Քնի օբստրուկտիվ ապնոէ հիպոպնոէ համախտանիշը որպես ինքնավար նյարդային համակարգի խաթարումները պայմանավորող գործոն Զարկերակային գերճնշումով հիվանդների մոտ

Սրտաբանության գիտահետազոտական ինստիտուտ Ինքնավար նյարդային համակարգի (ԻՆՀ) կողմից սրտանոթային գործունեության վերահսկման շեղումներր ներկայումս դիտվում են որպես քնի օբստրուկտիվ ապնոէ-հիպոպնոէ համախտանիշով (ՔՕԱՀ) պայմանավորված սրտանոթային հիվանդությունների զարգացման կարևոր պաթոգենետիկ մեխանիզմներից մեկր [1]: Տարբեր սթրեսորների (կրկնվող հիպօքսիա, շնչառական ուժեր, միկրոարթնացումներ) ներգործությամբ սիմպաթիկ նյարդային համակարգի (ՍՆՀ), ինչպես նաև` պարասիմպաթիկ նյարդային համակարգի կոմպենսատոր մեխանիզմների (բարոռեցեպտորների զգայունության նվազումը) ակտիվացումր հանգեցնում է զարկերակայ ին ճնշման (Զճ) անցողիկ բարձրացման: Վերջինս ազդակի հետագա տևական ներգործության արդյունքում վերափոխվում է կայուն բարձրացման: Զարկերակային գերճնշման (ԶԳ) և ՔՕԱՀ պատճառահետևանքային կապերն հանգամանորեն ուսումնասիրվել են J. Hedner և համահեղինակների կողմից, որոնք ֆաստել են, որ ապնոէի արդյունքում դիտվող գիշերային հիպօքսիան բերում է ՍՆՀ ակտիվացման, որն էլ կարող է հանգեցնել Զճ բարձրացման [2]:ՔՕԱՀ պայմանավորված սրտանոթային պատահարների զարգացման ախտաբանական հիմնական մեխանիզմներն են սիմպաթիկ նյարդային համակարգի գերակտիվացումր և պարասիմպաթիկ վերահսկման խաթարումր [3,4]: ԶԳ և ՔՕԱՀ լայն տարածում ունեցող հիվանդություններ են, հաճախ դիտարկվում են համակցված կամ` հանդիսանում փոխադարձ դրսևորման և զարգացման պատճառ: ՔՕԱՀ հիվանդների ավելի քան 50% ունի ԶԳ, իսկ ԶԳ հիվանդների 30%-ր` ՔՕԱՀ [1]:ՔՕԱՀ բարձրացնում է սրտանոթային հիվանդացության ռիսկր,վատթարացնում առկա հիվանդության ինչպես րնթացքր, այնպես էլ ելքր, ինչն առավել ակնհայտ է դրսևորվում ԶԳ առկայության պարագայում [3]: ՔՕԱՀ կարևոր դերր ԶԳ զարգացման գործրնթացում հաստատված է պոպուլյացիոն առաջրնթաց հետազոտությունների արդյունքում (Sleep Heart Health Study,Wisconsin Cohort Study) [2]:

ՔՕԱՀ և ԶԳ կապող կարևորագույն պաթոգենետիկ օղակներից է ՍՆՀ, որր հանդիսանում է Զճ կարգավորող կարևորագույն համակարգ և սերտորեն առնչվում է Զճ կարգավորող այլ մեխանիզմների հետ: ԶԳ պարագայում ՍՆՀ գերակտիվացման կարևորագույն ախտաբանական հետևանքներից են անոթների կառուցվածքային և ֆունկցիոնալ փոփոխություններր, հանձինս էնդոթելիալ դիսֆունկցիայի, այն է` սիմպաթիկ միջնորդավորված անոթային ռեմոդելավորման, որն էլ իր հերթին հանդիսանում է թիրախ օրգանների ախտահարման հիմնական պատճառներից մեկր [5,6]:

ՔՕԱՀ պարագայում ինքնավար կարգավորման խաթարման` հանձինս սիմպաթիկ նյարդային համակարգի ակտիվացման գործրնթացում պաթո- ֆիզիոլոգիական մեծ ազդեցություն ունեն հիպօքսիան, հիպեկապնիան, Մյուլլերի էֆֆեկտր, ինչպես նաև քնի և նրա տարբեր փուլերի ազդեցությունր ԻՆՀ վրա [7]: Ակնհայտ է, որ ԻՆՀ ազդեցութլ ունր սրտանոթային համակարգի վրա պայմանավորվում է բարոռոցեպտորների, քեմոռեցեպտորների, նախասրտային և փորոքային ռեցեպտորներից եկած ազդակների, շնչական համակարգի փոփոխությունների,

Նկ. 1. Քնի օբստրուկտիվ ապնոէ հիպոպնոէ համախտանիշի և զարկերակային գերճնշման փոխկապակցվածության պաթոգենետիկ օղակները (մոդիֆիկացված[10])

անոթաշարժիչ, ռենին-անգիոտենզինային և ջերմակարգավորիչ համակարգերի մասնակցությամբ [8,9] (նկ. 1):

Հիպօքսիայի ն հիպերկապնիայի ախտածին ազդեցությունները

Պարբերաբար առաջացող ապնոէտիկ դրվագների հետևանքով քրոնիկական կրկնվող հիպօք- սիան հանգեցնում է ՍՆՀ ակտիվացման, որր փաստված է մի շարք հետազոտություններում, ինչպես միկրոնեյրոգրաֆիայի, այնպես էլ պլազմայում կատեխոլամինների որոշման մեթոդներով [6,11,12]: Փորձարարական կենդանիների մոտ հիպօքսիան հանգեցնում է ոչ միայն բազիսային ՍՆՀ ակտիվության բարձրացման, այլև պոտենցում է ՍՆՀ ակտիվացումն ի պատասխան հիպօքսիկ դրվագների [13-15]: S. Nesterov և համահեղինակներն առողջ կամավորների մոտ 15 րոպե տևողությամբ փորձարարական հիպօքսիայի պայմաններում ուսումնասիրել են սիմպաթիկ ազդեցության արդյունքր սրտի զարկերի հաճախականության (ՍԶՀ) վրա և հաստատել, որ հիպօքսիան հարուցում է սիմպաթիկ ակտիվացում՝ միաժամանակյա պարասիմպաթիկ ազդեցության նվազմամբ: Սիմպաթովագալ ինդեքսն ավելի քան երեք անգամ մեծանում է հիպօքսիայի րնթացքում և վերադառնում ելքային մակարդակին հիպօքսիայի վերականգնումից միայն 10 րոպե հետո [16]: Այսպիսով, յուրաքանչյուր ապնոէ դրվագից հետո տեղի է ունենում սիմպաթիկ գերակտիվացում, որն ուղղակիորեն կախված է ապնոէի տևողությունից և թթվածնի հագեցվածության իջեցման աստիճանից: Հիպօքսիայի ազդեցությունր դրսևորվում է նաև քներակային մարմնիկներում տեղակայված պերիֆերիկ քեմոռեցեպտորների միջոցով, որոնք ունեն արյան մեջ թթվածնի պարցիալ ճնշման փոփոխությունների նկատմամբ բարձր զգայնություն և կարևորվում են հիպօքսիկ դրվագներով միջնորդավորված ՍՆՀ ակտիվացման գործրնթացում [17-20]: Հիպերկապնիայի ազդեցության ոլորտն առավելապես պայմանավորված է ուղեղաբնում տեղակայված կենտրոնական քեմոռեցեպտորնե- րով, որոնց միջոցով վերջինս խթանվում են րոպեական օդափոխությունր և սիմպաթիկ ակտիվացումն ապահովող ռեֆլեքսներր [21]: Խթանված րոպեկան օդափոխությունր, գործելով ներկրծքային աֆերենտ նյարդերով, րնկճում է սիմպաթիկ ակտիվացումր որպես հիպօքսիայի և հիպերկապնիայի պատասխան: Այսպիսով, քանի որ ապնոէի րնթացքում չի գործում ներկրծքային աֆերենտ նյարդերի ակտի- վացմամբ պայմանավորված սիմպաթիկ րնկճումր, ապա դիտվում է հիպօքսիայով և հիպերկապնիա- յով պայամանավորված սիմպաթիկ ակտիվացման պոտենցում [12]: Բացի վերոնշյալից, հիպօքսիկ դրվագներր ծայրամասային քեմոռեցեպտորների աուգմենտացիայի հաշվին առաջ են բերում սիմ- պաթոակտիվացում` սիմպաթոէկզիտացիա: Ավելին, հիպօքսիան հարուցում է ուղղակի նեյրոմոդուլյա- ցիա կենտրոնական նյարդային համակարգի վերահսկիչ կենտրոններում` ներառյալ ենթակեղևային կառուցվածքներր և հիպոթալամիկ հարփորոքային կորիզները, քանի որ վերջիններս պատասխանատու են հիպօքսիկ սիմպաթոէկզիտացիան պայմանավորող մոլեկուլային ազդակների համար [22]: Նմանատիպ մոլեկուլային մեխանիզմներր կարող են հարուցված լինել այնպիսի նեյրոմոդուլյատոր շարժերով, ինչպիսիք են անգիոտենզին II սինթեզի խթանումր և NO առաջացման րնկճումր: Վերջիններս կարող են հարուցել և պերիֆերիկ սիմպաթիկ զգայունության բարձրացում և կենտրոնական սիմպաթիկ ակտիվացում [22-25]: Ի պատասխան սիմպաթիկ ակտիվացման ՍԶՀ դառնում է փոփոխական` պայմանավորված նաև քեմոռեցեպտորների ակտիվության փոփոխմամբ և օդափոխության անբավարարությամբ: Օրինակ, առողջ կամավորների մոտ հիպօքսիկ գազի ներշնչման փորձն, ի հաշիվ թափառող նյարդի տոնուսի իջեցման, հանգեցրել է ՍԶՀ բարձրացման: Եվ րնդհակառակն, ապնոէի երկարատև դրվագների րնթացքում բարձրանում է պարասիմպաթիկ նյարդային համակարգի տոնուսը` հանգեցնելով բրադիկարդիայի [26-29]: Հիպօքսիան, ինչպես նաև նրան հաջորդող և նրա արդյունք հանդիսացող հիպերկապնիան դրսևորում են նաև տեղային անոթալայնիչ ազդեցութուն, որր հիմնականում նույնպես կոմպենսացվում է ՍՆՀ ակտիվացմամբ [30]:

Ներկրծքային ճնշման փոփոխություններր և Մյուլլերի էֆֆեկտը

ՔՕԱՀ հիվանդներին բնորոշ են փակ վերին շնչուղիների պայմաններում պարբերաբար կրկնվող ներշնչման կարճատև դրվագներր, որոնք հանգեցնում են ներկրծքային ճնշման նշանակալի տատանումների և որպես հետևանք` սրտի խոռոչների կառուցվածքային շեղումների [32]: Վերջինիս հիմքում րնկած է Մյուլլերի էֆեկտր, որի սկզբնական փուլում դիտարկվում է ճնշման զգալի անկում, պարա- դոքսալ սիմպաթիկ րնկճում, իսկ դրվագի վերջում զարգանում է սիմպաթիկ ակտիվության աստիճանական աճ, որն էլ ուղեկցվում է Զճ բարձրացմամբ

[33]: ՍՆՀ սկզբնական րնկճման մեխանիզմներր դեռևս լիովին և վերջնականապես պարզաբանված չեն, սակայն կա տեսակետ, որ վերջինս կարող է պայմանավորված լինել ձախ փորոքի ստորին կողմնային պատում տեղակայված թափառող նյարդի վերջույթների դրդմամբ` հետագա սիմպաթիկ րնկճմամբ: Երկարատև ապնոէի դրվագներին սիմպաթիկ ակտիվացմամբ պատասխանի փաստր, ինչպես նաև Մյուլլերի էֆեկտով պայմանավորված ազդեցություններր, որոնք հակադրում են ապնոէնե- րով սիմպաթիկ դրդմանր, անհրաժեշտություն ունեն հետագա ուսումնասիրությունների և պարզաբանումների:

V. Somer և համահեղինակներր ՔՕԱՀ դեպքում նկարագրել են մկանային սիմպաթիկ ակտիվության բարձրացում ապնոէի վերջում և կտրուկ նվազում օդափոխության վերականգնմանր զուգրնթաց [12]: Ենթադրվում է, որ այդ նվազումր մի կողմից թոքային աֆերենտ նյարդերի խթանման հետևանքով սիմպաթիկ ակտիվության րնկճման արդյունք է և մյուս կողմից` Զճ կտրուկ բարձրացման և վագուսային բարոռեցեպտորների ակտիվացման հետևանք: Սակայն, վերոնշյալ հետազոտության արդյունքները փաստում են, որ մկանային սիմպա- թիկ ակտիվությունը հասնում է առավելագույնին ապնոէի ավարտից հետո և պահպանվում մի քանի վայրկյան: Սեկ այլ հետազոտությամբ ևս դիտարկվել է Զճ առավելագույն բարձրացման միտում ապնոէի ավարտից հետո [34]: Վերոշարադրյալ տվյալները ենթադրում են հետևյալ հիպոթեզները.

1. (1) Սիմպաթիկ էֆերեետ ակտիվացման սկզբից մինչե Զճ և ՍԶՀ բարձրացման պահր ենթադրվում է փուլային հետաձգման հավանական առկայություն` մինչև պոստապնոէտիկ փուլ:
2. (2) Բարոռեֆլեկտոր ակտիվության նվազու- մր կարող է նպաստել Զճ, ՍԶՀ ե սիմպաթիկ ակտիվության հարաճին այնպիսի իրավիճակներում, ինչպիսիք են գերօդափոխության դինամիկ վարժությունները կամ քեմոռեցեպտորների ակտիվացումր: Այս գործոններր կարող են շարունակել մնալ ակտիվ ապնոէի ավարտից հետո:
3. (3) Չնայած այն հանգամանքին, որ սիմպաթիկ էֆերենտ ակտիվությունր դիտարկվում է պերիֆերիկ նյարդի վրա իրականացվող չափումներով, չպետք է բացառել, որ էֆերենտ ակտիվությունր դեպի սիրտ կարող է լինել էլ ավելի երկարացված [35]:

Քնից արթնացումները ն (կամ) անցումները քնի մակերեսային փուլերին առավել հաճախ դիտարկվում են ապնոէի ավարտին և հանդիսանում են պոստապնոէտիկ գերօդափոխության ընթացքում սիմպաթիկ խթանումը պայմանավորող գործոն [36]: Հաստատված է, որ քնից արթնացում- ներն ուղեկցվում են գլխուղեղի կառույցների ակտի- վացմամբ և հանգեցնում են առավել արտահայտ-ված ՍՆՀ ակտիվացման, քան համարժեք տևողությամբ ապնոէի իմիտացիան արթմնի պայմաններում: Այս ամենը թույլ է տափս ենթադրել, որ սիմպաթիկ գերակտիվացման և հետևաբար` ԶԳ բարձրացման գործընթացում դեր է խաղում նաև կենտրոնական նյարդային համակարգի (ԿՆՀ) ակտիվացումը` ի դեմս հիպոթալամո-հիպոֆիզար համակարգի [37]:

Քնի ն նրա աոանձին փուլերի ազդեցությունը Նորմալ քունը բնութագրվում է սիմպաթիկ ակտիվության և գլխավորապես քնի փուլերով կոոր-դինացվող հեմոդինամիկ փոփոխություններով, իսկ ՔՕԱՀ պարագայում դիտվում է այդ կոորդինացիայի խաթարում: ՔՕԱՀ հիվանդների մոտ սիմպաթիկ ակտիվության և հեմոդինամիկ փոփոխությունները հիմնականում պայմանավորված են ապնոէի դրվագներով [12]: ՔՕԱՀ պարագայում ՍՆՀ ակտիվացման առանձնահատկությունները գնահատելու համար կարևոր է հաշվի առնել նորմալ քնի ընթացքում ԻՆՀ առանձնահատկությունները: Սի շարք հետազոտություններում ուսումնասիրվել են հեմո-դինամիկ և ՍՆՀ փոփոխությունները նորմալ քնի պայմաններում [38,39]: Նորմայում քնի NREM փուլում դիտվում է սիմպաթիկ ակտիվության նվազում: Սիմպաթիկ ակտիվության ընկճման աճ է դիտվում !-!¥ փուլերում, որը նվազագույնն է հասնում NREM IV փուլում: REM փուլում դիտվում է սիմպաթիկ ակտիվության նշանակի աճ, րնդհուպ մինչև արթմնի ժամանակ դիտվող ակտիվության կրկնապատի- կր: Սիմպաթիկ ակտիվության աճն ասոցացվում է REM փույում դիտարկվող շարժումների հետ (մկանային տոնուսի պոստուրալ կարճատև բարձրացումներ): Քնի րնթացքում արթնացում հարուցող ցանկացած ազդակ ևս հանգեցնում է ՍՆՀ ակտիվության կտրուկ բարձրացման [33]: Սիմպաթիկ ակտիվության նշանակալի աճ դիտվում է քնի REM փուլում, պայմանավորված նաև այն փաստով, որ ապնոէ դրվագներն այստեղ առավել տևական են [40]: ՔՕԱՀ պարագայում արթնացումներր քնի NREM փուլում հանգեցնում են սիմպաթոէկզիտա- ցիայի [41,42]: Համաձայն հետազոտություններից մեկի տվյալների ՔՕԱՀ հիվանդների մոտ դիտվում է ուղիղ կապ ԱՀԻ և գիշերային պարասիմպաթիկ ակտիվացման միջև` առավելապես քնի NREM 2-րդ փուլում, ինչպես նաև` պարասիմպաթիկ առավել բարձր ակտիվություն NREM 2-րդ փուլում ի համեմատ REM փուլի [43]: Ի տարբերություն նորմալ րն- թացող քնի ՔՕԱՀ հիվանդների մոտ սիմպաթիկ և հեմոդինամիկ պրոֆիլը հիմնականում պայամանա- վորված և առավել կախված է ապնոէների արտահայտվածությունից և տևողությունից, քան` քնի փուլերից [12]: Սակայն, տվյալներն այն փաստի վերաբերյալ, որ ապնոէի րնթացքում քնի րնդհատումը կարող է հանգեցնել սիմպաթիկ ակտիվության և Զճ բարձրացման առանց հիպօքսիայի, շատ սահմանափակ են: Որոշ հեղինակներ ենթադրում են, որ րնկճող աֆերենտ ազդակներր գերակայում են արթ- նացման ազդեցությանր` բացատրելով րստ էության հիպօքսիայի հարաբերական նաև հակասական անկարևորությունր հետապնոէտիկ գերճնշման ձևավորման գործում [44]:

Այլ մեխանիզմների դերր ՍՆՀ ակտիվացման ե հետագայում պահպանման գործում լիովին ուսում-նասիրված չեն, սակայն կան ենթադրություններ, որ կարող են դեր ու նե նալ նաև կետ րո նա կան և ռեֆլեկտոր մեխանիզմներր [45]: Կրկնվող հիպօքսիայի արդյունքում սիմպաթիկ համակարգի ակտիվացման գործում կարևոր է նաև ԿՆՀ դերը: Անգիոտենզին II հանդիսանում է այս մեխանիզմների հիմնական պայմանավորողր, որր բերում է կենտրոնական սիմպաթիկ գերակտիվացմանր NADPH միջնորդավորված մեխանիզմներով [46]: Որպես սիմպաթիկ կարգավորիչ անգիոտենզին II ունի կարևոր րնկճող փոխազդեցություն NO վրա [47]: Բացի այդ կրկնվող հիպօքսիան հարուցում է կենտրոնական կառույցներում AT1 ռեցեպտորների էքսպրեսիայի ակտիվացում և հարփորոքային կորիզներում NO սինթետազաների էքսպրեսիայի նվազում [22,48]: Սիմպաթիկ ակտիվացման պարագայում դիտվում է նախասրտային նատրիուրետիկ պեպտիդի (ՆՆՈՒՊ) նկատմամբ երիկամների զգայունության իջեցում և անոթալայնիչ վազոակտիվ նյութերի սինթեզի նվազում: Ենթադրվում է, որ լիովին չուսումնասիրված հումորալ շեղումներր նույնպես կարող են նպաստել անոթների ռեմոդելավորման գործրնթացին` նպաստելով ԶԳ կայունացմանը [49]: Երկարատև սիմպաթիկ գերակտիվացումը բարոռեցեպտորների զգայունության նվազմամբ, ԿՆՀ խանգարումներով, ինչպես նաև ռենին-անգիոտենզին-ալդոստերոնային համակարգի ակտիվացմամբ, ՆՆՈՒՊ նկատ- մամաբ երիկամների զգայունության նվազմամբ ի վիճակի է հանգեցնել ԶԳ զարգացմանը և կայունացմանը, ինչպես նաև՝ սրտանոթային ախտահարումների զարգացմանը [50]: Հաշվի առնելով այն հանգամանքը, որ մի կողմից վեգետատիվ նյարդային համակարգը ընդգրկված է մի շարք ախտաբանական վիճակների զարգացման գործընթացում, իսկ մյուս կողմից ՔՕԱՀ և ԶԳ պարագայ ում այն ունի մի շարք մեխանիզմները կապակցող առանցքային նշանակություն, կարևորվում է վերջինիս կլինիկական և կանխորոշիչ նշանակությունը: Նկատի ունենալով ՔՕԱՀ լայն տարածվածությունը սրտանոթային հիվանդությամբ, մասնավորապես` ԶԳ տառապող հիվանդների մոտ, անհրաժեշտ է վերջինիս զարգացումը և ընթացքը դիտարկել ՔՕԱՀ համակցման տեսանկյունից, քանզի այն կարող է հանգեցնել ինչպես ընթացքի բարդացմանը, այնպես էլ թիրախ օրգանների ախտահարման հավանականության մեծացմանը և խոչնդոտել բուժմանը:

Գրականության ցանկ

1. Wolf M., Varigos G., Hunt D. et al. Med J Aust. 1978;2:52-3.
2. Hedner J., Ejnell H., Sellgren J. et al. J Hypertens. 1988;6:529-31.
3. Khoo M., Kim T., Berry R. Sleep, 1999;22:443-51.
4. Paschoal M., Petrelluzzi K., Gongalves N. Rev Cienc Med. 2002;11:1:27-37.
5. Parati G. et al. Sleep apnea. Am J Physiol Regul Integr Comp Physio,l 2007;293:1671-83.
6. Fletcher E. J Appl Physiol. 2001;90:1600-5.
7. Kunze D., Kline D., Ramirez-Navarro A.Cleve Clin J Med. 2007;74:1:34-6.
8. Narkiewicz K., Montano N., Cogliati C. et al. Circulation. 1998;98:1071-77.
9. Cooke W., Cox J., Diedrich A. et al. Am J Physiol, 1998;274:709-18.
10. K.Kario. Hypertension Research, 2009;32: 537-41.
11. Kara T., Narkiewicz K., Somers V Acta Physiol Scand. 2003;177:377-84.
12. Somers V., Dyken M., Clary M., Abboud F. J Clin Invest. 1995;96:1897-1904.
13. Sica A., Greenberg H., Ruggiero D., Scharf S. Respir Physio. 2000;121:173-184.
14. Prabhakar N., Peng Y., Jacono F. et al. Clin Exp Pharmacol Physiol. 2005; 32:447-9.
15. Narkiewicz K., Somers V.K. Journal of Hypertension. 1997;15:1613-19.
16. Nesterov S. Fiziol Cheloveka. 2005;31:82-7.
17. Wade J., Larson C., Hickey R. et al. N Engl J Med. 1970;282:823-9.
18. Lugliani R., Whipp B., Seard C., Wasserman K. N Engl J Med. 1971;285:1105-11.
19. Cistulli P., Barnes D., Grunstein R., Sullivan C. Thorax. 1994;49:7:699-702.
20. Narkiewicz K., van de Borne P., Pesek C. et al. Circulation, 1999;9:1183-9.
21. Gelfand R., Lambertsen C. J Appl Physiol. 1973;35:903-13.
22. Weiss J., Liu M., Huang J. Exp Physiol. 2007;92:21-6.
23. Lam S., Fung M., Leung P. J Appl Physiol. 2004;96:809-13.
24. Chen J., He L., Dinger B. et al. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol. 2001;282:1314-23.
25. Mohan R., Golding S., Paterson D. Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2001;281:132-8.
26. Lucy S., Hughson R., Kowalchuk J. Exp Physiol 2000;85:227-237.
27. Bernardi L., Passino C., Serebrovskaya Z. et al. Eur Heart J. 2001;22:879-86.
28. Buchheit M., Richard R., Doutreleau S. et al. Int J Sports Med. 2004;25:264-69.
29. Gokso E., Rosengren L., Wennergren G. Acta Paediatr. 2002;91:307-12.
30. Daugherty R., Scott J., Dabney J., Haddy F. Am J Physiol. 1967;213:1102-10.
31. Condos W., Latham D., Hoadley S., Pasipoularidies A. Circulation. 1987;76:1020-28.
32. Scharf S., Brown R., Warner K., Khuri S. J Appl Physiol. 1989;66:481-91.
33. Somers V., Dyken M., Skinner J. J Auton Nerv Syst. 1993;44:253-9.
34. Trinder J., Merson R., Rosenberg J. et al. Am J Respir Crit Care Med. 2000;162:808-13.
35. Van De Borne P., Mezzetti S., Montano N. Am J Physiol. 2000;279: 536-41.
36. Morgan B., Crabtree D., Puleo D. et al. J Appl Physiol. 1996;80:1627-36.
37. Shimizu T., Takahashi Y., Suzuki K. J Sleep Res. 1992;13:178-85.
38. Hornyak M., CejnarM., Elam M. et al. Brain. 1991;114:1281- 95.
39. Okada H., Iwase S., Mano T. et al. Neurology. 1991;41:1961- 66.
40. Narkiewicz K., Somers V Acta Physiol Scand. 2003;177:385-90.
41. Takeuchi S., Iwase S., Mano T. et al. J Auton Nerv Syst. 1994;47:121-9.
42. Shimizu T., Takahashi Y., Suzuki K. et al. J Sleep Res. 1992;1:178-85.
43. da Silva S., Hulce V, Backs R. Sleep Breath. 2009;13:2:147- 56.
44. Ringler J., Basner R., Shannon R., et al. J Appl Physiol. 1990;69:2143-48.
45. Dopp J., Pharm D., Kevin J., et al. Current Hypertension Reports, 2007;9:529-34.
46. Zimmerman M., Lazartigues E., Lang J., et al. Circ Res. 2002;91:1038-45.
47. Zucker I. Brain angiotensin II. Circ Res. 2002;90:503-5.
48. Huang J., Tamisier R., Ji E., et al. Respir Physiol Neurobiol, 2007;158:30-8.
49. Quan S., Gersh B. Circulation. 2004;109: 951-7.
50. Baylor P., Mouton A., Shamoon H., Goebel P. Am J Med. 1995;99:6:611-6.

Հարցեր, պատասխաններ, մեկնաբանություններ