Կծիկային քամազատման արագությունը որպես երիկամների ախտահարման ցուցանիշ, զարկերակային գերճնշումով հիվանդների մոտ

Մի շարք հետազոտությունների արդյունքներով փաստված է, որ գերճնշումային նեֆրոպաթիայի զարգացման մեկնարկային կետ է հանդիսանում երիկամների ոչ իմունային բնույթի անոթային ախտահարումը [1,8,37]: Ախտաբանական այդ գործրնթացր զարգանում է բավական բարդ մեխանիզմներով և հաճախ դժվար է այն հայտնաբերելդ հիվանդության նախակլինիկական շրջանում: Բացահայտված է, որ երիկամների վաղ ախտահարման ցուցանիշ է հանդիսանում ներերիկամային արյունաշրջանառության խաթարումդ՝ներկ- ծիկային ճնշման բարձրացման դրսևորմամբ (երիկամների կծիկային գերճնշում) [1,2]: Բարձրացած զարկերակային ճնշումը (Զճ) հեմոդինամիկ գործոնների միջնորդությամբ (լարվածության շեղում, շրջանային սթրես) բերում է երիկամների էնդոթելիալ բջիջների ախտահարման՝հանգեցնելով վերջիններիս դիսֆունկցիայի: Ներերիկամային անոթների էնդոթելիալ դիսֆունկցիայի և մետաբոլիկ խափանումների, օքսիդատիվ սթրեսի, ակտիվացած նեյրոհումորալ գործոնների համակցման պայմաններում պոտենցվում է երիկամային հյուսվածքի իշեմիան և ֆիբրոանգիոգենեզր, զարգանում են կառուցվածքային-ֆունկցիոնալ վերափոխումներ՝երիկամների միկրոանոթային հունի դեզադապտացիոն ռեմոդելավորում և նեֆրոանգիոսկլերոզի ձևավորում, որոնք էլ հիմնականում ընկած են գերճնշումային անոթային նեֆրոպաթիայի զարգացման հիմքում [28]: Այս ամենը, վերջին հաշվով, հանգեցնում են կծիկային արյունամատակարարման արագության նվազման և կծիկներում իշեմիայի զարգացման, ընդհուպ մինչև նրանց վնասման և ոչնչացման [31]: Ինտակտ՝չախտահարված նեֆրոնների ադապտացիան արտահայտվում է վերջիններիս գերարյունամատակարարմամբ և քամազատման գերակտիվացմամբ, որն էլ ժամանակի ընթացքում վերածվում է նեֆրոպաթիայի խորացման պատճառ հանդիսացող հիմնական գործոնի: Արդյունքում տեղի է ունենում երիկամների ֆունկցիայի շարունակական նվազում՝քրոնիկ երիկամային անբավարարության (ՔԵԱ) զարգացմամբ [14]:

Բարձր Զճ պայմաններում ախտահարված երիկամներն իրենց հերթին կարող են բերել համակարգային անոթային հունի վնասման խորացմանը և ստեղծել նպաստավոր պայմաններ զարկերակային գերճնշմամբ (ԶԳ) պայմանավորված այլ թիրախ օրգանների (սիրտ, գլխուղեղ, կենտրոնական և ծայրամասային անոթներ) ախտահարման զարգացման համար [38]:

Նկար 1. Զարկերակային գերճնշման դերը երիկամների ախտահարման պաթոֆիզիոլոգիական մեխանիզմներում (երիկամային շարունակականություն)

Այսպիսով, ակնհայտ է, որ սրտա նո թա յին և երիկամային շարունակականության միջև առկա է հավաստի փոխկապակցվածություն (նկար 1): Ընդ որում սրտանոթային և երիկամային շարունակականության միջև գործող փոխկապակցվածությունր ի հայտ է գալիս ԶԳ զարգացման նույնիսկ վաղ շրջաններում [12]:

Մրտանոթային հիվանդություններով (ՄԱՀ) տառապող անձանց մոտ նեֆրոանգիոսկլերոզը հանդիսանում է ՔԵԱ հիմնական պատճառներց մեկր: Մահմանային ՔԵԱ հիվանդների մոտ ՍԱՀ հանդիսանում են մահացու ելքի հիմնական պատճառներից մեկը, իսկ ընդհանուր պոպուլյացիայի հետ համեմատած քրոնիկ դիալիզային բուժում ստացող հիվանդների մոտ սրտանոթային մահացությունը մի քանի անգամ բարձր է: Այդ են վկայում մասնավորապես PREVEND (Prevention of REnal and Vascular ENd-stage Disease Study) հետազոտության տվյալները, ըստ որոնց ԶԳ տառապող հիվանդների մոտ երիկամային անբավարարության զարգացման նոր պատահարների քառամյա հաճախականությունը կազմել է 4,2% [13]: Բարձր Զճ առկայությամբ երիկամների վաղ ախտահարումը բնութագրող գործոնների շարքում խիստ կարևոր նշանակություն է տրվում նաև կծիկային քամազատման արագության (ԿՔԱ) գնահատմանը [4]: Համաձայն JNC-7 (The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure) զեկույցի ԿՔԱ նվազումը (<60մլ/ր) համարվում է բարձր սրտանոթային ռիսկի ցուցանիշ [5]: Ավելին, ըստ Եվրոպական սրտաբանների միության զարկերակային գերճնշման վարման ուղեցույցի արյան շիճուկի կրեատինինի մակարդակի անգամ մեղմ բարձրացումը (1,3-1,5մգ/դլ տղամարդկանց և 1,2-1,4մգ/դլ կանանց մոտ), որն ուղղակիորեն փոխկապակցված է ԿՔԱ նվազման հետ, հանդիսանում է ԶԳ թիրախ օրգանների ախտահարման հավաստի ցուցանիշ [19]:

Ի տարբերություն շաքարային դիաբետով (ՇԴ) հիվանդների, որոնց մոտ միկրոալբումինուրիան (ՄԱՈւ) հաճախ ուղեկցվում է ԿՔԱ բարձրացմամբ, ինչն էլ բերում է երիկամների արտազատական ֆունկցիայի հյուծման և արդյունքում՝վերջինիս նվազման [9,29], ԶԳ պայմանավորված ՄԱՈւ բնորոշվում է Կ0Ա աննշան փոփոխմամբ, երիկամային արյունահոսքի արագության նվազմամբ, քամազատման ֆրակցիայի աճով և անոթային դիմադրության բարձրացմամբ [22,24,33,35]: Այս ամենը բնականաբար հանգեցնում են երիկամների ֆունկցիոնալ պաշար ների հյուծման [18]: Սակայն S. Pinto-Sietsma և համահեղինակների կողմից իրականացված հետազոտության արդյունքները ցույց են տալիս ավելի բարդացած պատկեր [32]: Այսպես, բարձր-նորմալ (սպիտամիզության մակարդակը՝15-30մգ/24ժ) ալբումինուրիան և ՄԱՈւ փաստացիորեն կարող են արտացոլել երիկամների ախտահարման սկզբնական շրջանը, որն ուղեկցում է կծիկային գերքամազատմամբ: Այս շրջանին հաջորդում է նորմալ ԿՔԱ ուղեկցվող վիճակ, որի պարագայ ում առկա է նաև ՄԱՈւ: Հետագայում ԶԳ պայմանավորված երիկամների ատահարման առկայության պայմաններում մակ- րոալբումինուրիայի հարաճը հանդիսանում է երիկամների նվազած ֆունկցիան արտացոլող նախանշան: ՄԱՈւ ի հայտ գայու հիմքում ընկած է ԶԳ պայմանավորված երիկամային զարկերակիկների կարծրության առաջացումը, որի պայմաններում բարձր Զճ անխոչընդոտորեն հաղորդվում է կծիկային անոթներ, ինչն էլ բարձրացնում է ներկծիկային ճնշումը: Բարձրացած ներկծիկային ճնշումը բարձր մեխանիկական ծանրաբեռնվածության պայմաններում վնասում է էնդոթելիալ շերտր, աճում է կծիկային մազանոթների բազալ թաղանթի թափանցելիությունր լիպիդների և պլազմայի սպիտակուցային բնույթի տարբեր բաղադրիչների նկատմամբ [25]: Արդյունքում խափանվում են նաև ուլտրաքամա- զատման պայմաններր, բարձրանում է ներմազանոթային ճնշման աստիճանականությունր և ի հայտ է գալիս միկրոալբումինուրիան [23]:

Ըստ PREVEND հետազոտության արդյունքների, որում րնդգրկված են եղել ՇԴ լունեցող 7728 անձիք, որոնց մոտ ուսումնասիրվել է ՄԱՈւ և ալբու- մինուրիա (15-30մգ/օր) կապր ԿՔԱ բարձրացման կամ իջեցման հետ, փաստվել է որ բարձր-նորմալ ալբումինուրիան և ՄԱՈւ միմյանցից անկախ փոխ- կապված են ԿՔԱ բարձրացման հետ. հարաբերական ռիսկր կազմելէ համապատասխանաբար՝1,8և 1,7: ՄԱՈւ և ԿՔԱ նվազման հարաբերական ռիսկր վիճակագրորեն առավել հավաստի է եղել՝4,3 [32]: Մեկ այլ հետազոտությունում W.Hoy և համահեղինակ ներր 1-6 տարվա րնթացքում դիտազննել են 486 աբորիգեններից կազմված հիվանդների խումբ, որոնց 10,5% մոտ առկա է եղել նաև 2-րդ տիպի ՇԴ [17]: Հետազոտության արդյունքներր փաստել են մեկնարկային ալբումինուրիայի (ալբումին-կրեա- տինին հարաբերությունր ‹1,1 30% մինչև ›100 մգ/ մմոլ 6,2% հիվանդների մոտ) և նվազած ԿՔԱ միջև արտահայտված փոխկապակցվածության առկայություն: Ընդ որում նորմոալբումինուրիայով հիվանդների մոտ արձանագրվել է ԿՔԱ աննշան նվազում, սակայն ՄԱՈւ և մակրոալբումինուրիայով հիվանդներից բաղկացած խմբերում ԿՔԱ համապատասխանաբար նվազել է 2,2 և 11,6մլ/ր-ով յուրաքանչյուր մեկ տարվա րնթացքում: Հիվանդների վերոհիշյալ խմբերում ներերիկամային արյու-նաշրջանառության ոչ մի շեղում՝այդ թվում և քամազատման ֆրակցիայի մեծացում, որր կարող էր խոսել ներկծիկային բարձրացած ճնշման մասին չի արձանագրվել: Մա ևս մեկ անգամ հաստատում է այն փաստր, որ ՄԱՈւ կարող է հանդիսանալ ներերիկամային անոթային դիսֆունկցիայի վաղ շրջանի հավաստի ցուցանիշ [24]:

Ակնհայտ է, որ տարիքի ավելացմանր զուգրն- թաց հավաստիորեն նվազում է ԿՔԱ ցուցանիշր և աճում է Զճ, հետևաբար, ենթադրվում է, որ թիրախ այլ օրգանների ախտահարումր և մասնավորապես ձախ փորոքի կոնցենտրիկ գերաճր, լինելով ԶԳ արտահայտվածության աստիճանի հստակ ցուցանիշ, պետք է որ ունենա փոխկապվածություն երիկամների գործունեության հետ [36]: Այսպես խաչաձև-հատվող հետազոտությունների արդյունք-ներր ցույց են տափս տարիքի և ԿՔԱ միջև առկա հակադարձ փոխկապակցվածություն [7]: Փաստված է, որ տարքի հետ նկատվում է ԿՔԱ նվազում՝0,5-1մլ/ր յուրաքանչյուր 1 տարվա րնթացքում [7]: Ի դեպ, նորմալ Զճ ունեցող 195 անձանց և երբևէ հակագերճնշումային բուժում չստացած 645 ԶԳ հիվանդների մոտ արձանագրվել է, որ ԶԳ և ձախ փորոքի կոնցենտրիկ գերաճի առկայությունր հավաստի կերպով արագացնում է ԿՔԱ տարիքային նվազումը [10]: Երիկամների ԿՔԱ նվազման պատճառ կարող է հանդիսանալ նաև ՇԴ-ը: Այս առումով անհրաժեշտ է առանձնացնել J.Ribstein և համահեղինակների կողմից իրականացված հետազոտությունը, որում ապացուցվել է գլյուկոզայի հանդեպ տոլերանտության խանգարման կանխորոշիչ դերը ԿՔԱ տարիքայ ին նվազման հետ [36]: P.Fesler և համահեղինակները 30 նորմալ Զճ և 33 ԶԳ ունեցող անհատների առաջընթաց հսկողական հետազոտությամբ ցույց են տվել, որ չբուժվածների մոտ մեկնարկային Զճ և վերջինիս աճը հանդիսանում են ԿՔԱ նվազման հավաստի կանխորոշիչ [11]: Նվազած ԿՔԱ և ՍՍՀ միջև առկա հավաստի փոխկապակցվածությունը արձանագրվել է նաև բազմաթիվ այլ հետազոտություններում, որտեղ ներգրաված են եղել ինչպես բարձր ռիսկային (ԶԳ, քրոնիկ սրտային անբավարարություն, ՇԴ, 65տ բարձր տարիք և այլն), այնպես էլ ցածը ռիսկային գործոններով հիվանդներ [15,20-21,27]: Ավելին, K.Matsushita և համահեղինակները արձանագրել են ԿՔԱ ցածր ցուցանիշների (45-60մլ/ր/1,73մ2 և ավելի ցածր) վիճակագրորեն հավաստի փոխկապակցվածություն սրտանոթային մահացության հետ [21]: Սի շարք հետազոտություններ արձանագրել են ՍԱՈւ և ԿՔԱ, կրեատինինի մաքրման ցուցանիշի միջև հակադարձ համեմատական կապի առկայություն [3,6,26]: Մինչդեռ ՄԱՈւ ուղիղ համեմատականորեն փոխկապակցված է ԶԳ աստիճանի և տարիքի հետ [16,30]:

Ամփոփելով վերը ներկայացվածը կարելի է եզրահանգել, որ ԿՔԱ արտացոլում է երիկամների ախտահարման ինչպես վաղ, այնպես էլ միջանկյալ և ավելի ուշ փուլերը, ընդ որում այս պարագայում ԿՔԱ փոփոխությունը միանշանակ բնույթ չի կրում: Այսպես ԶԳ առկայությամբ երիկամների ախտահարման սկզբնական փուլը դրսևորվում է ԿՔԱ բարձրացմամբ, իսկ ավելի ուշ փուլերում արձանագրվում է ԿՔԱ նվազում: Ավելին ԿՔԱ հակադարձ համեմատական է ՄԱՈւ դրսևորման աստիճանին, քանզի երիկամների ախտահարման ավելի ուշ շրջանում ՄԱՈւ հարաճի զուգահեռ դիտարկվում է ԿՔԱ նվազում: ԿՔԱ կարող է հանդիսանալ նաև ԶԳ պայմաններում այլ թիրախ օրգանների ախտահարումը բնութագրող ռիսկային գործոն, քանի որ հայտնաբերված է նաև ձախ փորոքի գերաճի և ԿՔԱ նվազման միջև առկա հավաստի փոխկապակցվածություն: ԿՔԱ հանդիսանում է նաև սրտանոթային հիվանդացությունը և մահացությունը բնութագրող հավաստի և արժեքավոր ցուցանիշ:

Այսպիսով, իեչպես ՄԱՈւ հայտնաբերման, այնպես էլ ԿՔԱ գնահատման գործընթացն առավել լայնորեն պետք է ներդրվի կլինիկական պրակտիկա. սրտանոթային այլ ռիսկ գործոնների և ասոցացված կլինիկական վիճակների հայտնաբերման, ինչպես նաե թիրախ օրգանների ախտահարումների բացա-հայտման նպատակով ԶԳ ունեցող բոլոր հիվանդների մոտ անհրաժեշտ է գնահատել ԿՔԱ ցուցանիշնե- րը: Այդ իսկ հիմնավորմամբ կարեորվում է նաե ԶԳ հիվանդների մոտ շարունակական հսկողությամբ երիկամների նախակլինիկական ախտահարման հնարավորինս վաղ հայտնաբերման միջոցառումների իրականացումը:

Գրականութցան ցանկ

1. Буланова М.Н., Конечная Е.Я., Нанчикеева М. Л. Эхо-графия, 2002;3:42-6.
2. Конечная Е.Я., Нанчикеева М.Л., Буланова М.Н. Ультразвуковая и функциональная диагностика 2001;2:83-9.
3. Astor B., Matsushita K., Gansevoort R. Kidney International, 2011;79,1331-40.
4. Chang A., Kramer H. et al. Nephron Clin Pract, 2011;119:c171-c178.
5. Chobanian A., Bakris G., Black H., et al. JAMA, 2003;289:2560-72.
6. Chowta N., Pant P., Chowta M.N. Indian J Nephrol, 2009;19(2):53-6.
7. Delanaye P., Schaeffner E., Ebert N., et al. Nephrol Dial Transplant, 2012;27(7):2664-72.
8. Dworkin L., Hostetter T., Rennke H., Brenner B. J Clin Invest, 1984;73(5):1448-61.
9. Feldt-Rasmussen B. Diabetologia, 1986;29:282-6.
10. Fesler P., Du Cailar G., Ribstein J., Mimran A. J Am Soc Nephrol, 2003;14(4):881-7.
11. Fesler P., Ribstein J., du Cailar G., Mimran A. Kidney Int, 2005;67:1974-9.
12. Garcia-Donaire J., Ruilope L. Int J Nephrol, 2011;2011:975782.
13. Halbesma N., Jansen D., Heymans M. Clin J Am Soc Nephrol, 2011;6(7):1731-8.
14. Hasegawa E., Tsuchihashi T., Ohta Y. Intern Med, 2012;51(12):1473-8.
15. Hemmelgarn B., Manns B., Lloyd A., et al. JAMA, 2010;303:423-9.
16. Hitha B., Pappachan J., Pillai H. Saudi J Kidney Dis Transpl, 2008;19(3):411-9.
17. Hoy W., Wang Z., VanBuynder P., et al. Kidney Int. 2001;60:243-8.
18. Losito A., Fortunati F., Zampi I., Del Favero A. BMJ. 1988;296:1562-4.
19. Mancia G., De Backer G., Dominiczak A., et al. European Heart Journal. 2007;28:1462-536.
20. Mann J., Gerstein H., Pogue J., et al. Ann Intern Med. 2001;134:629-36.
21. Matsushita K., van der Velde M., Astor B., et al. Lancet. 2010;375:2073-81.
22. Mattei P., Arzilli F., Giovannetti R., et al. Eur J Clin Invest. 1997;27:755-60.
23. Meyer T., Anderson S., Rennke H., et al. Kidney Int. 1987;31:752-9.
24. Mimran A., Ribstein J., DuCailar G. Hypertension. 1994;23:1018-21.
25. Morillas P, de Andrade H, Castillo J., et al. Rev Esp Cardiol. 2012;65(9):819-25.
26. Mule G., Cottone S., Cusimano P. Int J Cardiol. 2010;145(2):372-5.
27. Muntner P., He J., Hamm L., et al. J Am Soc Nephrol. 2002;13:745-53.
28. Nanchikeeva M., Kozlovskaia L., Rameev V. Ter Arkh. 2011;83(6):23-7.
29. Nannipieri M., Rizzo L., Rapuano A., et al. Diabetes Care. 1995;18:1-9.
30. Palatini P. Microalbuminuria in hypertension. Curr Hypertens Rep. 2003;5(3):208-14.
31. Palm F., Nordquist L. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol. 2011;301(5):R1229-41.
32. Pinto-Sietsma S., Janssen W., Hillege H., et al. J Am Soc Nephrol. 2000;11:1882-8.
33. Pontremoli R., Viazzi F., Martinoli C., et al. Nephrol Dial Transplant. 1999;14:360-5.
34. Reboldi G, Gentile G, Angeli F., et al. Minerva Med. 2005;96(4):261-75.
35. Reid M., Bennett F., Wilks R., Forrester T. J Hum Hypertens. 1998;12:221-7.
36. Ribstein J., Du Cailar G., Mimran A. J Hypertens. 2001;19:2257-64.
37. Ruilope L., Alcazar J., Rodicio J. J Hypertens. 1992;10(Suppl.7):S85-S90.
38. Ruilope L., Zanchetti A., Julius S., et al. VALUE trial. J Hypertens. 2007;25(7):1473-9.

Հարցեր, պատասխաններ, մեկնաբանություններ