Գլխուղեղի թարախակույտերի համակարգչային ախտորոշման սխալների վերլուծությունը

Բանալի բառեր. գլխուղեղի թարախակույտ, համակարգչային շերտագրում, տարբերակիչ ախտորոշում

Գլխուղեղի թարախակույտի (ԳԹ) ախտորոշման ու բուժման հետ կապված խնդիրները շարունակում են մնալ արդիական` հիվանդության կլինիկական դրսևորումների բազմազանության, բուժման անբարենպաստ ելքերի  (բարձր մահացություն, հաշմանդամության մեծ տոկոս) ու ախտորոշման սխալների բարձր հաճախության պատճառով։ ԳԹ-ի դեպքում ախտորոշման սխալները վերաբերում են ինչպես նախահիվանդանոցային փուլին, այնպես էլ նեյրովիզուալիզացիա ապահովող ռադիոլոգիական հետազոտման եղանակներին, մասնավորապես, համակարգչային շերտագրմանը (ՀՇ)։ Սխալ ախտո-րոշման պատճառների շարքում չի կարելի չնշել նաև հիվանդության համեմատաբար հազվադեպ լինելու հանգամանքն` այլ ներգանգային ծավալային ախտահարումների համեմատությամբ։ Այսպես, ըստ տարբեր հեղինակների, ԳԹ-ները կազմում են ներգանգային նորագոյացությունների 1-8%-ը` կախված այն պետության տնտեսական ու սոցիա-լական զարգացվածության մակարդակից, որտեղ կատարվել է այդ հետազոտությունը [7]։ Ներկայումս կիրառվող ԳԹ-ի ախտորոշման եղանակներից առավել արդյունավետ են համարվում համակարգչային (ՀՇ) և մագնիսառեզոնանսային շերտագրումը (ՄՇՀ) կոնտրաստի ներերակային ներարկումներից առաջ և հետո [2,4]։ Շնորհիվ ՀՇ հետազո-տության վերջին տարիներին անհամեմատ հեշտացել է ԳԹ ախտորոշումը, իջել մահացությունը [1,8]։ ՀՇ հետազոտությամբ, ըստ տարբեր հեղինակների ԳԹ հայտնաբերվում է 90-100% դեպքերում [1,3,6]։ Հարցը վերաբերվում է հայտնաբերված օջախային փոփոխության (ԳԹ-ի ձևավորման ցերեբրիտի փուլ) կամ ծավալային գոյացության ճիշտ մեկնաբանությանը։ ԳԹ ՀՇ հետազոտության կոնտրաստային պատկերում երևում է ցածր խտությամբ ծավալային գոյացության ձևով։ Երբեմն ձևավորված պատիճ ունեցող ԳԹ-ն ունենում է ոչ համասեռ խտություն։ Ցածր խտությամբ կենտրոնական մասը շրջապատված է բարձր խտությամբ բարակ երիզով։ Կառուցվածքային առանձնահատկությունն առավել ակնառու է դառնում կոնտրաստի ներմուծմամբ։ Այս դեպքում հիպոդենս օջախի շրջանում հայտնաբերվում է բարակ հիպերդենս գոտի հստակ եզրագծերով, ինչը համապատասխանում է անոթների հիպերպլազիային ու բջիջների կուտակմանը‚ իսկ ձևավորված ֆիբրոզ պատիճի առկայությունը պարտադիր չէ  [9]։ Հաճախ նկատվում է կոնտրաստի կուտակման գոտու բարակացում պատիճի մեդիալ (վենտրիկուլյար) կողմից։ Շուրջը նկատվում է ցածր խտությամբ հիպոդենս գոտի` պերիֆոկալ այտուցի պատճառով։ Այլ բնույթի ծավալային գոյացություններին (մետաստատիկ ուռուցք, գլիոբլաստոմա, լիմֆոմա, թրոմբով խցանված անևրիզմա, իշեմիկ ինսուլտի ենթասուր փուլ, սուր դեմիելինիզացնող պրոցես, գրանուլեմատոզ ախտա-հարումներ)  բնորոշ է կոնտրաստավորման անհամաչափ օղակը։ Դեպքերի մի մասում (մոտ 20%) ԳԹ կոնտրաստ չի կուտակում [5]։ ԳԹ-ի գոյացման ցերեբրիտի փուլում հնարավոր է օջախի թույլ մոզայիկ կամ հոմոգեն կոնտրաստավորում։ Կորտիկոստերոիդների ներմուծման դեպքում կոնտրաստի կուտակումը կտրուկ պակասում է, հատկապես վաղ ցերեբրիտի փուլում [2]։ Երբեմն ՀՇ-ով նկարագրվում են արյունազեղման օջախներ, հիդրոցեֆալիա (խորանիստ սուպրատենտորիալ կամ հետին գանգափոսի ԳԹ-եր), վենտրիկուլիտի երևույթներ։ Դեպքերի 10%–ում ՀՇ-ով հայտնաբերվող օդը վկայում է գազ առաջացնող անաերոբ միկրոֆլորայի առկայության կամ էլ արտաքին միջավայրի հետ գանգի խոռոչի հաղորդակցության մասին [3,6,9]։ Հատկապես դժվար է տարբերակումը չարորակ գլիոմաների զանգվածային քայքայման դեպքում, որի ժամանակ հարկավոր է հաշվի առնել նաև բակտերիաբանական, հյուսվածքաբանական ու կլինիկաանամնեստիկ տվյալները։  

Նյութը և մեթոդները

Ուսումնասիրվել են 1993-2007թթ. Արմենիա ՀԲԿ նյարդավիրաբուժական, ԼՕՌ, նյարդային հիվանդությունների ու վերակենդանացման բաժանմունքներում բուժված 45 հիվանդների ՀՇ հետազոտության տվյալները։ 42 հիվանդների կատարվել են 61 ՀՇ հետազոտություններ։ Մեր կողմից առաջնային կատարված ՀՇ հետազոտության ռա-դիոլոգիական պատասխանը համարվել է սխալ, եթե նկարագրության մեջ չի նշվել կամ ենթադրվել ԳԹ։ ՀՇ հետազոտության են ենթարկվել ԳԹ-ով բոլոր հիվանդների 93,3%-ը։ 6 հիվանդների առաջնային ՀՇ հետազոտության ժամանակ ախտորոշվել են աստրոցիտոմա-1, գլիոմա-3 դեպք, մենինգիոմա-1, մետաստատիկ ուռուցքներ-1։ Հիվանդներից 5-ը հետազոտվել են նաև ներերակային կոնտրաստավորումից հետո։ Բոլոր դեպքերում սխալները վերաբերում են գլխուղեղի տարբեր ծագման ուռուցքներից ԳԹ-ի տարբերակման դժվարություններին։ 3 դեպքերում ախտորոշումը ճշտվել է վիրահատական միջամտության ժամանակ, մեկ դեպքում` կլինիկական և անամնեստիկ տվյալների վերլուծության շնորհիվ ախտորոշումը ճշտվել է նախքան վիրահատությունը, 2 դեպքում ԳԹ ախտորոշումը հաստատվել է դիահերձման ժամանակ։ Որպես հետազոտության կոն-կրետ նյութ ծառայել են ՀՇ հետազոտության ժապավեններն ու հիվանդության պատմություններում զետեղված գրավոր պատասխանները։ 

Աշխատանքի նպատակն է 14 տարվա փորձի ընդհանրացման արդյունքում հասնել ԳԹ ախտորոշման սխալների նվազմանը, հատկապես այն դեպքերում, երբ սխալի հիմքում ՀՇ հետազոտությունն է։ 

Արդյունքները և դրանց քննարկումը 

ՀՇ հետազոտությամբ  սխալ ախտորոշում գրանցվել է 42 հիվանդներից 6-ի վերաբեր-յալ։ Նրանցից 4-ը դուրս են գրվել լավացմամբ, 2-ը մահացել են։ Մեկը մահացել է ընդու-նումից 7 ժամ‚ իսկ մյուսը՝ 6 օր անց։ Լավացմամբ դուրս գրված 4 հիվանդների անցկացրած միջին մահճակալ/ օրը 29 է։ Մանրակրկիտ վերլուծությունը պարզում է‚ որ դեպքերի մեծ մասում (5 դեպք) ԳԹ-ի պատիճի վատ ձևավորված լինելու պատճառով կոնտրաստի կուտակում հիպերդենս գոտու ձևով չի նկատվել։ Մեկ այլ դեպքում ԳԹ-ի պատիճի ոչ հստակ գծագրված լինելն ուղեկցվել է նրա խոռոչում թարախի բարձր խտությամբ և ռենտգենպոզիտիվությամբ ու դարձել մենինգիոմա ախտորոշման պատճառ։ Սխալ ախտորոշմանը նպաստել է նաև ԳԹ-ի մանգաղաձև ելունի հարևանությամբ տեղակայված լինելը։ Մեկ այլ դեպքում ենթադրվել է գլիալ նորագոյացություն՝ ներուռուցքային քայքայմամբ‚ քանի որ խոռոչի պարունակությունը եղել է անհամասեռ‚ խտությունների զգալի տարբերությամբ։ Տարբերակիչ ախտորոշումը փոքր-ինչ ավելի բարդ է բազմակի ԳԹ-երի դեպքում։ Պատճառն‚ առաջին հերթին‚ բազմակի ԳԹ-երի հանդիպման փոքր հաճախությունն է (մեր աշխատանքում 45 հիվանդներից բազմակի ԳԹ-ով եղել են 6-ը)։ Դեպքերից մեկում‚ օրինակ‚ չնայած կոնտրաստի բնորոշ կուտակմանը‚ ախտորոշվել է ոչ թե ԳԹ‚ այլ գլխուղեղի բազմակի մետաստատիկ ախտա-հարում։ Գոյացությունների շուրջը եղել է պերիֆոկալ չափավոր արտահայտված այտուցվածություն։

Ստորև ներկայացվում է նշված տարբերակով հիվանդության ընթացք, նկատված ՀՇ անհամապատասխանություն և դեպքի մանրակրկիտ վերլուծություն։

Դեպքի վերլուծություն։ Հիվանդ Հ․ Հ․‚ 21 տարեկան‚ Արմենիա ՀԲԿ նյարդավիրաբու-ժական բաժանմունք է ընդունվել 08․08․96թ․ (հ.պ. № 5773/596)՝ գանգատվելով գլխացավից‚ ընդհանուր թուլությունից ու գիտակցության կորստի նոպաներից։ Հիվանդության սկիզբը կապում է մի քանի օր առաջ տարած մրսածության հետ‚ երբ հայտնվել են վերը նշված գանգատները։ Անամնեզում նշվում է սրտի բնածին արատ՝ Ֆալոյի տետրադ։ Ուղարկող բուժհաստատության ախտորոշումն է՝ գլխուղեղի ծավալային պրոցես՝ ուռուցք։ Ընդունման օրը կատարված ՀՇ հետազոտությամբ նկարագրվում է․ աջ  գագաթային շրջանի կիստոզ կազմափոխված ներուղեղային օղակաձև ուռուցք՝ 3x3‚5 սմ չափերով‚ կոնտրաստի կուտակում պերիֆերիկ մասում‚ ուղեղային հյուսվածքի պերիֆոկալ այտուցվածություն‚ շեղումը միջին գծից ՝ 3-4 մմ։ Ստացիոնարում հետազոտման ընթացքում հիվանդի մոտ ախտորոշվել է սիրտ-անոթային անբավարարություն, սրտի բնածին արատ (Ֆալոյի տետրադ)։ Վերջինի պատճառով հիվանդը եղել է երկրորդ խմբի հաշմանդամ։ Հիվանդի  նախապատրաստումը վիրահատության ձգձգվել է սրտի կողմից նկատվող  հիմնահարցերի պատճառով, հիվանդը չի ստացել հակամանրէային բուժում։ Նեյրոօֆթալմոլոգի կոնսուլտացիայով ախտորոշվել է ցանցենու երակների գերարյունություն։ Օտոնևրոլոգի կոնսուլտացիայով հայտնաբերվել են աջ գագաթային բլթի կոպիտ ախտահարման նշաններ։ ԷԷԳ-ով հայտնաբերվել է դելտա ակտիվության կոպիտ ախտաբանական օջախ աջ գագաթաքունքային շրջանում։ ԷխոԷԳ-ով նկարագրվում է շեղում միջին գծից 3մմ։ Թոքերի ռենտգեն հետազոտությամբ օջախային ինֆիլտրատիվ փոփոխություններ չեն հայտնաբերվել։ Արյան ընդհանուր անալիզում հեմոգլոբինը եղել է 180գ/լ, էրիթրոցիտները` 6x1012/լ, լեյկոցիտները` 8x109/լ, ԷՆԱ-ն` 1մմ/ժամ։ 

13․08․96թ․ հիվանդի վիճակը կտրուկ վատանում է‚ նկատվում են ուղեղի դիսլոկա-ցիայի երևույթներ‚ տեղափոխվում է վերակենդանացման բաժանմունք։ Հիվանդը մահա-ցել է վերակենդանացման բաժանմունքում 14․08․96թ․՝ ընդունումից 6 օր անց։

ԳԹ ախտորոշումը հաստատվել է պաթանատոմիական հետազոտությամբ դիահեր-ձումից հետո։ Ունեցել է նաև նեֆրոպաթիա և հեպատոմեգալիա։ 

Եզրակացություն

1. Որոշ դեպքերում անհնար է խուսափել ԳԹ-ի ախտորոշման սխալներից, հատկապես, երբ այդ սխալի հիմքում ՀՇ հետազոտությունն է։ Այն բացատրվում է այդ հետազոտությամբ հայտնաբերվող հիվանդությունների որոշ դեպքերում համանման պատկեր ունենալով։
2. ՀՇ սխալ ախտորոշումը կարելի է շտկել կլինիկաանամնեստիկ տվյալների մանրակրկիտ վերլուծության արդյունքում, մասնավորապես` օրգանիզմում քրոնիկ կամ սուր բորբոքային պրոցեսների կամ առկա ռիսկի գործոնների հայտնաբերմամբ ու հաշվի առնելով։

Գրականություն

1. Благовещенская Н.С., Корниенко В.Н., Мухамеджанов Н.З., Тумакова А.А. Компьютерная томография в диагностике и тактике лечения абсцессов мозга. Вопр. нейрохирургии. 1989, 1, с. 25-27.
2. Верещагин Н.В., Брагина Л.К., Вавилов С.В., Левина Г.Я. Компьютерная томография мозга.  М.: Медицина, 1986, 251 с.
3. Иргер И.М., Равикович М.А. Вопр. нейрохир. 1966, 4, с. 41-45.
4. Коновалов А.Н., Корниенко В.Н. Компьютерная томография в нейрохирургической клинике. М., 1985.
5. Blaquiere R.M. Br. J. Radiol. 1983, Vol. 56, P. 171-181. 
6. Borovovich B., Braun J., Honigman S. et al.// Supratentorial and parafalcial subdural empyema diagnosed by computerized tomography, J. Neurosurg., 1981, Vol. 54, 1, P. 105-107.  
7. Monobe T., Kawai S., Takemura K. et al. Neurol. Surg. (Tokyo)., 1994, Vol. 22, 4, p. 363-365.
8. Nielsen H., Gyldensted C., Harmeen A. Acta Neurol. Scand., 1982, Vol. 65, 6, p. 609-622.
9. Ostermann S., Schmal F. Epidural hematoma with secondary penetration into the middle ear. An uncommon differential diagnosis of otogenic brain abscess, Acta Neuropathologica, 1999; 9։ 3.

Հարցեր, պատասխաններ, մեկնաբանություններ