Կոնվերսիան կպումային սուր բարակաղիքային անանցանելիության կապակցությամբ իրականացվող լապարասկոպիկ վիրահատության դեպքում

Ներածություն: Որովայնի կպումային հիվանդության առավել հաճախ հանդիպող արտահայտությունը կպումային սուր բարակաղիքային անանցանելիությունն (ԿՍԲԱԱ) է: Այն իր ուրույն տեղն է զբաղեցնում և ունի ամենամեծ մասնաբաժինն աղիքային անանցանելիությունների բոլոր տեսակների մեջ: Ըստ տարբեր հեղինակների` կպումները պայմանավորում են անանցանելիությունների բոլոր տեսակների մինչև 30-80%-ը [4,6-8,11]: ԿՍԲԱԱ աշխարհի տարբեր երկրներում հանդիսանում է վիրաբուժական անհետաձգելի օգնություն պահանջող հիվանդություններից մեկը և կազմում է հիվանդանոցային ընդունելությունների (հոսպիտալացումների) մինչև 0,9%-ը [5,10]: Որովայնի կպումային հիվանդության արտահայտությունների բուժման հիմնական մեթոդը եղել և մնում է բաց ադհեզիոլիզիսը: Այժմ բաց ադհեզիոլիզիսին որոշ դեպքերում փոխարինում է լապարոսկոպիկ մեթոդը: Հետվիրահատական շրջանում կպումագոյացումը հնարավորինս նվազեցնելու իմաստով զգալի առավելություն ունի լապարոսկոպիան, այն ապահովում է որովայնամզի և օրգանների նվազագույն վնասում, բավարար հեմոստազ, վիրահատության կարճ ընթացք [3,6,9]: Ինչպես անհետաձգելի այլ վիրահատությունների, այնպես էլ ԿՍԲԱԱ կապակցությամբ ադհեզիոլիզիսի ժամանակ խիստ կարեորվում է կոնվերսիայի հարցը: Բուժական լապարոսկոպիայի ամբողջ պատմության ընթացքում կոնվերսիայի վերաբերյալ վիրաբույժների կարծիքը եղել է ոչ միանշանակ: Եթե նրանց մի մասը, հիմնականում սկսնակ վիրաբույժները, կոնվերսիան համարել են նահանջ և ձգտել նվազագույն հնարավորության դեպքում միջամտությունն ավարտել լապարոսկոպիկ մեթոդով, ապա վիրաբույժների գերակշռող մասը միշտ արտահայտվել է կոնվերսիայի «ցածր շեմի» օգտին: Նվազագույն կասկածի դեպքում վաղ կոնվերսիա կատարելը կենսականորեն անհրաժեշտ է անհետաձգելի վիրահատությունների ժամանակ, մասնավորապես` կպումային աղիքային անանցանելիության դեպքում [2]: ԿՍԲԱԱ կապակցությամբ կատարվող լապարոսկոպիայի դեպքում կոնվերսիայի հաճախությունը տարբեր է, տատանվում է 0-ից 52%-ի միջակայքում, կախված է հիվանդների ընտրությունից, ներորովայնային կպումների արտահայտվածությունից, հյուսվածքների կենսունակությունից, վիրաբույժի հմտություններից [1,6,9]: Վիրահատական վնասումը նվազեցնելու նպատակով որոշ հեղինակներ առաջարկում են կոնվերսիան իրականացնել փոքր կտրվածքով աղու խցանման տեղին համապատասխան [12]: Կոնվերսիան հաճախ զուգակցվում է հետվիրահատական բարձր հիվանդացությամբ, այս առնչությամբ անհրաժեշտ է քննարկել առաջնակի որովայնահատման կարիքն այն հիվանդների մոտ, որոնց տվյալներդ /ուղեկցող հիվանդություններ, նախկին վիրահատությունների ժամանակ արձանագրված արտահայտված կպումների առկայություն/ հուսադրող չեն լապարոսկոպիկ հաջող միջամտության համար [4,9]:

Հետազոտության նյութ և մեթոդներ: Հետազոտության նյութ են հանդիսացել 2008-2012թթ. «Արմենիա» բժշկական կենտրոնի վիրաբուժական կլինիկայում ԿԱԲԱԱ կապակցությամբ լապարոսկոպիկ մեթոդով վիրահատված 75 հիվանդներ: Հիվանդներից 32-ը տղամարդիկ էին, 43-ը` կանայք, միջին տարիքդ կազմել է 48,5±12,6 տարի: Հիվանդներից 30-ի մոտ դիտվել է ստրանգուլյացիոն, 45-ի մոտ` օբտուրացիոն անանցանելիություն: Անանցանելիության անամնեզը կազմել է միջինդ 46,3±16,5 ժամ օբտուրացիայի խմբի և 28,1±18,7 ժամ ստրանգուլյացիայի խմբի համար: Նախկինում տարած վիրահատությունների առավելագույն քանակդ եղել է 5 վիրահատություններ, որոնց թվում` ապենդէկտոմիա, գինեկոլոգիական վիրահատություններ, ստամոքսի մասնահատում, կպումային աղիքային անանցանելիության կապակցությամբ բաց ադհեզիոլիզիս և այլն: Հիվանդության ախտորոշումդ հիմնվել է սուբյեկտիվ, օբյեկտիվ, գործիքային հետազոտությունների տվյալների վրա: Բոլոր հիվանդներին կատարվել են էլեկտրակարդիոգրաֆիա, կլինիկական ե բիոքիմիական հետազոտություններ, կոագուլոգրամմայի ցուցանիշերի որոշում: Գործիքային հետազոտություններից աղիքային անանցանելիության ախտորոշման համար վճռական նշանակություն է ունեցել ռենտգենաբանականդ (շրջադիտակային և ցայտներանգային բարիումի սուլֆատով): Ոենտգենաբանական հետազոտություններն իրականացվել են Toshiba KX0-50N (ռենտգենասկոպիա և ռենտգենագրաֆիա) ե Toshiba KX0-30R (ռենտգենագրաֆիա և ռենտգեն տոմոգրաֆիա) ապարատների միջոցով: Հետազոտությունների կոմպլեքսում ընդգրկ վել է ուլտրաձայնային հետազոտությունը: Ուլտրաձայնային հետազոտություններն իրականացվել են Toshiba SSA 325A մոդելի ապարատի միջոցով, 3,5 մեգահերց ե 7,5 մեգահերց հաճախությամբ տվիչների միջոցով: լապարոսկոպիկ ադհեզիոլիզիս նախատեսելու դեպքում վիրահատությունից առաջ կատարվել է որովայնի առաջային պատի ուլտրաձայնային «քարտեզագրում»` հետազոտությունդ թույլ է տալիս որոշել կպումների գոտիներդ ե նրանցից ազատ գոտիներդ, որտեղ կարելի է կատարել աոաջին տրոակարի բաց տեղադրում աոանց որովայնի օրգաններր վնասելու վտանգի:

Հիվանդների նախավիրահատական նախապատրաստությունն րնդգրկել է ստամոքսի նազոգաստրալ զոնդավորում ե լվացում, միզապարկի կաթետերիզացիա Ֆոլեի կաթետերով, ցավազրկում ոչ ստերոիդային հակաբորբոքիչ միջոցներով, ինֆուզիոն թերապիա, հակաբիոտիկի ներարկում վիրահատությունից 1 ժամ աոաջ: Իրականացվել է ստորին վերջույթների էլաստիկ բինտավորում: Վիրահատություններր կատարվել են րնդհանուր էնդոտրախեալ անզգայացման տակ: լապարոսկոպիկ միջամտություններն իրականացվել են “Karl Storz” լապարոսկոպիկ համակարգի (Tuttlingen, Germany), “Karl Storz”, “Ethicon” (USA), “AutoSuture” (Norwalk, Connecticut, USA), “Крыло” (Воронеж, РФ) ֆիրմաների տրոակարների և գործիքների միջոցով: Աոաջին տրոակարը տեղադրվել է բաց մեթոդով, կիրառվել են 450 անկյունավոր դիտակը, աղիքային ատրավմատիկ 5մմ սեղմակներ, Բեբկոկի 10մմ սեղմակներ: 75 դեպքերից 55-ում հաջողվել է վիրահատությունն ավարտել լապարոսկոպիկ մեթոդով, 20 դեպքերում կատարվել է կոնվերսիա: ԿՍԲԱԱ կապակցությամբ վիրահատության ժամանակ (20 դեպքեր) կոնվերսիան կատարվել է միջային կտրվածքով 15, պարաոեկտալ կտրվածքով` 5 հիվանդների մոտ: Կոնվերսիայի խմբի 3 դեպքերում փոքր որովայնահատում կատարելուց հետո իրականացվել է ձեոքի օժանդակությամբ լապարոսկոպիկ ադհեզիոլիզիս:

Արդյունքներ և քննարկում: լապարոսկոպիկ անհետաձգելի և շտապ վիրահատություների դեպքում առավել, քան պլանային վիրահատությունների ժամանակ անհրաժեշտ է միշտ նախատեսել կոնվերսիայի հավանականությունը: Նրա իրականացման անհրաժեշտությունր կանխորոշող լուրջ խնդիրներ են որովայնի խոռոչում աշխատանքային տարածության բացակայությունր, տարածուն, պինդ կպումների աոկայությունը, կպումային կոնգլոմերատների ձեավորումը: Որովայնի խոռոչում աշխատանքային տարածության բացակայությունը սովորաբար պայմանավորված է աղիների արտահայտված փքվածությամբ, որի պատճառ կարող է հանդիսանալ օբտուրացիան իլեոցեկալ անկյան շրջանում ե անանցանելիության երկարատև անամնեզը: Վերոհիշյալ դեպքերում անհնար է աղիների համապատասխան ստուգումը, անանցանելիության տեղի որոշումր, մեծ է աղիքի պատի մեխանիկական կամ ջերմային վնասման հավանականությունը: Հաշվի առնելով վերահիշյալը, մեր կողմից կիրառվել է կոնվերսիայի «ցածր շեմի» ընդունված սկզբունքր` լապարոսկոպիայի տեխնիկական դժվարությունների դեպքում կատարվել է որովայնահատում: Որպես լապարոսկոպիայի տեխնիկական դժվարություններ դիտարկվել են անհնարինությունը, աղիների անցանելիությունը վերականգնելու մեջ համոզված չլինելը, կասկածը, որ հնարավոր են անանցանելիության այլ, դժվարամատչելի հատվածներ:

Մեր հետազոտությունում կոնվերսիայի իրականացման պատճառները կապված են եղել կպումների արտահայտվածության, աղեգալարի մեռուկացման, տեխնիկական դժվարությունների հետ: Հիվանդներից 8-ի մոտ տարածված, սերտ, պինդ կպումների, կպումային կոնգլոմերատների առկայության պատճառով հնարավոր չի եղել հայտնաբերել անանցանելիության պատճառը ե տեղը, կատարվել է միջային մեծ որովայնահատում, կպումների անջատում, անանցանելիության տեղի հայտնաբերում, աղիների անցանելիության վերականգնում: Մեկ դեպքում հնարավոր չի եղել անջատել կոնգլոմերատը, ինչը ստիպել է կատարել աղիների մասնահատում: Միջային մեծ որովայնահատումը անցումով էպիգաստրալ շրջան բացի տարածված սերտ կպումների առկայության դեպքերից, կիրառվել է նաե աղիների նազոինտեստինալ շինավորման անհրաժեշտության դեպքում: Վեց դեպքերում լապարոսկոպիկ մեթոդով հաջողվել է կատարել ադհեզիոլիզիս, հայտնաբերվել է անանցանելիության տեղը, սակայն հետեյալ տեխնիկական դժվարությունները ստիպել են կատարել կոնվերսիա: Երեք դեպքերում անանցանելիություն առաջացնող կպումային ձգանը ֆիքսված էր որովայնի հետին պատին կոնքի շրջանում, տեխնիկապես հնարավոր չէր ձգանի հատումը: Երկու դեպքերում անանցանելիության տեղը գտնվում էր իլեոցեկալ անկյան շրջանում, աղեգալարների փքվածության հետևանքով սահմանափակված էր աշխատանքային տարածությունը, ինչ թույլ չի տվել իրականացնել ադհեզիոլիզիս: Մեկ հիվանդի մոտ աղիների ստուգման ժամանակ տեղի է ունեցել պատահական էնտերոտոմիա զստաղու միջին հատվածում: Վեց դեպքերում լապարոսկոպիայի ժամանակ հայտնաբերվել է բարակ աղու գալարի մեռուկացում: Վերը նշված դեպքերի մեծ մասում լապարոսկոպիան հայտնաբերել է ճարպոնի, բարակ աղու գալարների, միջաձիգ խթաղու կպումներ որովայնի առաջային պատի հետ հետվիրահատական սպիի շրջանում: Տեխնիկական հնարավորության դեպքում կատարվել է որովայնի առաջային պատի մաքրում կպումներից հետագա որովայնահատման ավելի հեշտ իրականացման համար: Կոնվերսիայի 12 դեպքերում կատարվել է փոքր` 7-10սմ երկարությամբ որովայնահատում (միջային` 7 դեպքեր, պարառեկտալ` 5 դեպքեր), կատարվել է անանցանելիության վերացում, վերքից դուրս են բերվել բարակ աղու գալարները և ստուգվել:

Այսպիսով, լապարոսկոպիկ ախտորոշումը թույլ է տալիս նվազեցնել վնասումը որովայնահատման ժամանակ: լապարոսկոպիայի ժամանակ որովայնի առաջային պատի մաքրումը, ազատումը կպումներից, որը կատարվում է նաև մասամբ ախտորոշման նպատակով, թույլ է տալիս անվտանգ որովայնահատում իրականացնել: Սովորաբար կրկնակի վիրահատությունների ժամանակ մուտքը դեպի որովայնի խոռոչ զուգակցված է աղիների, ճարպոնի վնասման հետ` վիրաբույժր չգիտի, թե որ օրգանն է կպած որովայնի պատին կտրվածքի շրջանում: Այս հարցում ևս օգնում է լապարոսկոպիկ ախտորոշումը: Ուշադրության արժանի է որոշ հեղինակների այն պնդումր, որ կոնվերսիան փոքր որովայնահատմամբ դեռես համարվում է նվազինվազիվ միջամտություն հիվանդանոցային բուժման կարճ տեողությամբ [7,12]:

Եզրակացություն: Այսպիսով, կոնվերսիան ԿԱԲԱԱ կապակցությամբ իրականացվող լապարոսկոպիկ ադհեզիոլիզիսի դեպքում ևս կարող է լինել քիչ տրավմատիկ: Այս դեպքում լապարոսկոպիան և որովայնահատումը կարող են փոխադարձ լրացնել միմյանց: Մեր հետազոտությունների արդյունքում եկել ենք հետևյալ եզրահանգումների`

• ախտորոշիչ լապարոսկոպիան և ադհեզիոլիզիսը թույլ են տալիս կոնվերսիան իրականացնել փոքր կտրվածքով անանցանելիության տեղին համապատասխան,
• անհետաձգելի վիրահատության ժամանակ կոնվերսիայի «ցածր շեմի» սկզբունքը պետք է կիրառել ավելի խստորեն:

Գրականութցան ցանկ

1. Сухопара Ю.Н., Майстренко Н.А., Тришин В.М. Основы неотложной лапароскопической хирургии. Санкт- Петербург. ЭЛБИ-СПб. 2003. 200 с.
2. Agresta F., Ansaloni L., Baiocchi G.L. et al. Surg Endosc. 26(2012), 2134-2164.
3. Baakdah H., Tulandi T. Surgical Technology International. 2005. 14. 185-190.
4. Chousleb E., Shuchleib S., Chousleb A. Surg. Lap. End. Percutan Tech. V.20,5, 2010, 348-350.
5. Ellis H., Moran B.J., Thompson J.N. et al. Lancet 353 (1999), 1476-1480.
6. Farinella E., Cirocchi R., La Mura F. et al. World J of Emerg. Surg. 2009. 4:3. 1186/1749-7922-4-3.
7. Grafen F.C., Neuhaus V, Schob O., Turina M.. Langenbecks Arch Surg. 395 (2010), pp.57-63.
8. Gutt C.N., Oniu T., Schemmer P. et al. Surgical end. and other interv. techn.18 (2004), pp.898-906.
9. Nagle A., Ujiki M., Denham W., Murayama K. The Am. J of Surgery. 2004. 187. 464-470.
10. Mancini G.J., Petroski G., Lin W.Ch. et al. J Am. Coll. Surg. 207. 4., 2008, 520-526.
11. Rey N.F, Denton W., Thamer M. et al. J of the Am. College of Surg. V.186, 1,1998, 1-9.
12. Tsumara H. Laparoscopic treatment of small bowel obstruction. Adhesion. 9 (2006), 17-19.

Հարցեր, պատասխաններ, մեկնաբանություններ