Գաստրոդուոդենալ արյունահոսության օտախի էնդոսկոպիկ ախտորոշման եվ հեմոստազի առանձնահատկությունները սիրտ- անոթային ախտահարումներով հիվանդների մոտ

Խոցային արյունահոսությունների ժամանակ, սիրտ-անոթային ախտահարումների առկայությունը, ներկայումս հատու ուշադրության են արժանանում ինվազիվ էնդոսկոպիկ արյունականգ և ախտորոշիչ միջոցների կիրառությունը [1,3,4,5]: ժամանակակից ախտորոշիչ ստանդարտները պարտավորեցնում են կատարել արյունահոսող բոլոր հիվանդների անհետաձգելի էնդոսկոպիկ հետազոտություն` հոսպիտալացումից անմիջապես հետո, ն համաձայն Ֆորրեսթի դասակարգման [2,6] տալ իրական կամ պոտենցյալ-մրցակցային արյունահոսության աղբյուրի էնդոսկոպիկ գնահատականը:

Հետազոտության նպատակը Բարելավել խրոնիկ գաստրոդոուդենալ խոցերից արյունահոսությունների վիրաբուժական բուժման արդյունքները` ուղեկցող սիրտ-անոթային ախտահարումների դեպքում:

Հետազոտության նյութը և մեթոդները Հետազոտությունը իրականացվել է «Գորիս» ն «Նատալի-ֆարմ Մալաթիա» ԲԿ-ների վիրաբուժական բաժանմունքներում, 2000-ից մինչ 2011 թվականներին ընթացքում, ուղեկցող սիրտ-անոթային հիվանդություններ ունեցող 449-ը հիվանդների մոտ, որոնք ունեցել են գաստրոդոուդենալ խոցային արյունահոսություններ: Արյունահոսության սկզբնաղբյուրի վիզուալ գնահատման համար կիրառվել է ֆիբրո- գաստրոդուոգենոսկոպիա, որ կատարվել է հիվանդների ավելի քան 3/4-ի մոտ (81%): Հետազոտությունները իրականացվել են Ծհաբստ ն Pentax ներդիտակներով, համընդհանուր ընդունված մեթոդիկայով, իսկ արդյունքները գնահատվել են ըստ Ֆորրեստի սանդղակի:

Հետազոտության արդյունքները և քննարկումը

Սիրտ-անոթային ախտահարումներով հիվանդների մոտ հիմնական դժվարությունը առաջին հերթին կապված է եղել հետազոտման ժամկետների կրճատման օբյեկտիվ անհրաժեշտությամբ` կապված սիրտ-անոթային ախտահարումներով հիվանդների ընդհանուր ծանր վիճակի հետ: Երկրորդ` արյունահոսության օջախի ճիշտ ախտորոշման ն գնահատման դժվարությամբ, կապված նրանց առանձնահատկությունների հետ. խոցային դեֆեկտի մեծ չափեր, հաճախակի պենետրացիաներ, ախտորոշման համար բարդ` խոցերի հետկոճղեզա- յին տեղակայում, բազմակի խոցերի առկայություն և այլն:

Հետազոտության նպատակով ընդգրկված խմբում` 449 հիվանդներից էզոֆագոգաստրոսկոպիա կատարվել է 364 հիվանդների մոտ: 32 դեպքում, երբ ախտորոշումը շարունակվող արյունահոսության պայմաններում դժվարություն չի ներկայացրել ն ցուցված է եղել շտապ վիրահատական միջամտություն, հիվանդը, ժամանակի խնայողության նպատակով տեղափոխվել է ինտենսիվ թերապիայի հի-վանդասենյակ, որտեղ զուգահեռաբար կատարվել է նախավիրահատական պատրաստումը, հեմոտրանսֆուզիան, էնդոսկոպիկ հետազոտությունները և միջամտութըունները: Անհետաձգելի վիրահատության ցուցումների բացակայության դեպքում, էնդոսկոպիկ հետազոտությունները կատարվել են ախտորոշիչ բաժանմունքում, մինչև հիվանդի բաժանմունք տեղափոխվելը: Շտապ ցուցումով բաժանմունք ըն-դունվելու հաջորդ օրը, հետազոտությունը կատարվել է չճշտված ախտորոշման դեպքերում ե արյունահոսության օջախի դինամիկ հսկողության նպատակով (51 դեպք): Անհետաձգելի էնդոսկոպիկ միջամտությունները կատարվել են բոլոր այն հիվանդներին, որոնք ստացիոնար են ընդունվել «գաստրոդուոդենալ արյունահոսություն» ախտորոշումով, բացառությամբ հետազոտությունից հրաժարվելու դեպքերի (թվով 67 դեպք) ե երբ հիվանդի ծանրության աստիճանը թույլ չի տվել կատարել հետազոտությունը (թվով 26 դեպք): 19 հիվանդի մոտ վիճակի ծանրությունը պայմանավորված է եղել արդեն իսկ մինչև արյունահոսության սկիզբը զարգացած խրոնիկ սիրտ-թոքային հիվանդությունների ֆոնի վրա խորացած կենսական կարեոր ֆունկցիաների դեկոմպենսացիայով: 7 հիվանդների մոտ, որոնց վիճակի դեկոմպենսացիան զարգացել էր արյունահոսության հետեանքով ե կար շարունակվող արյունահոսության պատկեր, վիրահատությունը սկսվել էր անհապաղ, չսպասելով հետազոտության արդյունքներին:

էնդոսկոպիկ հետազոտության իրականացման դժվարությունները, սիրտ-անոթային ախտահարումներով և շարունակվող արյունահոսության նշաններով հիվանդների մոտ, կամ ոչ կայուն հեմոստազի պայմաններում բերել են արյունահոսության աղբյուրի հայտնաբերման հաճախակի սխալների: Այսպես օրինակ` հետազոտվող խմբում 12 հիվանդի մոտ խոց չի հայտնաբերվել (3.3%), մի քանի խոցերից հայտնաբերվել է միայն մեկը` 18 հիվանդի մոտ (4.9 %), խրոնիկական խոց ախտորոշման փոխարեն սխալմամբ դրվել է ստամոքսի քաղցկեղ ախտորոշումը` 7 դեպքում (1.9%), կամ սուր խոց` 5 դեպքում (1.4%): Որոշ հիվանդների մոտ ախտորոշման սխալը բերել է բուժման ոչ ճիշտ մարտավարության ընտ-րության: էլ ավելի հաճախ, 78 հետազոտության ժամանակ, ճիշտ չի պարզաբանվել խոցի տեղակայումը (21%): Ուշադրության է արժանի նաե այն փաստը, որ որոշ դեպքերում ֆիբրոգաստրոսկոպիայի ժամանակ նկարագրված խոցի չափերը չեն համընկնում խոցի իրական չափերին, որը վերջնական ճշտվել է վիրահատության ընթացքում: Այսպես 148 հիվանդի մոտ (41%) հետազոտության ժամանակ նշված չափերը եղել են ավեյի փոքր քան կան իրականում (որոշ դեպքերում մինչև 1,5-2 սմ.):

Սկսած 2005 թ-ից, նշված կլինիկաներում,անհետաձգելի վիրահատության ցուցում չունեցող հիվանդներին կատարվել է կրկնակի ֆիբրոգաստ- րոսկոպիա, ստացիոնար ընդունվելու հաջորդ օրը [9]: Կրկնակի հետազոտման ժամանակ խոց հայտնաբերվել է բոլոր դեպքերում: Մեկ դեպքում «ստա- մոքսայելքի արյունահոսղ քաղցկեղե ախտորոշումը փոխվել է «ստամոքսաելքի գիգանտ խոց» ախտորոշումով: Շարունակվող արյունահոսություն (Forrest- 1a, 1b) դիտվել է հետազոտված հիվանդներից 19-ի մոտ: Դադարած կամ կայ ացած արյունահոսություն (Forrest- 2a, 2b, 2c) հայտնաբերվել է 275 հիվանդի մոտ: Շարունակվող արյունահոսության ժամանակ մեր կողմից համարյա միշտ փորձ է կատարվել էնդոսկոպիկ եղանակով դադարեցնել արյունահոսությունը` էլեկտրոէնդոկոագուլյացիայի կամ տարբեր այլ արյունականգ միջոցների տեղային կիրառ- մամբ (ադրենալին, կապրոֆեր, էթոքսիսկլերոն, էնդոսկոպիկ սկլերոթերապիա ե այլն): Այդ նպատակով մեր կողմից մշակվել ե հաջողությամբ ներդրվել է հատուկ մշակված մոտեցում արյունահոսության օջախի վրա անմիջական ներգործման համար: Հնարավորության դեպքում կատարվում է արյունահոսող խոցի էլեկտրոէնդոկոագուլյացիա հատուկ գնդիկա- վոր էլեկտրոդի միջոցով: Իսկ եթե արյունահոսությունը ունի պրոֆուզ ե շարունակվող բնույթ ու փակում է տեսադաշտը` սկզբում կատարվում է հարխոցային շրջանի բլոկադա վազոպրեսոր դեղամիջոցներով,որոնք ունեն արագ բայց կարճատե էֆեկտ, այնու- հետե արյունահոսության սկզբնաղբյուրի ռադիկալ էլեկտրոէնդոկոագուլյացիա: Նշված մեթոդի օգտա-գործումդ, անկասկած սահմանափակ է հիպերտո- նիկ հիվանդությամբ հիվանդների մոտ [7,8]: ժամանակավոր հեմոստազի հաջողվել է հասնել դեպքերի մեծամացնության ժամանակ, սակայն պետք է նշենք, որ հեմոստազի այս ձեր բավարար արդյունավետ չէ եղել սիրտ-անոթային ախտահարումներով ե ծանր աստիճանի արյան կորստով հիվանդների մոտ, քանի որ բարձր է արյունահոսության հնարավոր կրկնման ռիսկը:

Ամփոփում

ժամանակակից ախտորոշիչ ստանդարտներդ պարտավորեցնում են կատարել արյունահոսող բոլոր հիվանդների անհետաձգելի էնդոսկոպիկ հետա-զոտություն: Աիրտ-անոթային ախտահարումներով հիվանդների մոտ այդ միջամտությունների անցկացման հիմնական բարդություններդ կապված են եղել հետազոտման ժամկետների կրճատման օբյեկտիվ անհրաժեշտությամբ ե արյունահոսության օջախի ճիշտ ախտորոշման ու գնահատման դժվարությամբ: Ուշադրության է արժանի նաև այն փաստր, որ որոշ դեպքերում ֆիբրոգաստրոսկոպիայի ժամանակ նկա-րագրված խոցերի չափերր չեն համրնկել խոցի իրական չափերին, որր վերջնական ճշտվել է վիրահատության րնթացքում:

Գրականութցան ցանկ

1. Թամազյան Հ.Ս. Ստամոքսի և 12-մատնյա աղու արյունահոսող խոցերի էթիոլոգիան, տակտիկան ու վիրաբժության ﬕ քանի հարցեր. Մենագրություն,Երևան,1995 թ.:
2. Горбачев В.Н. Лечение кровотечений из хрон. язвы желудка и кишки, авт. дисс. д-ра мед. наук, 1 ЛМИ.СПб,1995. 38с.
3. Лукасевич И.И. Прогнозирование течения и хирург.лечение кровоточащих язв желудка с учетом показателей гастродуоденального кровотока, авт. дисс. канд.мед. наук, М., 1995. 24с.
4. Савельев B.C. Вестник хирургии. 1980.12. c.21-28.
5. Савельев B.C. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. М., 1986. 303с.
6. Forrest J.A.H. Endoscopy in gastrointestinal bleeding.Lancet. 1974. Vol. 2. P.394-397.
7. Fock K.M. Int. Surg. 1995.1980. Vol. 2. P.134-137.
8. Lau J.Y. N. Engl. J. Med. 1999. Vol. 340. P.751.
9. Lin C.K. Gastroenterology.1996. Vol. 110. P. 177.

Հարցեր, պատասխաններ, մեկնաբանություններ