Միկրոալբումինուրիայի զարգացման ախտաֆիզիոլոգիական առանձնահատկությունները զարկերակային գերճնշումով հիվանդների մոտ

Սրտանոթային հիվանդություններով (ՍԱՀ) պայմանավորված մահացությունը զարգացած երկր- ներում կազմում է ընդհանուր մահացության ավելի քան 50%, ինչը պայմանավորված է նաե զարկերակային գերճնշման (ԶԳ) բարձր տարածվածությամբ, որն էլ հայտնաբերվում է աշխարհի չափահաս բնակչությ ան շուրջ 30% մոտ [22]: Ավելին, մի շարք հեղինակների կողմից կանխատեսվում է առաջիկա տասնամյակներում ԶԳ տարածվածության հարաճուն բարձրացում ե դրանով էլ պայմանավորված` սրտանոթային բարդություններից մահացության ավելացում [21]: Այդ իսկ պատճառով ԶԳ հանդիսանում է սոցիալական և առողջապահական մեծ հիմնախնդիր ե կարեորվում են ԶԳ հիվանդների ճիշտ վարումը, բուժումը ե թիրախ օրգանների, մասնավորապես, երիկամների ախտահարման վաղ հայտնաբերումն ու կանխարգելումը [17,33]: Երիկամների ախտահարման վաղ շրջանը բնութագրող կարեորագույն ցուցանիշներից մեկն է հանդիսանում միկրոալբումինուրիան (ՄԱՈւ) [1,2,40]: ԶԳ առկայության պայմաններում ՍԱՈւ զարգացման ախտաֆիզիոլոգիական առանձնահատկությունները դեռես լիովին պարզաբանված չեն ևգտնվում են շարունակական հետազոտությունների կիզակետում: Անուամենայնիվ արդեն պարզաբանված են մի շարք մեխանիզմներ, որոնցից կարելի է առանձնացնել.

• ա) երիկամներում ներկծիկային բարձր հիդրոստատիկ ճնշումը, պայմանավորված համակարգային ճնշման բարձրացմամբ [24,31,36],
• բ) կծիկային ֆիլտրի մազանոթների էնդոթելիալ դիսֆունկցիան, որը զուգորդվում է հիմնային թաղանթի թափանցելիության (ընտրողականության) փոփոխմամբ,
• գ) կծիկների և զարկերակիկների կառուցվածքային փոփոխությունները [36],
• դ) ալբումինի անբավարար ետներծծումը խողովակներում [8,24]:

Ակնհայտ է, որ ՍԱՈւ հանդես է գալիս նաե որպես ժառանգորեն նախապայմանավորված տարածուն անոթային էնդոթելիալ դիսֆունկցիայի երկամային արտահայտման ձե, ինչը ե ներկայացվում է որպես մի կողմից` ՍԱՈւ ե մյուս կողմից` սրտանոթային հիվանդացության բարձր ռիսկի հիմնական կապող օղակ [32,38]: Ներկայումս ԶԳ պայմաններում ՍԱՈւ զարգացման ախտաֆիզիոլոգիական ամենահավանական մեխանիզմներից է համարվում ներկծիկային հիդրոստատիկ ճնշման, կամ կծիկների հիմնային թաղանթի թափանցելիության բարձրացումը: Ներկծիկային հիդրոստատիկ ճնշումը կարգավորվում է կծիկների աֆերենտ ե էֆերենտ զարկերակիկների անոթասեղմիչ ե անոթալայնիչ պատասխանի միջոցով: Ոչ ախտաբանական վիճակներում համակարգային զարկերակային ճնշման բարձրացումը զուգորդվում է կծիկային աֆերենտ զարկերակիկների անոթասեղմումով, որը և կանխում է բարձրացած հիդրոստատիկ ճնշման հաղորդումը դեպի կծիկներ ե դրանով իսկ ապահովում է ներկծի-կային հիդրոստատիկ ճնշման պահպանումն անփո-փոխ մակարդակներիսահմաններում [16]:

Իրականացված են մի շարք հետազոտություններ, որոնք փաստում են վերոհիշյալ պաշտպանական մեխանիզմների խափանման մասնակցությունը երիկամների ախտահարման զարգացման մեջ: Ոստ փորձարարական հետազոտությունների երիկամների ֆունկցիան առավել արագորեն խափանվում է ԶԳ կերակրի աղի նկատմամբ «զգայուն» մոդելների մոտ, ի համեմատություն կերակրի աղի նկատմամբ ,ոչ զգայունե ԶԳ մոդելների: Սպոնտան ԶԳ ունեցող առնետների մոտ «աղ ոչ զգայուն» գերճնշումով մոդելների նմուշում մակերեսորեն դասավորված նեֆ- րոնները հարմարվում են զարկերակային ճնշման բարձրացմանը` երիկամային աֆերենտ զարկերա-կիկների դիմադրության բարձրացման միջոցով, ինչն էլ, ըստ երեույթին պաշտպանում է երիկամներին ԶԳ կողմնակի ազդեցություններից [34]: Սինչդեռ «աղ զգայունե առնետների մոդելների նմուշում, ի պա-տասխան ԶԳ, չի նկատվում աֆերենտ զարկերակիկ-ների դիմադրության բարձրացում, որն էլ հանգեցնում է ներկծիկային մազանոթներում ճնշման բարձրացման, գլոմերուլոսկլերոզի ե դրանից իսկ բխող սպի-տամիզության զարգացմանը [5]: V.Campese ե համահեղինակների կողմից իրականացված հետազո-տությունում ընդգրկված ԶԳ ունեցող ե «աղ զգայուն» հիվանդների երիկամներում նույնպես հայտնաբերվել են վերոհիշյալ հեմոդինամիկ շեղումները [7]: Կերակրի աղի չարաշահման պայմաններում «աղ զգայուն» անձանց մոտ արձանագրվել է ներերիկամային արյան հոսքի արագության նվազում և քամազատման ֆրակցիայի, ներկծիկային ճնշման բարձրացում, մինչդեռ «աղ ոչ զգայուն» անձնաց մոտ արձանագրվել է ճիշտ հակառակը` ներերիկամային արյան հոսքի արագության բարձրացում ե քամազատման ֆրակցիայի, ներկծիկային ճնշման նվազում: Ավելին, «աղ զգայունե անձանց մոտ հայտնաբերվել են ալբումինուրիայի ավելի բարձր ցուցանիշներ, որոնք առավել արտահայտված են դարձել կերակրի աղի չարաշահման պայմաններում [6]: վերոհիշյալ բոլոր հետազոտությունները մեկ անգամ ես փաստում են ԶԳ պայմաններում ներկծիկային հիդրոստատիկ ճնշման բարձրացման ախտաֆիզիոլոգիական դերը ՍԱՈւ զարգացման հարցում:

Այն, որ բարձրացած համակարգային ճնշումն արագացնում է երիկամների կծիկային մազանոթներով ալբումինի անցումը, հաստատվել է նաե մի շարք այլ հետազոտություններով, որոնցում հետազոտվողների մեծամասնության մոտ արձանագրվել է ՍԱՈւ-ի արտահայտվածության աստիճանի դրական փոխկախակցվածություն զարկերակային ճնշման մակարդակի հետ [3,12,15,28,31,35]: ԶԳ պայմաններում կծիկային մազանոթներում դիտվող էնդոթելիալ դիսֆունկցիան զուգորդվում է հիմնային թաղանթի «րնտրողականության» (թափանցելիության) խանգարմամբ, ինչր նույնպես պատճառ կարող է հանդիսանալ ՄԱՈւ զարգացման համար: Կծիկա- յին մազանոթների հիմնային թաղանթի ալբումինի նկատմամբ թափանցելիության բարձրացումր պայ-մանավորված է մեզանգիալ կամ էնդոթելիալ բջիջների կողմից այնպիսի գործոնների արտադրությամբ, ինչպիսիք են անոթային էնդոթելիալ աճի (VEGF) ե թափանցելիության գործոններր [25,37]: ՄԱՈւ զարգացման հարցում անոթային թափանցելիության գործոնր մեծ դեր է կատարում նաե շաքարային դիաբետով (ՇԴ) ե գլոմերուլոնեֆրիտով տառապող հիվանդների մոտ [14,42]: Ալբումինի նկատմամբ անոթների թափանցելիության աստիճանր կարելի է գնահատել ալբումինի «մազանոթային փախուստե հաճախականության գնահատման միջոցով: Այսպես, ինսուլին կախյալ ՇԴ ե ինսուլին ոչ կախյալ ՇԴ հիվանդների շրջանում վերոհիշյալ ցուցանիշնե- րի ամենաբարձր մակարդակներ հայտնաբերվում են ՄԱՈւ հիվանդների մոտ [10, 29-30]: Նմանատիպ բարձր ցուցանիշներ հայտնաբերվել են նաե առողջ անձանց մոտ, որոնց մոտ առկա է եղել միայն ՄԱՈւ

[19]:

R.Pedrinelli և համահեղինակները ԶԳ և ՄԱՈւ հիվանդների մոտ առաջին անգամ հայտնաբերել են Վիլեբրանդի գործոնի ամենաբարձր ցուցանիշներ, իսկ վերջինս հանդիսանում է էնդոթելիալ դիսֆունկցիան բնորոշող մարկեր [32]: Հետագա հետազոտություններում կծիկային մազանոթների հիմնային թաղանթում իոնային րնտրողականության խանգարում հայտնաբերվել է նույնիսկ առողջ անձանց մոտ, որոնց մոտ դիտվում է միայն ՄԱՈւ [18]: ԶՈ պայմաններում էնդոթելիալ դիսֆունկցիա ե ՄԱՈւ փոխկապակցվածությունր հաստատվել է նաե մի շարք այլ հետազոտություններում, որոնցում արձանագրվել է ՄԱՈւ դրական փոխկապակցվածությունր շրջանառող VII-րդ գործոնի գերակտիվության, ֆիբրինոգենի ե էնդոթելիալ բջիջների վնասման հետ [20,43]: Ավելին, F.Ayerden Ebinc և համահեղինակների կողմից իրականացված հետազոտությունում հայտնաբերվել են անոթային էնդոթելիալ աճի գործոնի բարձր մակարդակներ ԶԳ այն անձանց մոտ, որոնց մոտ առկա է եղել նաե ՄԱՈւ [4]: Սակայն, Տ. Taddei ե համահեղինակների կողմից իրականացված հետազոտությունում ացետիլխոլինի անոթալայնիչ ազդեցության գնահատման թեստի միջոցով ԶԳ հիվանդների մոտ ՄԱՈւ ն էնդոթելիալ դիսֆունկցիա- յի միջե հավաստի կորելացիոն կապ չի հայտնաբերվել [39]:

ՄԱՈւ զարգացման հարցում մեծ դեր է հատկացվում նաե քրոնիկ նախակլինիկական բորբոքմանը, որն, ի դեպ մեծ նշանակություն ունի նաե ԶԳ պայմաններում աթերոսկլերոզի զարգացման հարցում [13,41]: Փաստացիորեն ՄԱՈւ կարող է դրսևորվել նաև որպես բորբոքում-միջնորդավորված սրտանոթային կանխորոշիչ գործոն, որի մասին է վկայում ՄԱՈւ և C-ռեակտիվ սպիտակուցի, ֆիբրինոգենի, անոթային բջջային ադհեզիայի մոլեկուլ-1-ի, ցիտոկինների միջև կորելիացիոն կապերի առկայությունր: Ներկայումս առկա են հետազոտություններ, որոնք հայտնաբերել են ՄԱՈւ դրական փոխկապակցվածությունր բորբոքում-սպեցիֆիկ այնպիսի գործոնների հետ, ինչպիսիք են Օ-ռեակտիվ սպիտակուցր [11], ֆիբրինոգենր [27], ցիտոկիններր [23], անոթային բջջային ադհեզիայի մոլեկուլ-1-ը (VCAM-1) [9]: Նմանատիպ նախակլինիկական քրոնիկ բորբո- քումր կարող է բերել նաե Վիլենբրանդի գործոնի արտադրման շարունակական խթանման, ինչն էլ կարող է ավելի խորացնել կծիկային մազանոթներում էնդոթելիալ դիսֆունկցիան ե բերել օրգանիզմից ալբումինի հեռացման արագացման [26]: Վերոնշյալ պայմաններում ՄԱՈւ կարող է հանդես գալ նաե որպես ժառանգականորեն պայմանավորված տարածուն անոթային էնդոթելիալ դիսֆունկցիայի երիկամային դրսեորում: Սակայն ՄԱՈւ ե էնդոթելիալ դիսֆունկցիայի փոխկապակցվածության հարցն առաջիկայում հստակեցման անհրաժեշտություն ունի, քանի որ խնդրին առնչվող ներկայիս գիտական տեսակետերր որոշակիորեն հակասական են:

Այսպիսով, կարելի է եզրակացնել, որ անժխտելի է ԶԳ պայմաններում երիկամների ախտահարման զարգացման փաստր ե այս պարագայում ՄԱՈւ հանդիսանում է երիկամների ախտահարման վաղ շրջանր բնութագրող կարեոր գործոն: ԶԳ հիվանդների մոտ ՄԱՈւ առաջացման հիմնական մեխանիզմներին են պատկանում երիկամներում ներկծիկային հիդրոստատիկ ճնշման բարձրացումր, կծիկային ֆիլտրի մազանոթներում էնդոթելիալ դիսֆունկցիայի առկայությունր, ինչպես նաե երիկամների զարկերակիկներում ե կծիկներում կառուցվածքային փոփոխությունների զարգացումր, որոնք առավել արտահայտված են ԶԳ տառապող, մասնավորապես` «աղ զգայուն» հիվանդների մոտ:

Գրականութցան ցանկ

1. Кобалава Ж. Д. Новое в лечении артериальной гипертонии. Практикующий врач 2001;2:1-10.
2. Преображенский Д.В., Маревич А.В. и др. Росс кардиол журн. 2000;3:79-86.
3. Abraham P., Mascioli A., Launer C., et al. Am J Hypertens. 1994;7:965-74.
4. Ayerden Ebinc F., Haksun E., Ulver D., et al. Intern Med. 2008;47(17):1511-6.
5. Azar S., Limas C., Iwai J., et al. Jpn Heart J. 1979;20(Sup- pl.1):138-40.
6. Bigazzi R., Bianchi S., Baldari D., et al. Hypertension. 1994;23:195-9.
7. Campese V., Parise M., Karubian F., et al. Hypertension.1991;18:805-12.
8. Cottone S., Cerasola G. Am J Nephrol. 1992;12:326-9.
9. De Caterina R., Basta G., Lazzerini G., et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 1997;17:2646-54.
10. Feldt-Rasmussen B. Diabetologia. 1986;29:282-6.
11. Festa A., DAgostino R., Howard G., et al. Kidney Int. 2000;58:1703-10.
12. Gerber L., Shmukler C., Alderman M. Arch Intern Med. 1992;152:373-7.
13. Gosling P. Microalbuminuria and cardiovascular risk. J Hum Hypertens. 1998;12:211-3.
14. Heslen J., Branellec A., Pilatte Y., et al. Clin Exp Immunol. 1991;86:157-62.
15. Hoegholm A., Bang L., Kristensen K., et al. Hypertension.1994;24:101-5.
16. Hostetter T., Olson J., Rennke H., et al. Am J Physiol.1981;241:F85-F93.
17. Jafar T., Stark P., Schmid C., et al. Ann Intern Med.2003;139:244-52.
18. Jensen J., Borch-Johnsen K., Deckert T., et al. Eur J Clin Invest.1995;25:608-14.
19. Jensen J., Borck-Johnsen K., Jensen G., et al. Clin Sci.1995;88:629-33.
20. Kario K., Matsuo T., Kobayashi H., et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 1996;16:455-61.
21. Kearney P., Whelton M., Reynolds K., et al. Lancet.2005;365:217-23.
22. Kearney P., Whelton M., Reynolds K., et al. J Hypertens.2004;22(1):11-9.
23. Laviades C., Varo N., Diez J. Hypertension. 2000;36:517-22.
24. Ljungman S. Microalbuminuria in essential hypertension.Am J Hypertens 1990;3:956-60.
25. Malek A., Gibbons G., Dzau V., et al. J Clin Invest.1993;92:2013-21.
26. Mannucci P. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 1998;18:1359-62.
27. Mennen L., Balkau B., Royer B., et al. Atherosclerosi.2001;154:163-9.
28. Metcalf P., Baker J., Scragg R., et al. Clin Chem.1993;39:1793-7.
29. Nannipieri M., Rizzo L., Rapuano A., et al. Diabetes Care.1995;18:1-9.
30. Nrgaard K., Jensen T., Feldt-Rasmussen B. Diabetologia.1993;36:57-61.
31. Parving H., Jensen H., Mogensen C., et al. Lancet. 1974;1190-2.
32. Pedrinelli R., Giampietro O., Carmassi F., et al. Lancet.1994;344:14-8.
33. Peterson J., Adler S., Burkart J., et al. Ann Intern Med;1995;123:754-62.
34. Raij L., Azar S., Keane W. Hypertension. 1985;7:398-404.
35. Redon J., Pascual J., Miralles A., et al. Med Clin (Barc).1991;96:525-9.
36. Ruilope L., Alcazar J., Rodicio J. J Hypertens. 1992;10(Suppl 7):S85-S90.
37. Shweiki D., Itin A., Soffer D., et al. Nature. 1992;359:843-5.
38. Stehouwer C., Nauta J., Zeldenrust G., et al. Lancet.1992;340:319-23.
39. Taddei S., Virdis A., Mattei P., et al. J Hypertens.1995;13:1003-8.
40. Wang T., Evans J., Meigs J. Circulation. 2005;111:1370-6.
41. Whicher J., Biasucci L., Rifai N. Clin Chem Lab Med.1999;37:495-503.
42. Yeo T., Senger D., Dvorak H., et al. Biochem Biophys Res Commun. 1991;179:1568-75.
43. Yudkin J. Ann Med. 1996;28:433-8.

Հարցեր, պատասխաններ, մեկնաբանություններ