Սուր պերիպրոստատիկ հեմատոման որպես շագանակագեղձի տրանսռեկտալ բիոպսիայի հազվադեպ հանդիպող բարդություն (կլինիկական 2 դեպքի նկարագրություն)

Սոնոգրաֆիկ հսկողության տակ իրականացվող շագանակագեղձի տրանսռեկտալ բիոպսիան ներկայում հանդիսանում է շագանակագեղձի քաղցկեղի ախտորոշման և վաղ հայտնաբերման «ոսկե ստանդարտ»: Բարդությունները, որոնք հանդիպում են բիոպսիայից հետո, բաժանվում են  2 խմբի` փոքր բարդություններ, որոնք հանդիպում են բավականին հաճախ և չեն պահանջում հոսպիտալային բուժում (60%-79%) և նշանակալի լուրջ բարդություններ, որոնք պահանջում են հոսպիտալային բուժում(0,4%-3,4%):

Ավելի հաճախ հանդիպող բարդությունները ներկայացված են ստորև (աղյուսակ 1):

Աղյուսակ 1 Բարդությունների հանդիպման հաճախականությունը

Պայմանավորված լուրջ բարդությունների հանդիպման ցածր հաճախականությամբ`սոնոգրաֆիկ հսկողությամբ իրականացված շագանակագեղձի տրանսռեկտալ բիոպսիան հիմնականում կիրառվում է ամբուլատոր պայմաններում: Այնուամենայնիվ, անհրաժեշտ է միշտ նկատի ունենալ կյանքին սպառնացող հնարավոր լուրջ բարդությունների առաջացման վտանգը, ինչը կախված չի վերցրած նմուշների քանակից և պահանջում է իրականացնել հոսպիտալային բուժում: Բարդություններից ամենավտանգավորը և կյանքին սպառնացողը հանդիսանում է իհարկե սեպսիսը: Արյունահոսության հետ կապված բարդությունները հանդիպում են բավականին  հաճախ և արտահայտվում են հեմատոսպերմիայի, արյունամիզության և հետանցքից կարճատև արյունահոսության ձևով` այսպիսով հանդիսանալով գերազանցապես հոսպիտալային բուժում չպահանջող բարդություններ: Ստորև քննարկվում է Էրեբունի ԲԿ-ի ուրոլոգիական կլինիկայում դիտարկված, սոնոգրաֆիկ հսկողությամբ իրականացված շագանակագեղձի տրանսռեկտալ բիոպսիայից հետո հանդիպած հազվադեպ բարդության, այն է` սուր պերիպրոստատիկ հեմատոմայի  երկու դեպք, որոնք պահանջել են իրականացնել հոսպիտալային բուժում: Բոլոր տեսակի տեղեկատվական աղբյուրների մեջ մենք հանդիպեցինք նմանատիպ բարդության նկարագրության ոչ ավել քան վեց դեպք:

Կլինիկական դեպքերի նկարագրությունը

Ա–Հիվանդ Ա.Վ., 68 տարեկան, կլինիկա էր դիմել` կապված էպիցիստոստոմիկ խողովակի առկայության, բնական ճանապարհով միզելու անհնարինության հետ: Անամնեզում` Ռուսաստանի Դաշնությունում հիվանդի մոտ մեկ ամիս առաջ  զարգացել էր սուր միզակապություն, միզուկային կաթետր անցկացնելու փորձերը հաջողութայմբ չէին պսակվել, ի հայտ էր եկել ուրեթրոռագիա և տեղադրվել էր էպիցիստոստոմիկ դրենաժ: Մատնային քննությամբ` շագանակագեղձը չափերով սիմետրիկ մեծացած, միջբլթային ակոսը հարթված, պինդ-էլաստիկ կոսիստենցիայի, անհարթություններ և թմբիկներ չէին շոշափվում: Սոնոգրաֆիկ` վերին միզուղիներն առանց պաթոլոգիայի, առկա էր շագանակագեղձի հիպերպլազիա, հանգույցի ընդհանուր չափը 5 x 4,5 x 4սմ: Արյան ընդհանուր և  կենսաքիմիական քննությամբ, կոագուլոգրամայով շեղումներ չեն հայտնաբերվել, ՊՍԱ-ն կազմում էր 12,5 նգ/մլ: Մեզի ընդհանուր քննությամբ առկա էր էրիթրոցիտուրիա, մեզի ցանքսով մանրէային  աճ չկար: Հիվանդը չէր ստանում որևէ դեղորայք, որը կարող էր ազդել մակարդելիության համակարգի վրա: Հիվանդին համապատասխան նախապատրաստությունից հետո (մաքրող հոգնա, հակաբակտերիալ պրեպարատների պերօրալ ընդունում) կատարվեց տրանսռեկտալ սոնոգրաֆիա և բիոպսիա: Ակնհայտ կասկածելի օջախներ չհայտնաբերվեցին, ուստի և կատարվեց ստանդարտ տաս նմուշանի բիոպսիա` հինգական յուրաքանչյուր բլթից` օգտագործելով 18G բիոպսիոն ասեղ: Բիոպսիայի ընթացքում արյունահոսություն և այլ բարդություններ չեն արձանագրվել: Բիոպսիայից մեկ ժամ անց հիվանդի մոտ ի հայտ եկավ հետանցքի և շեքի շրջանի ցավ, որի ինտենսիվությունը գնալով արագ աճեց: Արյունային արտադրություն հետանցքից, ինչպես նաև արյունամիզություն չկար: Կատարվեց տրանսաբդոմինալ, այնուհետև տրանսռեկտալ սոնոգրաֆիաներ, հայտնաբերվեց հեղուկի (ենթադրաբար արյան) կուտակում պերիպրոստատիկ հատվածում: Որովայնում ազատ հեղուկ չկար: Ոչ նարկոտիկ ցավազրկող դեղորայքը արդյունավետ չէր, օպիոիդային ցավազրկողները թողնում էին կարճատև, ոչ բավարար արդյունք:

Հիվանդի մոտ ցավային սիմպտոմատիկան հանգստացնելու և ցավային շոկի զարգացումը կանխելու նպատակով տեղադրվեց էպիդուրալ կաթետր: Կատարվեց ռեկտոսկոպիա` անուսի առաջնային պատը թեթևակի հիպերեմիկ, թեթևակի արտափքված դեպի լուսանցքը, արյունային արտադրություն չկար: Հիվանդին նշանակվեց հակաբակտերիալ, ինֆուզիոն թերապիա,  կատարվեց ուղիղ աղիքի տամպոնադա սառցեպարկերով և տամպոններով: Հեմոդինամիկ ցուցանիշները կայուն էին, 3 ժամ անց նկատվեց հեմոգլոբինի իջեցում մինչև 103 գ/լ, (նախնականը 127 գ/լ):   Հեմոգլոբինի հետագա անկում չնկատվեց, հաջորդ օրը շեքի շրջանում առաջացան  արյունազեղման օջախներ: Էպիդուրալ կաթետրով ցավազրկման կիրառումը պահանջեց տեղադրելուց ոչ ավել քան 18 ժամ ինչի արդյունքում ցավային ախտանիշները  էականորեն նվազեցին և անցան հաջորդ օրերի ընթացքում: Աղիները գործեցին նորմալ, առանց  որևէ էական դժվարության:  Պաթոհիստոլոգիական եզրակացությամբ առկա էր շագանակագեղձի բարորակ հիպերպլազիա: Հիվանդը դուրս գրվեց ամբուլատոր հսկողության: Մեկուկես ամիս անց հեմատոման լրիվ ներծծվել էր, և հիվանդին կատարվեց շագանակագեղձի տրանսուրեթրալ ռեզեկցիա: Ինքնուրույն միզարձակությունը վերականգնվեց, էպիցիստոստոմիկ դրենաժը հեռացվեց:

Բ – հիվանդ Ռ.Բ., 57 տարեկան, դիմել էր ուրոլոգիական կլինիկա` գանգատվելով դիզուրիկ երևույթներից, որոնք արտահայտվում էին մեզի շիթի թուլացման, հաճախամիզության ձևով: Սոնոգրաֆիկ` վերին միզուղիներն առանց պաթոլոգիայի, առկա էր շագանակագեղձի հիպերպլազիա, հանգույցի ընդհանուր չափը 2,5 x 2,0սմ: Մնացորդային մեզը` մոտ 40մլ: Արյան ընդհանուր և կենսաքիմիական քննությամբ, կոագուլոգրամայով շեղումներ չեն հայտնաբերվել, ՊՍԱ-ն կազմում էր 7,8նգ/մլ: Մեզի  ընդհանուր քննությամբ շեղում չկար, մեզի ցանքսով մանրէային աճ չկար:  Հիվանդը չէր ստանում որևէ դեղորայք, որը կարող էր ազդել մակարդելիության համակարգի վրա:  Հիվանդին համապատասխան նախապատրաստությունից հետո (մաքրող հոգնա, հակաբակտերաիլ պրեպարատների պերօրալ ընդունում) կատարվեց տրանսռեկտալ սոնոգրաֆիա և բիոպսիա: Կատարվեց  8 նմուշանի  բիոպսիա` չորսական յուրաքանչյուր բլթից` օգտագործելով 18G բիոպսիոն ասեղ: Բիոպսիայի ընթացքում արյունահոսություն և այլ բարդություններ չհայտնաբերվեցին: Բիոպսիայից մոտ 2 ժամ անց հիվանդի մոտ ի հայտ եկավ հետանցքի, շեքի շրջանի և միզուկի չափազանց ինտենսիվ ցավ, որը  գնալով արագ աճեց: Արյունային արտադրություն հետանցքից, ինչպես նաև արյունամիզություն չկար: Կատարվեց տրանսաբդոմինալ, այնուհետև տրանսռեկտալ սոնոգրաֆիաներ, հայտնաբերվեց հեղուկի (ենթադրաբար արյան) կուտակում պերիպրոստատիկ հատվածում` գերազանցապես հետպրոստատիկ շրջանում:Որովայնում ազատ հեղուկ չկար: Համանման նախորդ դեպքին` ոչ նարկոտիկ ցավազրկող դեղորայքը էֆֆեկտիվ չէր, օպիոիդային ցավազրկողները թողնում էին կարճատև, ոչ բավարար ազդեցություն:

Հիվանդի մոտ ցավային ախտանշանները հանգստացնելու և ցավային շոկի զարգացումը կանխելու նպատակով տեղադրվեց էպիդուրալ կաթետր: Միզարձակությունը էականորեն դժվարացավ, ինչը պահանջեց միզուկային կաթետրի տեղադրում: Վերջինս հեռացվեց երեք օր անց: Հիվանդին նշանակվեց հակաբակտերիալ, ինֆուզիոն թերապիա,  կատարվեց ուղիղ աղիքի տամպոնադա` սառցե պարկերով և տամպոններով: Հեմոդինամիկ ցուցանիշները  կայուն էին,  նկատվեց հեմոգլոբինի իջեցում մինչև 90գ/լ (նախնականը 138գ/լ):   Հեմոգլոբինի հետագա անկում չնկատվեց, հաջորդ օրը շեքի շրջանում նկատվեցին  արյունազեղման օջախներ: Էպիդուրալ կաթետրով ցավազրկման կիրառումը պահանջեց տեղադրելուց ոչ ավել քան 10 ժամ` մինչև  ցավային ախտանիշները  էականորեն նվազեցին և անցան հաջորդ օրերի ընթացքում: Նկատվեց քրոնիկ փորկապություն. պահանջվեց կատարել մաքրող հոգնաներ բիոպսիայից երեք օր անց, դիետայի և լուծողականների կիրառում հետագա 20 օրվա ընթացքում: Պաթոհիստոլոգիական եզրակացությամբ առկա էր շագանակագեղձի բարորակ հիպերպլազիա: Հիվանդը դուրս գրվեց ամբուլատոր հսկողության, հեմատոմայի ներծծումը պահանջեց մոտ երկու ամիս: Ներկայում հիվանդը ստանում է ալֆա բլոկատորներ, միզարձակությունը էականորեն բարելավվել է:

 Նկար 1. Բ հիվանդի մոտ տրանսռեկտալ սոնոգրաֆիայի պատկերը բիոպսիայից 2 օր անց: Հաստ սլաքով նշված է հեմատոման, բարակ սլաքով` շագանակագեղձը

Նկար 2. Նույն հիվանդի մոտ տրանսաբդոմինալ սոնոգրաֆիայի պատկերը բիոպսիայից 5 օր անց, հաստ սլաքով նշված է հեմատոման, բարակ սլաքով` շագանակագեղձը

 Քննարկում  և  եզրակացություն    

Թեև սոնոգրաֆիկ հսկողությամբ իրականացված շագանակագեղձի տրանսռեկտալ բիոպսիան ունի լուրջ բարդությունների զարգացման ցածր հավանականություն, և այդ բարդությունները հիմնականում ինֆեկցիոն բնույթի են (սեպսիս, պրոստատիտ), այնուամենայնիվ, չպետք է մոռանալ նաև պերիպրոստատիկ հեմատոմայի առաջացման հավանականության մասին, ինչը մեր դիտարկմամբ  կլինիկորեն արտահայտվում է բիոպսիայից հետո առաջիկա մեկ-երկու ժամվա ընթացքում ի հայտ եկող միզուկի և շեքի շրջանի չափազանց ուժեղ ցավերով (երկու դեպքերում էլ ցավազրկման նպատակով պահանջվեց տեղադրել էպիդուրալ կաթետր), շեքի շրջանում արյունազեղման օջախներով, և պահանջում է հոսպիտալային բուժում: Մեր դիտարկած դեպքերում հոսպիտալացումը կազմեց 3 և 5օր : Չնայած ընդամենը երկու կլինիկական դեպքի վերլուծությանը, այնուամենայնիվ, նշված բարդության զարգացման ռիսկի ակնհայտ գործոններ չհայտնաբերվեցին:

Գրականություն

1. Norberg M., Holmberg L., Haggman M., Magnusson A.. Determinantsof complications after multiple transrectal core biopsies ofthe prostate. Eur Radiol 1996; 6: 457-46 

2. Rodriguez L.V., Terris M.K.. Risks and complications of transrectal ultrasound guided prostate needle biopsy: a prospective studyand review of the literature. J Urol 1998; 160: 2115 – 212  

3. EAU Guiedelines. Prostate cancer. 2011, 15-16  

4. Anjum M.. Pelvic haematoma following trucut biopsy of the prostate. Int Urol Nephrol 1996; 28: 781 – 785.     

5. Saad A., Hanbury D.C., McNicholas T.A., Boustead G.B.. Case Report Acute periprostatic haematoma  following a transrectal ultrasound-guided needle biopsyof the prostate Prostate Cancer and Prostatic Diseases (2002) 5, 63–64

Հարցեր, պատասխաններ, մեկնաբանություններ