՆՈՃ) տարբերությամբ` ՈՊՃ=ՄԶՃ-ՆՈՃ: ՈՊՃ-ն հանդիսանում է ծանր վիճակներում գտնվող հի-վանդների զանգվածային ինֆուզիոն թերապիայի դադարեցման պարամետրերից մեկը [7,12,16,19,22]: Ապացուցվել է, որ ՆՈՀ-ով ն ՆԿՀ-ով հիվանդների մահացության ն 60մմ. սնդ. սյ. ցածր ՈՊՃ-ի մակար-դակի միջն առկա է ուղիղ գծային կապ [12]: Գիտական հետազոտությունների համար ՆԿՀ-ը բնորոշվում է որպես ՆՈՃ-ի կայուն բարձրացում ավելի, քան 20մմ. սնդ.սյ. (որովայնային պերֆուզիոն ճնշման իջեցումով 60մմ սնդ. սյ.-ից պակաս կամ առանց դրա), որն ուղեկցվում է որնէ օրգան-համակարգի գործունեության խանգարումով [14,24]: Կլինիկական նպատակներով ՆԿՀ-ն ավելի լավ է բնորոշել որպես ՆՈՃ-ով պայմանավորված որնէ օրգանի գործունեության խանգարումով` առանց ՆՈՃ-ի սահմանային արժեքի, քանի որ չկա ՆՈՃ-ի այն ստույգ արժեքը, ըստ որի հնարավոր լինի ՆԿՀ-ի զարգացումն ախտորոշել բոլոր հիվանդների մոտ [1,17,21]:

Այսպիսով, հիվանդների մոտ որովայնի շրջանում ցավային ախտանիշի առկայության, որովայնի ծավալի մեծացման, լարվածության ն հնոցի դեպքում կարելի է ենթադրել ներորովայնային հիպերտենզիայի ն ներորովայնային կոմպարտմենտ համախտանիշի մասին: Ներորովայնային հիպերտենզիայի ն ներորովայնային կոմպարտմենտ համախտանիշի բնութագրող չափորոշիչները հանդիսանում են ներորովայնային ճնշումը ն որովայնային պերֆուզիոն ճնշումը, որոնց ստույգ արժեքները դեռնս մնում են վիճելի: Այնուհանդերձ, ներորովայնային ճնշման չափման լավագույն եղանակը համարվում է ներմի- զապարկային մեթոդը, որի դեպքում միզապարկ ներ-մուծվող հեղուկը չպետք է գերազանցի 25մլ, իսկ հի-վանդի դիրքը չափման ժամանակ պետք է լինի մեջքի վրա հորիզոնական` առանց բարձի:

Գրականության ցանկ

1. Bailey J, Shapiro MJ. Abdominal compartment syndrome. Crit Care 2000; 4:23.
2. Ball CG, Kirkpatrick AW. Progression towards the minimum: the importance of standardizing the priming volume during the indirect measurement of intraabdominal pressures. Crit Care. 2006;10:153.
3. Balogh Z, Jones F, D`Amours S, Parr M, Sugrue M. Continuous intra-abdominal pressure measurement technique. Am JSurg. 2004;188:679-84.
4. Bradley SE, Bradley GP. The effect of intraabdominal pressure on renal function in man. J Clin Invest 1947; 26: 1010-22.
5. Burch JM, Moore EE, Moore FA, Franciose R. The abdominal compartment syndrome. Surg Clin North Am 1996; 76:833.
6. Cheatham M, Malbrain M (2006) Abdominal perfusion pressure. Abdominal Compartment Syndrome. Landes Bioscience, Georgetown, pp 69-81.
7. Cheatham ML, White MW, Sagraves SG. et al. Abdominal perfusion pressure: a superior parameter in the assessment of intra-abdominal hypertension. J Trauma 2000 Oct; 49 (4): 621-6.
8. Cheatham ML, White MW, Sagraves SG, Johnson JL, Block EF (2000) Abdominal perfusion pressure: a superior parameter in the assessment of intraabdominal hypertension. J Trauma 49:621-626.
9. Cheatham ML. Intraabdominal hypertension and abdominal compartment syndrome. New Horiz 1999; 7: 96-115.
10. Cheatham M.L., De Waele J.J. et al. for the World Society of the Abdominal Compartment Syndrome (WSACS). Clinical Trials Working Group, Critical Care Medicine: July 2009,Vol.37, Issue 7, pp 2187.
11. De Waele J, Pletinckx P, Blot S, Hoste E. Saline volume in transvesical intraabdominal pressure measurement: enough is enough. Intensive Care Med. 2006;32:455-9.
12. Deeren D, Dits H, Malbrain MLNG (2005) Correlation between intraabdominal and intracranial pressure in nontraumatic brain injury. Intensive Care Med 31:15771581.
13. Eddy V, Eddy V, Nunn C, Morris JA Jr: Abdominal compartment syndrome. The Nashville experience. Surg Clin North Am. 1997 Aug; 77 (4): 801-12.
14. Malbrain M., Cheatham M.L., Kirkpatrick A. et al. Results from the International Conference of Experts on Intraabdominal Hypertension and Abdominal Compartment Syndrome. Intensive Care Med. 2006; 32: 1722-1732.
15. Malbrain M.L.N.G. Abdominal pressure in the critically ill. Curr.Opin.Crit.Care. 2000. Vol.6. P.17-29.
16. Malbrain ML (2002) Abdominal perfusion pressure as a prognostic marker in intraabdominal hypertension. Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine. Springer-Verlag, Heidelberg, pp. 792–814.
17. Malbrain ML, Chiumello D, Pelosi P, et al. (2005) Incidence and prognosis of intraabdominal hypertension in a mixed population of critically ill patients: a multiple- center epidemiological study. Crit Care Med 33:315-322.
18. Moore AF, Hargest R, Martin M, Delicata RJ. Intraabdominal hypertension and the abdominal compartment syndrome. Br J Surg 2004; 91:1102.
19. Ravishankar N, Hunter J (2005) Measurement of intraabdominal pressure in intensive care units in the United Kingdom: a national postal questionnaire study. Br J Anaesth. 94:763-766.
20. Schein M, Ivatury R. Intra-abdominal hypertension and the abdominal compartment syndrome. Br J Surg 1998; 85:1027.
21. Sugrue M (2005) Abdominal compartment syndrome. Curr Opin Crit Care 11:333-338.
22. Tiwari A, Myint F, Hamilton G (2006) Recognition and management of abdominal compartment syndrome in the United Kingdom. Intensive Care Med. 32:906-909.
23. Toens C. Abdominal compartment syndrome: prevention and treatment. Chirurgia. 2000. V71., 8. P. 918-926.
24. Vidal MG, Ruiz Weisser J, Gonzalez F, et al. Incidence and clinical effects of intraabdominal hypertension in critically ill patients. Crit Care Med 2008; 36:1823.
25. Гельфанд Б.Р., Проценко Д.Н., Игнатенко О.В., Ярошецкий А.И.. Синдром интраабдоминальной гипер-тензии. Consilium medicum. 2005. Том 07/N 1.
26. Гельфанд Б.Р., Проценко Д.Н., Подачин П.В., Чубченко С.В., Лапина И.Ю. Синдром интраабдоминальной гипертензии: состояние проблемы. Неотложная медицина. 3, с.34-42, 2010.

Հարցեր, պատասխաններ, մեկնաբանություններ