Հակաբիոտիկների ընտրությունը գլխուղեղի թարախաօջախային ախտահարումների բուժման ժամանակ

Բանալի բառեր. գլխուղեղի թարախաօջախային ախտահարում, գլխուղեղի թարախակույտ, գլխուղեղի էմպիեմա, կոնսերվատիվ բուժում, հակաբիոտիկային թերապիա, հակաբիոտիկոգրամմա, բակտերիաբանական հետազոտություն

Գլխուղեղի թարախաօջախային ախտահարումները (ԳԹՕԱ), որոնք տվյալ հետազոտության մեջ դիտարկվում են երկու խմբերով` գլխուղեղի թարախակույտեր  (ԳԹ) և գլխուղեղի էմպիեմաներ (ԳԷ), համարվում են համեմատաբար հազվադեպ հանդիպող ներգանգային հիվանդություններ, ըստ տարբեր հեղինակների, կազմելով ներգանգային գոյացությունների 1-8%-ը (այլ տվյալներով` 2-5%)` կախված տվյալ պետության տնտեսական զարգացվածությունից, որտեղ իրագործվել է այդ հետազոտությունը [2,4]: Միայն ԱՄՆ-ում, օրինակ, տարեկան գրանցվում են 1500-2500 դեպքեր [2]:

Գլխուղեղի էմպիեմաներն համեմատաբար ավելի քիչ են հանդիպում (0,1-0,3%) (5): Հիվանդանում են ցանկացած տարիքում (հիվանդների միջին տարիքը 35-45 տարեկան) [4,5]: Հիվանդության անմիջական պատճառ են հանդիսանում օրգանիզմում առկա տարբեր սուր կամ քրոնիկ բորբոքային պրոցեսները: ԳԹՕԱ ռիսկի գործոններ են հանդիսանում թոքերի բորբոքային հիվանդությունները, սրտի բնածին հիվանդությունները, մասնավորապես, սրտի կապույտ արատները, գլխուղեղի թափանցող վնասվածքներն ու ՁԻԱՀ-ը, երբ կա իմունային համակարգի անբավարարություն, թթվածնով արյան ցածր հագեցվածություն ու հիպոքսիա կամ ուղղակիորեն դեպի գանգի խոռոչ վարակի թափանցման նպաստավոր պայմաններ [1,3,6]: 

Չնայած հակաբիոտիկների կիրառմանը` ԳԹՕԱ  հանդիպման հաճախությունը չի փոխվել դեռևս անցած հարյուրամյակի կեսերից [8]: Հակառակ դրան, շնորհիվ անտիբիոտիկների ներմուծման, ԳԹՕԱ մահացությունը 75-100%-ից նվազել է, կազմելով 15-25% ԳԹ-ի  և 25-40% գլխուղեղի սուբդուրալ էմպիեմայի դեպքում: Մահացությունը համեմատաբար ցածր է գլխուղեղի էպիդուրալ էմպիեմայի դեպքում [5]: Վերապրած հիվանդների կեսի մոտ մնում են մնացորդային նյարդաբանական ախտանիշներ (հեմիպարեզ, աֆազիա, ատաքսիա), հաշմանդամություն` 45-50%, էպիսինդրոմի զարգացում բուժումից հետո` մինչև 27% :

ԳԹՕԱ զուտ կոնսերվատիվ բուժումն, որի կարևորագույն բաղադրիչն է հակամանրէայինը, ցուցվում է ԳԹ-ի վաղ պատիճավորման կամ ցերեբրիտի փուլում, բազմակի փոքր (2,5սմ) թարախակույտերի դեպքում, եթե չկա գլխուղեղի ներհրման վտանգ` հակաբիոտիկների 7 օրվա կիրառության լավ արդյունքի դեպքում, երբ ներգանգային հիպերտենզիան մեծ չէ  [4]: Միայն կոնսերվատիվ բուժում ցանկացած դեպքում սխալ է կազմակերպել ԳԷ-ների ժամանակ: Ընդհանրապես ինտենսիվ հակամանրէային բուժում պետք է սկսել ԳԹՕԱ ախտորոշման հաստատումից անմիջապես հետո: Վաղ ցերեբրիտի փուլում հակաբիոտիկային թերապիան կարող է լավացում ապահովել առանց վիրահատական միջամտության [7]: Հակաբիոտիկային թերապիան բուժման անհրաժեշտ բաղադրիչ է հանդիսանում նաև ԳԹՕԱ ցանկացած վիրահատական միջամտության ժամանակ: Օրգանիզմում հակամանրէային դեղամիջոցներ կարելի է ներմուծել միջմկանային, ներերակային ներարկումների ձևով, պերօրալ կամ էնդոլյումբալ: Զուտ կոնսերվատիվ բուժումը համարվում է ոչ արդյունավետ, երբ երկու շաբաթվա ընթացքում ԳԹ-ը չափերով մեծանում է, տարածվում է փորոքի ուղղությամբ, բացասական տեղաշարժ է նկատվում նյարդաբանական ստատուսում, չափերը չեն փոխվում չորս շաբաթների ընթացքում [4,5]: 

Հետազոտության նպատակն էր «Արմենիա» ՀԲԿ 1993-2007թթ. բուժված ԳԹՕԱ-ով 56 հիվանդների կլինիկական դիտարկումների վերլուծության հիման վրա մշակել  հակաբիոտիկային թերապիայի առավել արդյունավետ մարտավարություն: Այդ իմաստով կարևորվում է հակաբիոտիկային թերապիայի սկսվելու ժամկետների, օրգանիզմ հակամանրէային դեղամիջոցի ներմուծման ձևի, տարբեր հակաբիոտիկների համակցումների ու կիրառության տևողության օպտիմալ ցուցանիշների ընտրությունը:

Նյութը և մեթոդները  

Աշխատանքը հիմնված է «Արմենիա» ՀԲԿ նյարդավիրաբուժական, ԼՕՌ, նյարդային հիվանդությունների ու վերակենդանացման բաժանմունքներում 1993-2007թթ. բուժված ԳԹՕԱ-ով 56 անձանց կլինիկական դիտարկումների և հիվանդության պատմությունների հիման վրա: Հիվանդներից 39-ը ունեցել են ԳԹ, 17-ը` ԳԷ: Հիվանդների միջին տարիքը ԳԹ-ի դեպքում կազմել է 40,4, իսկ ԳԷ-ի դեպքում` 22,3 տարեկան: Արական և իգական սեռերի հարաբերակցությունը եղել է 41:15: Նյարդավիրաբուժական տեսանկյունից միայն կոնսերվատիվ բուժում ստացել են 7 հիվանդներ, որոնցից հինգի նկատմամբ` ԼՕՌ արմատական վիրահատություններ էպիմեզոտիմպանիտների, հեմիսինուսիտների և պանսինուսիտների կապակցությամբ` ուղղված վարակի առաջնային օջախի վերացմանը: Հիվանդներից մեկը հակաբիոտիկ ընդհանրապես չի ստացել սխալ ախտորոշման պատճառով: Նյարդավիրաբուժական միջամտության չենթարկված ու կոնսերվատիվ բուժում ստացած 7 հիվանդներից 3-ը մահացել են, մեկը` դուրս է գրվել առանց վիճակի բարելավման, 3-ը` լավացմամբ: Բոլոր դեպքերում հակաբիոտիկային թերապիան սկսվել է հիվանդության ախտորոշման հաստատման կամ, նույնիսկ, կասկածի պահից ու, սովորաբար, շարունակվել ինչպես վաղ հետվիրահատական շրջանում, այնպես էլ վիրահատությունից հետո 3-6 շաբաթների ընթացքում` կախված բակտերիաբանական հետազոտության տվյալներից, հիվանդության կլինիկական ընթացքից, նյարդաբանական ստատուսից: Առաջնային օջախից կամ գանգի խոռոչից վերցված նյութի բակտերիաբանական հետազոտություն կատարվել է դեպքերի մեծ մասում (42 դեպք 56-ից): Ընդհանուր առմամբ 42 հիվանդների կատարվել են 64 բակտերիաբանական հետազոտություններ: Առաջնային ձևով կատարված բակտերիաբանական հետազոտության ժամանակ մանրէների աճ նկատվել է ընդամենը 17 դեպքերում: Հետևաբար անտիբիոտիկոգրամմայի տվյալներ կան ընդամենը 17 հիվանդների վերաբերյալ: Բակտերիաբանական հետազոտությամբ մանրէ չհայտնաբվերած ու ընդհանրապես բակտերիաբանական հետազոտություն չանցկացված դեպքերում հակաբիոտիկների ընտրությունը կատարվել է` ելնելով նրանց ազդեցության սպեկտրի բնութագրերից:

Արդյունքներն ու դրանց քննարկումը   

Բակտերիաբանական հետազոտության են ենթարկվել 56 հիվանդներից 42-ը: Ընդհանուր առմամբ այդ հիվանդների նկատմամբ կատարվել են 64 բակտերիաբանական հետազոտություններ (ներառյալ նաև առաջնային օջախից վերցված նյութի ու դրենավորման տևողության որոշման նպատակով կատարվող հետազոտությունները): Չհետազոտված 14 հիվանդներից 3-ը մահացել են` առանց վիրահատական միջամտության ենթարկվելու, 2-ը` մահացել են վիրահատությունից մի քանի օր անց, 2-ը ընդհանրապես նյարդավիրաբուժական միջամտության չենթարկվելով, դուրս են գրվել լավացմամբ, 7 հիվանդների նկատմամբ բակտերիաբանական հետազոտություն հնարավոր չի եղել կազմակերպել տարբեր տեխնիկական պատճառներով: Հետազոտված 42 հիվանդներից 25-ի դեպքում բակտերիաբանական հետազոտությամբ որևէ հարուցիչ չի հայտնաբերվել: Նշված բոլոր հիվանդներն էլ մինչ բակտերիաբանական հետազոտության կազմակերպումը տարբեր տևողության հակաբիոտիկային թերապիայի կուրս են ստացել և այս փաստը հնարավոր է բացատրել միայն մանրէների վրա հակաբիոտիկների թողած բակտերիոստատիկ ազդեցությամբ: Իհարկե, չի բացառվում և բակտերիաբանական հետազոտության կազմակերպման որոշ նրբությունների անտեսման հանգամանքն ախտորոշիչ ծառայության կողմից: Արտասահմանյան աղբյուրներում այդ ցուցանիշը մոտավորապես 25-30% է, իսկ այլ տվյալներով` մինչև 45-50%: Մեր աշխատանքում ՙստերիլ՚ թարախի տոկոսային մասնաբաժինը կազմել է 59.8%, ինչը գերազանցում է վերը նշված տվյալները: 17 հիվանդներից 9-ի մոտ (53%) հայտնաբերվել է խառը միկրոֆլորա, որից երկու դեպքերում միաժամանակ հայտնաբերվել են ախտահարույց սունկ և բակտերիա: 8 դեպքերում (47%) հայտնաբերվել են մեկական հարուցիչներ: Ավելի հաճախ գաղութ են առաջացրել Staphylococcus epidermidis, Protea mirabilis, Klebsiela pneumoniae, Staphylococcus aureus, Streptococcus milleri, Eshericha coli, Enterococcus հարուցիչները: Մեկական դեպքում հայտնաբերվել է Streptococcus pneumoniae, Protea morgani, Staphylococcus haemolyticus, Criptococcus species, Streptococcus anginosus, Streptococcus intermedius, Streptococcus constillatus, Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosae: 

Հետվնասվածքային թարախակույտերին առավելապես բնորոշ են ստաֆիլոկոկային ինֆեկցիաները, խրոնիկական կամ սուր օտիտներին` սնկերը, էնտերոկոկը և անաերոբ ստրեպտոկոկերը: 

Խառը միկրոֆլորայով 9 հիվանդներից 3-ը մահացել են, մեկը` դուրս գրվել վատացմամբ` հարազատների պնդմամբ, մյուսը` անփոփոխ, 4-ն էլ` լավացմամբ: Մեկ հարուցիչ ունեցող հիվանդներից մեկը մահացել է, 2-ը դուրս են գրվել անփոփոխ, 5-ը` լավացմամբ: Այսպիսով, նույնիսկ առանց վիճակագրական վերլուծության, ակնհայտ է, որ խառը միկրոֆլորայի դեպքում հիվանդության ելքը համեմատաբար ավելի անբարենպաստ է: Հակաբիոտիկոգրամմայում հիմնականում դիտարկվել են այն հակաբիոտիկների ազդեցությունները, որոնք եղել են հիվանդանոցի դեղատանը: Հիվանդների մեծ մասը ստացել են երկու և ավելի տեսակի հակաբիոտիկներ ու հակասնկային դեղամիջոցներ (միջին հաշվով յուրաքանչյուր հիվանդ ստացել է մոտ 3 տեսակի հակամանրէային ու հակասնկային դեղամիջոցներ): Դեպքերի մեծ մասում բարձր զգայնություն է գրանցվել ամիկացինի, ռիֆամպիցինի, ցիպրոֆլոքսացինի ու առաջին և երրորդ սերնդի ցեֆալոսպորինների նկատմամբ (աղ. 1): 

Աղյուսակ 1

Երկու և ավել դեպքերում հայտնաբերված հարուցիչների հակաբիոտիկային զգայնությունը

Այդ  է  վկայում  նաև  ընդհանրապես     ԳԹՕԱ-ի  ժամանակ  կիրառված  հակաբիոտիկների արդյունավետության   վերլուծությունը     (աղ. 2):

Աղյուսակ 2

Հակաբիոտիկների արդյունավետության ընդհանուր գնահատումը ԳԹՕԱ-ների ժամանակ (X2 = 18,8 (p < 0,0001))

Հակաբիոտիկային թերապիան սկսվել է հիվանդության ախտորոշումից անմիջապես հետո ու շարունակվել կլինիկական նշանների մեղմացումից հետո ևս 2-4 շաբաթների ընթացքում` կախված մանրէաբանական հետազոտության տվյալներից և արյան ընդհանուր անալիզում ԷՆԱ-ի ու լեյկոցիտների քանակական ցուցանիշների կանոնավորումից: Օրգանիզմ հակաբիոտիկները ներմուծվել են ինչպես միջմկանային ու ներերակային ներարկումների ձևով, այնպես էլ` պերօրալ և էնդոլյումբալ:

Տվյալներից երևում է, որ առավել արդյունավետ է մետրոնիդազոլի և ցեֆալոսպորինների համակցված կիրառումը:

Եզրակացություն.

1. Բակտերիաբանական հետազոտությամբ մեծ տոկոս դեպքերում որևէ հարուցիչ չի հայտնաբերվում (մոտ 60%) և հակաբիոտիկոգրամմայի բացակայության պայմաններում նման դեպքերում ցուցվում է մետրոնիդազոլի և երրորդ սերնդի ցեֆալոսպորինների համակցված կիրառումը:
2. Խառը միկրոֆլորայի դեպքերը գերակշռում են մեկ հարուցչով պայմանավորված հիվանդության դեպքերին և առավել վատ ելք են կանխատեսում: 
3. ԳԹՕԱ-ի դեպքում թարախի ՙստերիլ՚ լինելն էականորեն չի անդրադառնում բուժման արդյունավետության վրա:

Գրականություն 

1. Белобородов В.Б. Этиотропная терапия грибковых менингитов, Consilium Medicum, 2002, т. 4, 1, с. 38-42.
2. Воронкин В.Ф., Сергеев М.М. Актуальные вопросы научно-практической оториноларингологии. В сб.: Мат. конференции. Ставрополь, 1997, с.24-28. 
3. Лысенко А.Я., Турьянов М.Х., Лавдовская М.В., Подольский В.М. Криптококкоз. ВИЧ-инфекция и СПИД-ассоциируемые заболевания.  М., 1996, с. 401-416.
4. Протас Р.Н. Клиника, диагностика и лечение абсцессов головного мозга. Мед. новости, 2000, 1,с. 34-37.
5. Эхтибарли С.А. Клиника, диагностика и лечение нетравматических абсцессов головного мозга у больных различных возрастных групп. Автореф. дис. канд. мед. наук. Киев, 1992.
6. Cabre P., Smadja D., Cabie A., Newton C.R. HTLV-I and HIV infections of the central nervous system in tropical areas, Ibid, 2000, 68, p. 550-557.
7. Patel K.S., Marks P.V. Management of focal intracranial infections: Is medical treatment better than surgery? Discussion of the issue of nonsurgical management, J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry, 1990; 53: 472.
8. Takeshita M., Kagawa M., Izawa M., Takakura K. Current treatment strategies and factors influencing outcome in patients with bacterial brain abscess, Acta Neuropathologica, 1998; 12: 140.

Հարցեր, պատասխաններ, մեկնաբանություններ