Բնական բացվածքով տրանսլումինալ էնդոսկոպիկ վիրաբուժություն

Բանալի բառեր. էնդոսկոպիկ վիրաբուժություն, ներորովայնային, տրանսլումինալ (միջլուսանցքային), որովայնի խոռոչի դիտում, լեղապարկի հեռացում

Բնական բացվածքով տրանսլումինալ էնդոսկոպիկ վիրաբուժությունը (ԲԲՏԷՎ) ներառում է ներքին օրգաններից (օր.` ստամոքս, ուղիղ աղիք, հեշտոց, միզապարկ) մեկի մտածված ծակումը էնդոսկոպի միջոցով` որովայնի խոռոչ մտնելու և ներորովայնային վիրահատություն կատարելու նպատակով [10,18]: Նախկինում կատարված լաբորատոր աշխատանքները կենտրոնանում էին հնարավոր վիրահատական միջամտությունների տեխնիկական մասի ուսումնասիրությունների վրա` ներառյալ այնպիսի գործողություններ, ինչպիսիք են մաքուր ստամոքսի միջոցով (տրանսգաստրալ) փայծաղի հեռացումը, ստամոքս-բարակաղիքային բերանակցումը [11,35,36]: Ժամանակակից լաբորատոր աշխատանքները հետազոտում են ԲԲՏԷՎ դեպքում ինֆեկցիոն բարդությունները և նրանց կանխարգելումը, օրգանիզմում   իմուն համակարգի կողմից տեղի ունեցող փոփոխությունները,  ինչպես նաև  տարվում են աշխատանքներ որովայնային բարդ վիրահատություններին անհրաժեշտ գործիքների և սարքերի պատրաստման և կատարելագործման ուղղությամբ [21]:

Այսօր ԲԲՏԷՎ-ը մտել է կլինիկական ասպարեզ մի քանի դեպքերում: Վերջերս հրապարակվել է որովայնի խոռոչի տրանսգաստրալ զննման կլինիկական դեպքերի առաջին շարքը: Բազմաթիվ խմբեր ուսումնասիրում են ԲԲՏԷՎ կիրառմամբ տրանսգաստրալ կամ տրանսվագինալ ճանապարհով լեղապարկի հեռացման արդյունքները [2,13,36]: 

Չնայած կլինիկական ԲԲՏԷՎ-ը ձեռք է բերում մեծ տարածում, այնուհանդերձ այս ասպարեզը պետք է մնա հսկողության տակ  այնքան ժամանակ, քանի դեռ մանրակրկիտ լաբորատոր աշխատանքները ընթացքի մեջ են,  ձեռնարկվում են կլինիկական փորձեր և առայժմ հայտնի չեն հեռավոր արդյունքները [8]: 

2004 թ. տրանսգաստրալ ուղիով որովայնի խոռոչի զննման մասին Կալլուի հրապարակումից հետո [10], ԲԲՏԷՎ բնագավառը արագորեն կայացել է` տեսական վիճակից դառնալով իրական: Կարճ ժամանակահատվածում լաբորատոր կենդանիների վրա կատարված մի շարք ուսումնասիրություններում ցույց է տրվել մեթոդի կիրառման հնարավորությունը: ԲԲՏԷՎ յուրահատուկ գործիքները մտել են հետազոտության, զարգացման և կատարելագործման փուլ: Ավելին, ԲԲՏԷՎ միջոցով վիրահատություններից հետո լաբորատոր հետազոտությունների արդյունքում երևում է ինֆեկցիոն բարդությունների և իմուն համակարգի փոփոխությունների համարժեքությունը լապարասկոպիկ և որովայնային ավանդական վիրաբուժությանը [7,19]: Այսօր կատարվում են ԲԲՏԷՎ կիրառման կլինիկական մանրակրկիտ փորձեր որովայնի խոռոչի զննման և լեղապարկի հեռացման ասպարեզում: Այսօր, քանի որ փորձարարական տվյալների  արդյունքները գոհացուցիչ  են, արագորեն ձևավորվում է  գործիքային բազա,  գրավիչ է  վիրահատվել առանց սպիի առկայության, ապա կարելի է ասել, որ ԲԲՏԷՎ-ը որովայնային վիրաբուժության ապագայում կարող է իր հաստատուն տեղն ունենալ:

Հիմունքները 

ԲԲՏԷՎ  հիմնական փուլերն են մարմնի բնական բացվածքներից որևէ մեկով էնդոսկոպի ճկուն անցումը, ներքին օրգանի թափածակումը և որովայնային վիրահատության իրականացումն էնդոսկոպիկ տեսողության օգնությամբ: Էնդոսկոպը կարելի է մտցնել բերանի, հետանցքի կամ հեշտոցի միջով և ուղիղ աղիքի կամ հեշտոցի ծակման ճանապարհով [20,23,27]: Թեև տարբեր կենտրոններ ունեն տարբեր տեսակետներ ԲԲՏԷՎ գործողությունների վերաբերյալ, այդուհանդերձ մեծ մասը հարում է նույն ընդհանուր սկզբունքներին: Տրանսգաստրալ վիրահատության ժամանակ ստանդարտ գաստրոսկոպն ստամոքս անցնում է բերանի միջով: Փոքրիկ առաջային ստամոքսահատում (գաստրոտոմիա) կատարվում է էնդոսկոպիկ ասեղ-դանակի միջոցով: Այդտեղից որովայնային խոռոչ անցկացվում է լար, հետո այդ ուղին լայնացվում է էնդոսկոպիկ լայնացնող փուչիկի միջոցով, որպեսզի էնդոսկոպը տեղավորվի: Միջաղիքային և միջանոթային վիրահատությունների ժամանակ որովայնի խոռոչ թափանցելու համար օգտագործվում են նույնատիպ մեթոդներ: Երբ էնդոսկոպն արդեն որովայնի խոռոչում է, կատարվում պնևմոպերիտոնեում` կիրառելով էնդոսկոպիկ ինսուֆլյացիա: Ներզննման սարքը (սկոպ) մանևրում է անհրաժեշտ օրգանը զննելու համար: Ստանդարտ էնդոսկոպիկ գործիքները (օրինակ` բիոպսիայի համար նախատեսված աքցանը, պոլիպի հեռացման թակարդը)  անցկացվում են աշխատանքային խողովակով և օգտագործվում հյուսվածքի հետ գործողություններ կատարելու համար: Երբ վիրահատությունն ավարտվում է, էնդոսկոպը բերվում է դեպի այդ օրգանի լուսանցք, այնուհետև օրգանի պատի դեֆեկտը փակվում է [3,17]:

Ելնելով վերը նշվածից հետևում է, որ ժամանակակից ԲԲՏԷՎ տեխնիկան շատ սահմանափակումներ ունի: Ամենակարևորն այն է, որ պարտադիր անցք է արվում ներքին օրգաններից մեկի վրա, ինչը հակասում է վիրաբուժական` տարիների ընթացքում ընդունված դոգմաներին: Հիվանդը կարող է ունենալ ինֆեկցիոն բարդություններ, որոնք չկան լապարասկոպիկ կամ ավանդական վիրաբուժություններում:

Էնդոսկոպին հատուկ ճկունությունը խանգարում է վիրահատական հաստատուն դաշտ ձեռք բերելուն: Տրանսգաստրալ վիրահատության ժամանակ հնարավոր է, որ անհրաժեշտություն լինի խցիկը խորը մտցնելու կոնք` զննելու, օրինակ, աջ վերին քառորդը, որի դեպքում էնդոսկոպը կարող է չդիմանալ այս դիրքին: Հետ ծալվելու կամ կողմ թեքվելու պատճառով պատկերը կարող է շրջված կամ փոխված լինել` հետագայում բարդացնելով վիրահատության ընթացքը:

ԲԲՏԷՎ ժամանակ գործիքների անկատարությունը սահմանափակում է որովայնի խոռոչում տարբեր առանցքներով շարժումներ կատարելու հնարավորությունը: Մի գծով տեղակայված (ին-լայն) էնդոսկոպիկ գործիքներն ունեն շարժման սահմանափակ տարածություն և ծալվելու սահմանափակ աստիճան: Բացակայում է էնդոսկոպիկ բռնիչի տարբեր ուղղություններով շարժողունակությունը, ինչը կարող է վտանգավոր լինել ետ քաշման և հյուսվածքների համապատասխան ձգում ստանալու համար: Ավելին, նույն առանցքի ուղղությամբ տեղակայված գործիքներն ու օպտիկան հնարավորություն չեն տալիս տեսադաշտի և գործիքների եռանկյունացման, որն էնդոսկոպիկ վիրաբուժության պարտադիր պայմաններից մեկն է [9,24,30]: 

Քանի որ ԲԲՏԷՎ-ում կատարվում է նպատակային օրգանահատում, նրա անվտանգ փակումը հրամայական է` վիրահատության ապահովությունը երաշխավորելու համար: Լաբորատոր սկզբնական աշխատանքներում օրգանահատումից հետո վիրահատությունը ավարտվում էր առանց գաստրոստոմիկ խողովակի անցքը  փակելու կամ խցանելու, ինչը նման է միջմաշկային էնդոսկոպիկ գաստրոստոմիային (ՄԷԳ):  Մեթոդն, որը կիրառվում էր խոզի մոդելի վրա, լի էր ներորովայնային վարակի բարձր հավանականությամբ [16], որն էլ պատճառ է հանդիսանում ներկա ուսումնասիրություններին օրգանահատման լիարժեք հերմետիկ փակվածքի ավելի հուսալի մեթոդներ  ստանալու համար:

ԲԲՏԷՎ առավելությունները 

Որոշ քննադատներ հիասթափված են ԲԲՏԷՎ-ից, որը չի համապատասխանում ավանդական վիրաբուժության սկզբունքներին: Նշվել են նաև առավելությունները` մեղմելով ԲԲՏԷՎ արդի որոշ թերությունները: Այս առումով բնական բացվածքով վիրաբուժության մեջ կարող են լինել  առավելություններ, որոնք մեղմում են իրավիճակը [16]: ԲԲՏԷՎ ժամանակ օրգանիզմում իմունային փոփոխությունները կարող են բարենպաստ լինել հիվանդի համար, ընդ որում, համեմատած որովայնի լապարասկոպիկ հետազոտման և լապարատոմիայի հետ, վերոհիշյալ փոփոխությունները նվազ արտահայտվածություններ ունեն: 

ԲԲՏԷՎ կարող է նվազեցնել որովայնի խոռոչում կպումների ձևավորման հավանականությունը: Լապարասկոպիայի նման ԲԲՏԷՎ նվազագույն տրավմատիզացիան կարող է նվազեցնել սերտաճման խթանիչների արտադրությունը և, հետևաբար, պակասեցնել հետվիրահատական աղիքային խցանման դեպքերը: 

ԲԲՏԷՎ սարքավորումները շարժական են: Էնդոսկոպիկ մեկ աշտարակը (ձողը) իր վրա պահում է անհրաժեշտ բոլոր սարքավորումները, որը և թույլ է տալիս կատարել արտագնա վիրահատություններ: Եվ վերջապես, չպետք է մոռանալ ԲԲՏԷՎ գեղագիտական կողմի մասին: Հասարակության լայն զանգվածները ձգտում են դեպի ՙառանց սպիի՚ վիրահատությունների, ինչը հնարավոր է միայն ԲԲՏԷՎ դեպքում, թեև գեղագիտությունը չպետք է որոշիչ լինի վիրահատական մեթոդի ընտրության հարցում [32]:

Սկզբնական խանդավառությունը առանց սպիի որովայնային վիրաբուժության նկատմամբ կարող էր հանգեցնել ԲԲՏԷՎ վաղաժամ կլինիկական կիրառման: Այդ պատճառով ձևավորվեց նոր կազմակերպություն` Բնական բացվածքով վիրաբուժության ուղեկցումը գնահատելու և հետազոտելու համար (ԲԲՎՈՒԳՀ): Ստամոքս-աղիքային Էնդոսկոպիայի ամերիկյան կազմակերպության անդամների և ամերիկյան ստամոքս-աղիքային Էնդոսկոպիկ վիրաբույժների համագործակցության շնորհիվ ձևավորված ԲԲՎՈՒԳՀ կազմակերպության նպատակը ԲԲՏԷՎ առաջընթացը կանոնավորելն ու կլինիկական կիրառման անվտանգությունն ապահովելն է: Այն ուրվագծել է լաբորատոր և կլինիկական ԲԲՏԷՎ հիմնական սկզբունքները: Վերջերս կազմակերպությունը կատարեց ԲԲՏԷՎ տվյալների մանրամասն մուտքագրում աշխարհի բոլոր հիվանդների վերաբերյալ, որոնք ընդգրկվել են ԲԲՏԷՎ փորձերում: Դա կնպաստի տեղեկատվության և փորձի փոխանակմանը, ինչը զերծ կպահի կրկնակի սխալներից և բարդություններից [29]:

Լաբորատոր ձեռքբերումները 

Կալլուի և համահեղինակների հրապարակումը [10] 2004թ.-ին հանգեցրեց «Ապոլլոն» խմբի կազմավորմանը: Տրանսգաստրալ որովայնային խոռոչի ներզննման մասին հրապարակումից անմիջապես հետո «Ապոլլոն» խումբը հրապարակեց զեկուցումներ խոզի մոդելի վրա տրանսգաստրալ ստամոքս-աաղիքային բերանակցման, փայծաղի հեռացման մասին [29]: Այս հրատարակումներն էական էին, քանի որ ցույց էին տալիս, որ ԲԲՏԷՎ  տեխնիկայի միջոցով հնարավոր է կատարել բարդ վիրահատություններ, ընդ որում կենդանիների մոտ զգալի բարդություններ չեն առաջանում: Շատ թիմեր հետևեցին «Ապոլլոնի» նախաձեռնությանը և կատարեցին կենդանիների մոտ տրանսգաստրալ ձևով   որդանման ելունի, լեղապարկի և ձվարանի հեռացում [9,12,35]: Լեղապարկի հեռացման համար օգտագործվեց միջուղիղաղիքային մոտեցումը, լաբորատոր կենդանիների մոտ երիկամի հեռացման համար` տրանսվագինալը: Միջուղիղաղիքային և միջստամոքսային միացյալ մոտեցումը թույլ է տալիս կատարել բարակ աղիքի բերանակցման ձևավորում: Լաբորատոր սկզբնական հետազոտման մեծ մասն ուղղված էր ԲԲՏԷՎ արդյունավետության գնահատմանը: Անվտանգ վիրահատության նախապայման է օրգանի պատին առաջացրած դեֆեկտի անվտանգ և հերմետիկ փակումը:  Էնդոսկոպիկ սեղմիչները, որոնք կարող էին օգտագործվել արյունահոսող անոթի վրա, այս պարագայում նույնպես օգտագործվել են հաջողությամբ: Դրանք ապահովում են միայն լորձաթաղանթի մոտեցումը և լիարժեք հերմետիկ փակումը` ապացուցված վիրաբուժական սկզբունքներով [37]:

Բազմաթիվ սարքեր են օգտագործվել լիարժեք հերմետիկ փակում ստանալու համար: Դրանցից է NDO ծալիչը (պլիկատոր), որը սկզբնապես ստեղծվել է ստամոքս-կերակրափողային հետհոսքի  էնդոսկոպիկ կարգավորման համար: Սա 15 մմ-անոց գործիք է, որի ծնոտներում տեղավորված են կարեր պոլիտետրաֆլուրոէթիլային բարձիկներով: 6 մմ-անոց էնդոսկոպը մտցվում է ներզննիչի աշխատանքային խողովակի միջոցով` տեսադաշտն ապահովելու համար: Բացի դրանից` արտոնագրված ձգող սարքը թույլ է տալիս բռնել հյուսվածքը և ավելի կոկիկ կարել: Ապացուցվել է, որ ստամոքսահատումների լիարժեք հերմետիկ փակումը հուսալի է, եթե արվում է NDO պլիկատորով: Խոզի ստամոքսի պատը տվյալ մեթոդով կարումից հետո պահում է հերմետիկություն ավելի քան 90 մմ սնդիկի սյան ճնշման պայմաններում, որը հաստատվում է ֆլուորոսկոպիկ կոնտրաստային հետազոտմամբ [14,17]: 

Մեկ այլ խումբ ստեղծել է մեթոդ ստամոքսահատման փակման համար` օգտագործելով շուկայում մատչելի վերխողովակ և կարող սարք: Վերխողովակը շարժվող է, գալարակայուն, հաստատուն և տեղավորում է նուրբ էնդոսկոպ և կարող սարք: Ասեղն ու կարն անցնում են սարքի միջով և կարող են նեցուկ լինել պոլիէթիլային հյուսվածքի հանգույցին: Խոզի ստամոքսում դիմացկուն, լիարժեք հերմետիկ կարերը և նուրբ հյուսվածքային գործողությունները հնարավոր են դառնում, երբ կիրառվում է այս մեթոդը [4]:

Տրանսլումինալ մուտքի մեթոդ է զարգացրել Փեն նահանգի խումբը: Այս մեթոդը, որը ենթադրում է միջլուսանցքային մուտքի տեխնիկա, միգուցե ավելորդ դարձնի  հերմետիկ փակման անհրաժեշտությունը: Նախ կտրվածք է արվում ստամոքսի լորձաթաղանթի վրա: Առաջանում է ենթալորձաթաղանթային տարածություն, որտեղ շերտազատող փուչիկի օգտագործմամբ ստեղծվում է առնվազն 5 սմ երկարությամբ թունել: Լորձաթաղանթային արատից խողովակի միջով հեռու գնալուց հետո մկանը և շճաթաղանթը ծակում են  և մուտք գործում դեպի որովայնի խոռոչ: Վիրահատությունից հետո ներզննիչը հեռացվում է և փակվում է միայն լորձաթաղանթը: Խոզի մոդելի վրա այս տեխնիկան տվել է ցանկալի արդյունք: Սումիյաման և համահեղինակները այս մեթոդով լաբորատոր կենդանիների մոտ կատարել են լեղապարկի հեռացում` ստանալով գոհացուցիչ արդյունքներ [36]: 

Օրգանի պատի մուտքի դեֆեկտի փակման   մեկ այլ մեթոդ է նկարագրվում Օհայո նահանգում ձևավորված աշխատանքային  խմբի կողմից: Ստամոքսահատումից հետո պատի դեֆեկտը նրանք փակում են աճուկային ճողվածքների վերացման ժամանակ կիրառվող կենսանյութով [3]: Այս տեխնիկան վերացրել է բարդ հյուսվածքային գործողությունների անհրաժեշտությունը և ապահովել հերմետիկ փակում` նվազագույն վարակային բարդություններով: Առաջարկվող մեթոդը կարող է նաև պարզեցնել ներքին օրգանների հատումը փակելու գործընթացը` ապացուցելով, որ այն նույնքան հուսալի է, որքան լիարժեք հերմետիկ հյուսվածքի մոտեցումը: 

ԲԲՏԷՎ ժամանակ արդեն նշվել է գործիքների և տեսախցիկի մեկ առանցքի ուղղությամբ աշխատելու թերության մասին: Հյուսվածքների ձգումը  համապատասխան ուղղությամբ անհրաժեշտ է որովայնային վիրահատություններն անվտանգ կատարելու համար:  Texas South-Western համալսարանի խումբն ստեղծել է մի մեթոդ, օգտագործելով ներորովայնային մագնիս, որը ԲԲՏԷՎ գործողությունների ժամանակ կարող է ապահովել հյուսվածքների ձգումը անհրաժեշտ ուղղությամբ [30,31]: Ըստ նրանց տեխնիկայի` արտաորովայնային մագնիսը ներորովայնային մագնիսի հետ զույգ է կազմում: Խնդրո առարկա օրգանին կցվում է մետաղյա սարք (օրինակ, սեղմիչ) և միացվում մագնիսին: Հյուսվածքի հետ գործողությունը կատարվում է  արտաքին բաղադրիչները շարժելու միջոցով: 

ԲԲՏԷՎ լավ արդյունքներ ստանալու համար կարևոր է նաև էնդոսկոպի դյուրին կառավարումը: Վիրահատական կայուն դաշտ ստանալու և ԲԲՏԷՎ իրականացնելու համար կատարվում են աշխատանքներ էնդոսկոպների կատարելագործման ուղղությամբ: Սվանսթրոմը և համահեղինակները  օգտագործում են էնդոսկոպներ, որոնք վիրաբույժին թույլ են տալիս աշխատել 2 ձեռքով (նախկինում 1 ձեռքն օգտագործվում էր էնդոսկոպի կայունացման համար) [32]: Ապագայի ԲԲՏԷՎ էնդոսկոպն ի վիճակի կլինի պահպանելու ամրագրված դիրքը: Նրա աշխատանքային բազմաթիվ խողովակները կարող են օպտիկայից այնպես ճյուղավորվել, որ ապահովեն եռանկյունացում:

Որոշ խմբեր հաղթահարել են եռանկյունացման և ներս քաշման արգելքները` որովայնում տեղադրելով մեկից ավելի էնդոսկոպներ: Կալիֆոռնիայի ՙՍան Դիեգո՚ համալսարանի խումբը կատարել է բարակ աղիքի բարդ կտրվածքներ` էնդոսկոպներն ու ամրակները մտցնելով և ստամոքսի և ուղիղ աղիքի միջով [25]: Վերջերս լաբորատոր պայմաններում կատարվել է ԲԲՏԷՎ սիգմայաձև աղիքի հատում առանց շարժուն (ճկուն) էնդոսկոպի: Սվանսթրոմը և մյուսներն օգտագործել են միջհետանցքային էնդոսկոպիկ միկրովիրաբուժության տեխնիկան` սիգմայաձև աղիքի արմատական հեռացում կատարելու համար [32]: 

Կլինիկական նշումներ

Պետք է նշել, որ պերկուտանեոզ (մաշկի միջով) էնդոսկոպիկ գաստրոստոմիան, որն առաջին անգամ նկարագրվել է 1979 թ., էնդոսկոպիկ առաջին գործողությունն է, որ մտածված ձևով ճեղքել է ստամոքսի լուսանցքը և փոխարինել ավանդական վիրահատությանը` որակավորվելով որպես ԲԲՏԷՎ [6]: Ժամանակակից ԲԲՏԷՎ-ի առաջին դեպքը գրանցվել է մոտ 1 տասնամյակ առաջ ԱՄՆ-ում: Կատարվել է լապարասկոպիկ/էնդոսկոպիկ մեթոդների միջոցով լեղապարկի հիբրիդային հեռացում [22]: Լապարասկոպիկ խոլեցիստէկտոմիա կատարելու համար օգտագործվել են ասեղ-զննիչ գործիքներ` ավանդական տեխնիկայի կիրառումով: Կատարվել է ստամոքսի առաջնային կտրվածք, նմուշը տեղադրվել ստամոքսում և հեռացվել է էնդոսկոպով միջոցով: Ստամոքսահատումը փակվել է ներկորպորալ կարող տեխնիկայի միջոցով: Այնուհետև բնական բացվածքով վիրահատությունների տեխնիկան անտեսվել է մինչև 2004 թ.` Կալլուի հրապարակումը [10]: Լաբորատոր պայմաններում ԲԲՏԷՎ կատարած ՙԱպոլլոն՚ խմբի հաջողություններից հետո Հնդկաստանում մի խումբ կատարեց որդանման ելունի տրանսգաստրալ հեռացումներ և ֆալոպյան փողերի կապում: Այդ մասին չի հրապարակվել, բայց տեսաերիզները հանդիպումների ժամանակ լայնորեն ներկայացվել են աշխարհով մեկ: Այդ շարքը փայլուն արդյունքներով ընդգրկել է առնվազն 12 հիվանդի:

Լեղապարկի տրանսլումինալ առաջին հեռացման մասին (առանց կողմնակի մեթոդների օգնության) զեկուցել են  Մարեսքոքսը և համահեղինակները Ստրասբուրգից [13]: 30-ամյա կնոջ որովայնի խոռոչ մուտք գործելու համար կիրառվել է տրանսվագինալ ուղին և կատարվել է տրանսվագինալ խոլեցիստէկտոմիա: Ինսուֆլյացիայի և ներորովայնային ճնշումը վերահսկելու համար օգտագործվել է 2 մմ-անոց ասեղակիր: Խոլեցիստեկտոմիան իրականացվել է առանց լապարասկոպի օգնության` կիրառելով միայն ԲԲՏԷՎ  տեխնիկան: Հիվանդի առողջացումն ընթացել է հարթ,  առանց բարդությունների:

Հարց է առաջանում` վիրաբույժնե՞րը, թե՞ գաստրոէնտերոլոգները կլինեն ԲԲՏԷՎ  առաջին կիրառողները: Ամեն դեպքում, որովայնային վիրահատությունն ընդհանուր վիրաբույժի բնագավառն է, իսկ գաստրոէնտերոլոգները, սովորաբար, հմուտ են ճկուն էնդոսկոպիայի ասպարեզում: Ամենայն հավանականությամբ աշխատանքային խումբը կձևավորվի  էնդոսկոպիկ վիրաբույժների և ստամոքս-աղիքային առաջատար էնդոսկոպիստների միացյալ  ուժերով [28]:

ԲԲՏԷՎ վիրաբույժը պետք է հմուտ լինի ճկուն և շարժական էնդոսկոպիայի, որովայնային անատոմիայի և վիրաբուժական տեխնիկայի ասպարեզում: Նա պետք է վարժ իրականացնի նախա և հետվիրահատական խնամք, կարողանա լուծել հետվիրահատական շրջանում ի հայտ եկած բարդությունները:Հարկ է նշել, որ ԲԲՏԷՎ վիրաբույժը պետք է կարողանա կատարել լապարասկոպիկ և ավանդական վիրահատություններ, քանի որ այս ձևերի կիրառման անհրաժեշտություն կարող է առաջանալ ԲԲՏԷՎ ցանկացած գործողության ժամանակ: Այս որակավորումներն անցնում են ընդհանուր վիրաբուժության և ստամոքս-աղիքային էնդոսկոպիայի դասավանդման ծրագրերի բոլոր սահմանները: Այսպիսով, ամենայն հավանականությամբ, ուսուցողական նոր մոդել է ընդունվելու: Ստամոքս-աղիքային վիրաբույժը, որը ցանկանում է ուժերը փորձել ԲԲՏԷՎ-ում, պետք է վերապատրաստվի էնդոսկոպիայի ասպարեզում: Գաստրոէնտերոլոգը պետք է ինտերվենտ էնդոսկոպիայի կատարելագործման դասընթաց անցնի: Երկու բնագավառների դասավանդողները պետք է զգալի ժամաքանակ հատկացնեն լաբորատոր փորձերին, քանի որ նախքան կլինիկորեն կիրառելը, հմտությունները ձեռք են բերվում այս ժամանակաշրջանում [38]:

Ոչ վիրաբույժները, ոչ էլ գաստրոէնտերոլոգները ԲԲՏԷՎ-ը չպետք է համարեն խախտում կամ շեղում ավանդական վիրաբուժությունից և էնդոսկոպիայից: Մոտ ժամանակներում ԲԲՏԷՎ կկիրառվի քիչ թվով վիրաբույժների և գաստրոէնտերոլոգների կողմից, ընդ որում խիստ սահմանափակ ցուցումներով: Դեպքերի մեծ մասը, ամենայն հավանականությամբ, կկատարվի մասնագիտացված կենտրոններում  այդ ասպարեզի գիտակների կողմից [29]: 

 Քանի դեռ  ԲԲՏԷՎ-ը չի ստացել լայն կիրառում կլինիկայում, այն կարելի է կիրառել որպես ախտորոշիչ միջոց: ԲԲՏԷՎ շարժական տեխնիկան և միայն գիտակցության անջատման պահանջը ԲԲՏԷՎ-ն իդեալական են դարձնում վերակենդանացման բաժանմունքների համար [34]:  Վիրահատական տակտիկայի ընտրությունը բավականին դժվար է աղիների միջընդերքային անոթների թրոմբոզի կամ մեկ այլ պատճառի հետևանքով աղիների սակավարյունության  (իշեմիա)  դեպքում, որի արդյունքում աղին կարող է  նեկրոզվել (մեռուկանալ): Նման հիվանդները համարվում են ծանր և դժվար ախտորոշելի: ԲԲՏԷՎ ներորովայնային ստուգման արդյունքում կպարզվի ախտորոշումը և կորոշվի վիրահատական տակտիկան: 

Սարքավորումների նվազագույն պահանջը  զարգացող երկրների համար ԲԲՏԷՎ-ը դարձնում են հարմար: Այն կարելի է կատարել առանց վիրահատարանի ինֆրակառուցվածքային պահանջների: Արտագնա վիրահատություններ կատարելու նպատակով լույսի աղբյուրը, տեսախցիկը և մոնիտորը կարելի է հեշտությամբ տեղափոխել մեկ շրջանից մյուսը: 

Կարելի է ենթադրել, որ եթե անգամ ԲԲՏԷՎ-ը կլինիկական արդյունք չունենա, ապա կան ԲԲՏԷՎ տեխնիկայից դուրս եկած ճյուղեր, որոնք հնարավոր է կիրառել ստամոքս-աղիքային վիրաբուժության և էնդոսկոպիայի ասպարեզում: ԲԲՏԷՎ հետազոտման ժամանակ անհրաժեշտություն է առաջացել էնդոսկոպիկ գործիքները բարելավելու: Էնդոսկոպիկ մկրատը, սեղմիչը և կարող սարքերը` ստեղծված ԲԲՏԷՎ համար, կարող են հաջողությամբ օգտագործվել էնդոսկոպիկ ձևով լորձաթաղանթի ռեզեկցիայի (հատում) և նույնիսկ լիարժեք հերմետիկ հատումների և առաջացած թափածակումները փակելու համար: Եվ վերջում պետք է նշել, որ այսօր արդեն լայնորեն կիրառվում է գաստրոստոմայի ձևավորում ԲԲՏԷՎ տեխնիկայի միջոցով [6], որն ազատում է ծանր վիճակում գտնվող հիվանդին վիրահատական տրավմայից:

Կատարված հետազոտությունների արդյունքում, չնայած նրանց թիվը մեծ չէ, պարզվում է, որ ներքին օրգանների լուսանցքի միջով վիրաբուժության առնչությունը վարակի հետ չի կարող այնքան վնասակար լինել, որքան ենթադրում էին սկզբից [15;16]: Անշուշտ, մանրէները կարող են մուտք գործել որովայնի խոռոչ, բայց որովայնամիզը արդյունավետ ձևով վերացնում է ինֆեկցիան և նրա հետևանքները: Ամեն դեպքում, շարքային վիրաբույժն անհանգստացած չէ, որ գաստրոտոմիան կարող է պրոքսիմալ անաստամոզ ձևավորելիս վարակել որովայնի խոռոչը: Ժամանակավորապես բաց գաստրոտոմիան վնասակար չէ: Կարևոր է, որ որովայնի խոռոչ վարակի մուտքը չլինի անընդհատ: Ուստի  պետք է  ստեղծել  օրգանահատումների փակման հուսալի մեթոդներ, որոնց առկայության դեպքում միայն ԲԲՏԷՎ-ն կունենա զարգացման և գործունեության շրջանակների ընդլայնման հնարավորություն  [12]: 

Անհիմն չէ ԲԲՏԷՎ վերաբերող լավատեսությունը: Փաստեր են կուտակվում, որոնք ցույց են տալիս, որ ԲԲՏԷՎ իմունային հարվածը հավասարազոր է լապարոսկոպիայի դեպքում եղած փոփոխություններին [27]: 

Այսպիսով, այս տվյալները կարող են ապացույց լինել, որ ստամոքս-աղիքային վիրաբուժության մեջ ԲԲՏԷՎ-ն ունի դերակատարում և  արագորեն գրավելու է իր հաստատուն տեղը  [5,20,23]: 

Ինչևէ, ԲԲՏԷՎ տեխնիկայի խիստ քննադատությունը անհիմն է: Բացի լաբորատոր պայմաններում օգտագործվող նախատիպերից, այսօրվա ամենահասանելի սարքերը որովայնի խոռոչում հյուսվածքների ձգում և նուրբ կտրվածք կատարելու, ինչպես նաև 2 ձեռքով գործողություններ կատարելու համար հարմար չեն: Ամենակարևորը, չկա հուսալի, հասարակ և ապահով մեթոդ` օրգանահատման ժամանակ լիարժեք հերմետիկ փակումներ ստանալու համար: ԲԲՏԷՎ-ն սահմանափակ կմնա այնքան ժամանակ, քանի դեռ չեն ստեղծվել ավելի կատարելագործված գործիքներ և չեն մշակվել վիրահատության որոշ փուլերի նոր մեթոդներ  [26,39]: 

ԲԲՏԷՎ-ը ամենևին չի բացառում ավանդական ստամոքս-աղիքային վիրաբուժության կամ լապարոսկոպիայի կիրառումն ապագայում: Պարզ երևում է, որ նախքան նրա լայն կիրառություն գտնելը, հարկավոր է արտակարգ կատարելագործում: Պետք է իրականացվեն մանրակրկիտ լաբորատոր հետազոտություններ, որից հետո միայն կարելի է կատարել կլինիկական փորձեր: Ավելին, ի շահ հիվանդի` միայն լաբորատոր մեծ փորձ ունեցող մասնագետին կարելի է կլինիկայում ԲԲՏԷՎ գործողություններ կատարելու իրավունք տալ: 

Ծանր բեռ է դրված ԲԲՏԷՎ  ուսումնասիրողների վրա: Նոր ծնունդ առնող այս ասպարեզում նրանք պետք է ջանասիրաբար աշխատեն, ապացուցելու համար մեթոդի առավելությունները և լայն կիրառման հնարավորությունները, որի արդյունքում  հիվանդների բուժումը և հետվիրահատական վերականգնումը կունենան զգալի դրական տեղաշարժ [23]: 

Գրականություն

1. Bahari H.M., Ismail A. Endoscopic transgastric drainage of pseudopancreatic cyst. Med. J. Malays., 1982; 37(4):316–317.
2. Bessler M., Stevens P.D., Milone L. et al. Transvaginal laparoscopically assisted endoscopic cholecystectomy: A hybrid approach to natural orifice surgery. Gastrointest. Endosc., 2007 (e-pub ahead of print).
3. Cios T.J., Reavis K.M., Renton D.R., Hazey J.W. et al. Successful closure of gastrotomy using bioabsorbable plugs in a canine model. Surg. Endosc., 2007;2007(Suppl. 1):S333.
4. Cios T.J., Reavis K.M., Renton D.R. et al. Gastrotomy closure using bioabsorbable plugs in a canine model. Surg. Endosc., 2007; DOI 10.1007/s00464-007-9530-3. 
5. Clayman RV, Box GN, Abraham J.B. et al. Transvaginal singleport  NOTES nephrectomy: Initial laboratory experience. J. Endourol., 2007;21(6):640–644.
6. Gauderer M.W., Ponsky J.L., Izant R.J., Jr. Gastrostomy without laparotomy: A percutaneous endoscopic technique. J. Pediatr. Surg., 1980;15(6):872–875.
7. Grady D. Doctors Try New Surgery for Gallbladder Removal. Accessed at http://www.nytimes.com/2007/04/20/health/20surgery.html on October 14, 2007.
8. Hazey J.W., Narula V.K., Renton D.B. et al. Natural-orifice  transgastric endoscopic peritoneoscopy  in  humans: Initial  clinical  trial. Surg.  Endosc., 2007;  DOI 10.1007/s00464-007-9548-6.
9. Jagannath S.B., Kantsevoy S.V., Vaughn C.A. et al. Peroral transgastric  endoscopic ligation of fallopian tubes with long-term survival in a porcine model. Gastrointest. Endosc., 2005;61(3):449–453.
10. Kalloo A.N., Singh V.K., Jagannath S.B. et al. Flexible transgastric  peritoneoscopy: a novel approach to diagnostic and therapeutic interventions in the peritoneal cavity. Gastrointest. Endosc., 2004;60 (1):114–117.
11. Kantsevoy S.V., Hu B., Jagannath S.B. et al. Transgastric endoscopic splenectomy: Is it possible? Surg. Endosc., 2006;20(3):522–525.
12. Kantsevoy S.V., Jagannath S.B., Niiyama H. et al. Endoscopic gastrojejunostomy with survival in a porcine model. Gastrointest. Endosc., 2005;62(2):287–292.
13. Marescaux J., Dallemagne B., Perretta S. et al. Surgery without scars: Report of transluminal cholecystectomy in a human being. Arch . Surg., 2007;142(9):823–826; discussion 826–827.
14. Marks J., McGee M.F., Onders R. et al. Complete endoscopic closure of gastrotomy following natural orifice translumenal endoscopic surgery using the NDO Plicator. Surg. Endosc. 2007;
15. Marks J., Ponsky J.L., Pearl J.P., McGee M.F. PEG Rescue: A NOTES technique. Surg. Endosc., 2007;21(5):816–819.
16. McGee M., Marks J., Onders R. et al. Infectious complications of natural orifice translumenal endoscopic surgery with percuatneous endoscopic gastrostomy tube closure: A quantitative bacteriologic study in the porcine model. Surg. Endosc., 2007;21(Suppl.): S333.
17. McGee M.F., Marks J.M., Onders R.P. et al. Complete endoscopic closure of gastrotomy after natural orifice translumenal endoscopic surgery using the NDO Plicator. Surg. Endosc., 2007: DOI 10.1007/s00464-007-9565-5.
18. McGee M.F., Rosen M.J., Marks J. et al. A primer on natural orifice transluminal endoscopic surgery: Building a new paradigm. Surg. Innov., 2006;13(2):86–93.
19. McGee M.F., Rosen M.J., Marks J. et al. A reliable method for monitoring intraabdominal pressure during natural orifice translumenal endoscopic surgery. Surg. Endosc., 2007; 21(4):672–676.
20. Mellinger J.D., MacFadyen B.V., Kozarek R.A. et al. Initial experience with a novel endoscopic device allowing intragastric manipulation and plication. Surg. Endosc., 2007;21(6):1002–1005.
21. Minitz Y., Cullen J., Falor E., Talamini M.A. Dual Lumen NOTES: A new method for performing a safe anastomosis. Surg. Endosc., 2007;21(Suppl 1):S333.
22. Mintz Y., Horgan S., Cullen J. et al. NOTES: The hybrid technique. J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech., A 2007;17(4):402–406. 
23. Moyer M.T., Pauli E.M., Haluck R.S., Mathew A. A Self-Approximating Transluminal Access Technique (STAT) for Potential use in NOTES: An ex vivo Porcine Model. Gastrointest. Endosc., 2007;65(5):AB293.
24. Moyer M.T., Pauli E.M., Haluck R.S., Mathew A. A self-approximating transluminal access technique for potential use in NOTES: An ex vivo porcine model (with video). Gastrointest. Endosc., 2007.
25. Onders R., McGee M.F., Marks J. et al. Diaphragmpacing with natural orifice transluminal endoscopic surgery: Potential for difficult-towean intensive care unit patients. Surg. Endosc., 2007;21:475–479.
26. Onders R.P., McGee M.F., Marks J. et al. Natural orifice transluminal  endoscopic surgery (NOTES) as a diagnostic tool in the intensive care  unit. Surg. Endosc., 2007;21(4):681–683.
27. Pai R.D., Fong D.G., Bundga M.E. et al. Transcolonic endoscopic cholecystectomy: A NOTES survival study in a porcine model (with video). Gastrointest. Endosc., 2006;64(3):428–434.
28. Ponsky J.L. Gastroenterologists as surgeons: What they need to know. Gastrointest. Endosc., 2005;61(3):454.
29. Rattner D., Kalloo A. ASGE/SAGES Working Group on Natural Orifice Translumenal Endoscopic Surgery. Surg. Endosc., 2006;20 (2):329–333.
30. Scott D.J., Tang S.J., Fernandez R. et al. Completely transvaginal cholecystectomy using magnetically anchored instruments. Surg. Endosc., 2007;21(Suppl.): S335.
31. Scott D.J., Tang S.J., Fernandez R. et al. Completely transvaginal NOTES cholecystectomy using magnetically anchored instruments. Surg. Endosc., 2007;21(12):2308–2316.
32. Swanstrom L.L., Kozarek R., Pasricha P.J. et al. Development of a new access device for transgastric surgery. J Gastrointest Surg., 2005;9(8):1129–1136; discussion 1136–1137.
33. Seifert H., Wehrmann T., Schmitt T. et al. Retroperitoneal endoscopic debridement for infected peripancreatic necrosis. Lancet., 2000;356(9230):653–655.
34. Sivak M.V. Gastrointestinal endoscopy: Past and future. Gut., 2006;55(8):1061–1064.
35. Sumiyama K., Gostout C.J., Rajan E. et al. Pilot study of the porcine uterine horn as an in vivo appendicitis model for development of endoscopic transgastric appendectomy. Gastrointest. Endosc., 2006;64(5):808–812.
36. Sumiyama K., Gostout C.J., Rajan E. et al. Transgastric cholecystectomy: Transgastric accessibility to the gallbladder improved with the SEMF method and a novel multibending therapeutic endoscope. Gastrointest. Endosc., 2007;65(7):1028–1034.
37. Tsunada S., Ogata S., Ohyama T. et al. Endoscopic closure of perforations caused by EMR in the stomach by application of metallic clips. Gastrointest. Endosc., 2003;57(7):948–951.
38. Wagh M.S., Merrifield B.F., Thompson C.C. Survival studies after endoscopic transgastric oophorectomy and tubectomy in a porcine model. Gastrointest. Endosc., 2006;63(3):473–478.
39. Whiteford M.H., Denk P.M., Swanstrom L.L. Feasibility of radical sigmoid colectomy performed as natural orifice translumenal endoscopic surgery (NOTES) using transanal endoscopic microsurgery. Surg. Endosc., 2007;21(10):1870–1874.

Հարցեր, պատասխաններ, մեկնաբանություններ