Ծնկան հոդի դեֆորմացնող արթրոզի բուժման մեջ արթրոսկոպիկ վիրահատության և հիալուրոնաթթվի պրեպարատների համակցված օգտագործումը

Բանալի բառեր. արթրոսկոպիա, ծնկան հոդի դեֆարթրոզ, հիալուրինաթթու

Դեֆորմացնող արթրոզը հոդի դեգեներատիվ-դիստրոֆիկ պոլիէթիոլոգիկ հիվանդություն է, կապված հոդաճառում հոմեոստազի առաջնային խանգարման հետ, որն էլ բերում է հոդաճառի լրիվ կամ մասնակի քայքայմանը՝ հոդը կազմող հյուսվածքների ոչ սպեցեֆիկ բորբոքային – պրոլիֆերատիվ - դեգեներատիվ փոփոխություններով և դրսևորվում է ցավերով ու հոդի ֆունկցիայի խանգարմամբ: Հոդաճառի դեգեներատիվ փոփոխություններին զուգընթաց դիտվում են նաև փոփոխություններ ոսկրերի, հոդաշապիկի, կապանների, սինովյալ թաղանթի և մենիսկների կողմից: Ոսկրային փոփոխությունները արտահայտվում են օստեոֆիտների, սուբխոնդրալ սկլերոզի և կիստոզ փոփոխությունների ձևավորմամբ: Սինովյալ թաղանթը բորբոքվում է` առաջացնելով հիպերտրոֆիկ ծալքեր, պատճառ դառնալով կայուն ցավային համախտանիշի: Կապանները հաստանում են, փուխրանում, թուլանում: Հոդաշապիկում առաջանում են ֆիբրոզ փոփոխություններ` ներհոդային կպումներով, որոնք սահմանափակում են հոդի շարժունակությունը: Հոդում կարող են առաջանալ աճառային կամ ոսկրաաճառային ազատ մարմնիկներ (դեգեներացիայի ենթարկված աճառներից, մենիսկներից, կամ սինովյալ մետապլազիայի հետևանքով): Նվազում է մենիսկների էլաստիկությունը և դիմադրողականությունը, առաջանում են նրանց դեգեներատիվ վնասվածքներ: Սինովյալ հեղուկի քանակը խիստ քչանում է, իջնում է նրա մածուցիկ-էլաստիկ հատկությունները, որն էլ բերում է հոդամակերեսների շփման ուժի մեծացմանը և աճառի ախտահարման արագացմանը: Սինովյալ հեղուկի մածուցիկ-էլաստիկ հատկությունների համար հիմնական պատասխանատու նյութը գլիկոզամինոգլիկանների խմբի գծային պոլիսախարիդ հիալուրոնատն է, որն ունի բուֆերային բարձր հատկություններ, իջեցնում է նաև աճառի քայքայմանը նպաստող ֆերմենտների ակտիվությունը՝ դժվարացնելով այդ ֆերմենտների մուտքը աճառի մեջ:

Դեֆորմացնող արթրոզների պաթոմորֆոլոգիական վերոհիշյալ առանձնահատկությունները հաշվի են առնվում բուժման պրոցեսում, երբ ցուցաբերվում է համալիր անհատական մոտեցում, ձգտելով օգտագործել բոլոր ժամանակակից մեթոդները:

Բուժման ծրագիրը ներառում է.

• Կոնսերվատիվ բուժում.

1. բազիսային թերապիա, որը հիմնականն է և ուղղված է դեգեներատիվ պրոցեսի զարգացման կանխմանը, կայունացմանը և աճառի ռեպարացիայի խթանմանը;

2. ցավային համախտանիշի և ռեակտիվ սինովիտի դեմ պայքար;

3. հոդի ֆունկցիայի բարելավում:

• Վիրահատական բուժում (արթրոսկոպիա, շտկող օստեոտոմիաներ, էնդոպրոթեզավորում):

Ծնկան հոդի արթրոզով հիվանդներին մենք բաժանում ենք երկու խմբի: Առաջին խմբի հիվանդների մոտ շարժումները հոդում գրեթե սահմանափակված չեն, կա լրիվ տարածում: Երկրորդ խմբի հիվանդների մոտ բացի ցավերից, քայլելու դժվարացումից, խրոնիկական սինովիտներից կա նաև շարժումների սահմանափակում, մասնավորապես բացակայում է լրիվ տարածումը: Երկու դեպքում էլ բուժումը սկսում ենք կոնսերվատիվ միջոցառումներից՝ օգտագործելով ոչ ստերոիդային հակաբորբոքիչներ, ֆիզիոթերապևտիկ միջոցառումներ, խոնդրոպրոտեկտորներ, անհրաժեշտության դեպքում` ստերոիդների ներհոդային ներարկումներ:

Բուժման արդյունքին առաջին խմբի հիվանդների մոտ սպասում ենք 3-ից 4 շաբաթ, 2-րդ խմբում` 2 շաբաթ: Դրական տեղաշարժ ստանալիս շարունակում ենք կոնսերվատիվ բուժումը՝ հնարավորության դեպքում բուժմանը միացնելով հիալուրոնաթթվի պրեպարատների ներհոդային ներարկումներ, որոնք ավելի են ամբողջացնում և տևական դարձնում բուժման լավ արդյուքները՝ նվազեցնելով ցավերը և վերականգնելով շարժումները: Եթե վերոհիշյալ ժամանակահատվածում կոնսերվատիվ բուժումից նկատելի լավացում չենք ստանում, դիմում ենք արթրոսկոպիկ վիրահատությանը, որի ընթացքում կատարվում է հոդի լվացում, դեբրիդմենտ, պարցիալ սինովէկտոմիա, անհրաժեշտության դեպքում` մենիսկէկտոմիա, խոնդրոպլաստիկա: Հետվիարահատական շրջանում հիվանդները ստանում են հակաբիոտիկներ, ոչ ստերոիդային հակաբորբոքիչներ, ակտիվորեն զբաղվում են բուժական ֆիզկուլտուրայով: Բորբոքային պրոցեսների հանդարտվելուց հետո, երբ չկա սինովիտ, վիրահատությունից մոտ մեկ ամիս անց նորից սկսում ենք խոնդրոպրոտեկտորների ընդունումը և միացնում ենք հիալուրոնաթթվի դեղամիջոցների ներհոդային ներարկումներ:

Հիվանդների վիճակի գնահատման մեջ ելնում ենք օբյեկտիվ (սինովիտ, հոդում շարժումների սահմանափակում, քայլելիս օգնության անհրաժեշտություն) և սուբյեկտիվ (ցավ ցերեկային և գիշերային ժամերին, քայլելիս, շոշափելիս, հանգստի ժամանակ) գնահատականներից:

Սկսած 2004թ.-ի հեկտոմբերից Էրեբունի Բժշկական Կենտրոնի վնասվածքաբանության և ոսկրահարդարման բաժանմունքում բուժման մեջ են գտնվել ծնկան հոդի դեֆորմացնող արթրոզով 92 հիվանդներ, նրանցից 78 կին (85%), 14 տղամարդ (15%): Բոլորի մոտ բուժումը սկսել ենք կոնսերվատիվ միջոցառումներից, կամ էլ հիվանդները նախքան մեր կլինիկա դիմելը նախօրոք ստացել են կոնսերվատիվ թերապիայի տարբեր կուրսեր` առանց նկատելի արդյունքի:

63 հիվանդներ (69%) ստացել են միայն կոնսերվատիվ բուժում և ներկայումս շարունակում են մնալ հսկողության տակ: Նրանցից 13-ի մոտ (21%) կատարվել են հիալուրոնաթթվի դեղամիջոցների (օստենիլ, սինվիսկ, սուպլազին) 3 կամ 5 ներհոդային ներարկում 7 օրվա ընդմիջումներով: 12 հիվանդ երկրորդ կամ երրորդ ներարկումից հետո նշել են ցավերի քչացում, գիշերային ցավերի վերացում, քայլելը ավելի էր հեշտանում և կարող էին նույնիսկ հրաժարվել ձեռնափայտից: Օբյետիվորեն` չկար սինովիտ, շարժումները հոդում ավելի սահուն էին, պակասել էր ներհոդային ճարճատյունը: Մեկ հիվանդ (43 տարեկան երկկողմանի երրորդ աստիճանի գոնարթրոզով տղամարդ) երկրորդ ներարկումից հետո, չնշելով դրական դինամիկա, իքնակամ հրաժարվեց հետագա բուժումից և դուրս մնաց հսկողությունից: Ներհոդային ներարկումներ ստացած հիվանդների մոտ դրական փոփոխությունները պահպանվել են միջինը 6 ամիս: Հիվանդները շարունակում են մնալ հսկողության տակ:

29 հիվանդների, նախօրոք անցկացված կոնսերվատիվ բուժումներից հետո, կատարվել են արթրոսկոպիկ վիրահատություններ, որոնցից 3-ը (երեքն էլ տղամարդ) ավարտվել են շտկող վալգիզացնող օստեոտոմիայով: Բոլոր հիվանդների մոտ վիրահատությունից հետո դիտվել է նկատելի լավացում. ցավերը հանգստի ժամանակ վերացել են, քայլելիս` անհամեմատ թուլացել, շարժումների ծավալը նկատելի ավելացել է, մեծ մասի մոտ գրեթե լրիվ վերականգնվել է տարածումը: Հետվիրահատական սինովիտներ դիտվել են 9 հիվանդի մոտ, որոնցից 8-ի մոտ լիկվիդացվել են պունկցիաներից, ազդրի քառագլուխ մկանի իզոմետրիկ վարժություններից և ոչ ստերոիդային հակաբորբոքիչների ընդունումից հետո, իսկ մեկի մոտ (68 տարեկան 3-րդ աստիճանի գոնարթրոզով կին) անհրաժեշտ է եղել կատարել կենալոգ - 40-ի 2 ներհոդային ներարկում:

7 հիվանդի` վիրահատությունից 1-3 ամիս անց, ներարկել ենք հիալուրոնաթթվի դեղամիջոցներ (օստենիլ, սուպլազին): Բոլորի մոտ էլ կային արտահայտված խոնդրոպաթիաներ` սուբխոնդրալ ոսկրաշերտի մերկացումով, հատկապես ծնկան ոսկրի և ազդրոսկրի կոճերի շրջանում: Վաղ հետվիրահատական շրջանում դիտվող նկատելի լավացումից հետո, աստիճանաբար` վիրահատությունից մոտ 1-3 ամիս անց, նրանց մոտ նկատվել էր ցավերի որոշակի վերականգնում քայլելու ժամանակ, սակայն անհամեմատ ավելի թույլ նախավիրահատական ցավերի համեմատությամբ:

Այս հիվանդների մոտ հիալուրոնաթթվի դեղամիջոցի 2–3-րդ ներարկումից հետո ցավերը մեղմացան, հատկապես գիշերային ժամերին: 3–5-րդ ներարկումից հետո գիշերային ցավերը լրիվ վերացան 5 հիվանդի մոտ, իսկ քայլելիս` խիստ նվազեցին բոլորի մոտ: Բուժման վերջում առանց ձեռնափայտի կարող էին քայլել բոլոր հիվանդները: Դրական արդյունքները պահպանվել են 4-8 ամիս, շարունակվում է հիվանդերի մեծ մասի հսկողությունը:

2 հիվանդի մոտ վերոհիշյալ տակտիկայի անարդյունավետության պատճառով կատարվել է ծնկան հոդի տոտալ էնդոպրոթեզավորում:

Այսպիսով, ելնելով մեր դիտարկումներից, կարելի է եզրակացնել, որ ծնկան հոդի արթրոզի կոնսերվատիվ բուժմանը չենթարկվող դեպքերի բուժման օպտիմալ տարբերակ է հանդիսանում արթրոսկոպիկ դեբրիդմենտը` համակցված հետվիրահատական շրջանում համալիր կոնսերվատիվ բուժուման հետ, որի մեջ կարևոր նշանակություն ունեն հիալուրոնաթթվի դեղամիջոցները: Վերջիններիս ներհոդային ներարկումները թույլ են տալիս բարելավել բուժման արդյունքները, կրճատելու բուժման տևողությունը և երկարացնելու ծնկան հոդի ծառայության ժամկետը:

Գրականություն

1. Kikuchi T., Yamada H., Shinmei M. Effect of high molecular weight hyaluronat on cartilage degeneration in a rabbit model in osteoarthritis, Osteoarthritis Cartilage, 4: 99-110, 1996.

2. Peyron J.G. Intra-articular hyaluronan injection in the treatment of osteoarthritis: state-of-the-art review, J. Rheumatol., 1993;20:10-15.

3. Adams M.E., Lussier A.J., Peyron J.G. A risk-benefit assessment of injection of hyaluronan and its derivatives in the treatment of osteoarthritis of the knee, Drug Safety, 2000 AUG: 23(2): 115-130.

4. Mc Donald C., Hantel S., Strohmeier M. A randomized, controlled study to compare the performance and safety of two sources of sodium hyaluronate given as a viscosupplement by intraarticular injection to patients with osteoarthritis of the knee, J. Clinic. Research, 2000; 3:41-50.

5. Лучихина Л.В. Артроз. Ранняя диагностика и патогенетическая терапия. М., 2001.

Հարցեր, պատասխաններ, մեկնաբանություններ