Անքնություն - վաղեմի թշնամին` նոր դեմքով

Այս հոդվածի վերնագրի ընտրությունը պատահական չէ։ Վերջին տասնամյակների ընթացքում անքնությունը (այսուհետև՝ ինսոմնիա) լրջորեն ուսումնասիրվում է համաշխարհային բժշկագիտության մեջ, և, շատ հարցեր բացահայտվելուն զուգընթաց, աշխարհը հնարավորություն է ստանում գնահատելու այս խնդրի արտակարգ կարևորությունը։

Եկել է ժամանակը կրկին անդրադառնալու ինսոմնիայի խնդրին, և, օգտագործելով գիտական վերջին տվյալները, փորձելու նորովի պատկերացնել այն։ Հույս ունենք, որ այս հոդվածը կարդալով` ընթերցողը կվերանայի իր վերաբերմունքը սեփական կամ իր մտերիմների քնի խնդիրներին և ավելի ուշադիր ու հեռատես կլինի ինսոմնիան վերացնելու նպատակով հետագա քայլերը ձեռնարկելիս։

ԻՆՍՈՄՆԻԱՅԻ ԲՆՈՐՈՇՈՒՄՆ ՈՒ ՏԵՍԱԿՆԵՐԸ

Առօրյայում մենք սովոր ենք օգտագործել անքնություն բառը, երբ ունենում ենք քնի խանգարում, քնի պակաս կամ ընդհատում, ցանկալի ժամին քնելու դժվարություն։ Այնինչ, պետք է տեղեկացնենք, որ ներկայումս գոյություն ունի ինսոմնիայի դասակարգման մի ամբողջ համակարգ, որը հեշտացնում է ինսոմնիայի հետագա վարումն ու բուժումը։

Ըստ վերջերս ընդունված Քնի խանգարումների միջազգային դասակարգման` ինսոմնիան բնորոշվում է որպես քնելու կամ քունը և նրա շարունակականությունը պահպանելու դժվարություն, քնի որակի վատացման վերաբերյալ գանգատներ, որոնք ի հայտ են եկել քնի համար նպաստավոր պայմանների, հնարավորության և ցանկության առկայությամբ և որոնք ուղեկցվում են ցերեկային ակտիվության նվազեցմամբ։ Այս շարքում կարող եք գտնել ինսոմնիային բնորոշ հիմնական նշանները` ցերեկային հոգնածություն և քնկոտություն, ուշադրության, կենտրոնացման և հիշողության վատացում, հասարակական, աշխատանքային և ակադեմիական ակտիվության նվազեցում, տրամադրության խանգարում կամ գրգռվածություն, քնի պակասի պատճառով աշխատանքային սխալներ կատարելու կամ մեքենա վարելիս ճանապարհային պատահարներ հարուցելու հակում, լարվածության գլխացավեր, ստամոքսաղիքային դիստրես, և վերջապես` քնի վերաբերյալ մտահոգություն։

Ինսոմնիան կարելի է դասակարգել ըստ.

•  պատճառի (առաջնային կամ երկրորդային),

•  կլինիկական արտահայտման (քնելու դժվարություն, քունը պահպանելու դժվարություն, գանգատներ չվերականգնող քնի մասին),

•  տևողության (սուր ինսոմնիա` մեկ ամսից քիչ, որն իր հերթին բաժանում են անցողիկ` մեկ շաբաթից քիչ, կարճատև` 1-4 շաբաթ, ինչպես նաև քրոնիկական ինսոմնիա` մեկ ամիս կամ ավելի տևողությամբ)։

Միջազգային դասակարգման մեջ ինսոմնիան բաժանվում է երկու մեծ խմբերի` առաջնային և երկրորդային (կոմորբիդ)։

Երկրորդային ինսոմնիան կարող է հետևանք լինել.

• սոմատիկ հիվանդությունների (քրոնիկական ցավեր, սիրտ-թոքային անբավարարություն, վահանաձև գեղձի ֆունկցիայի խանգարում, ստամոքս-կերակրափողային ռեֆլյուքս և այլն),

•  հոգեբուժական խանգարումների (անհանգստություն, դեպրեսիա, երկբևեռ խանգարում),

•  նյարդաբանական խանգարումների (Պարկինսոնի հիվանդություն, Ալցհեյմերի հիվանդություն), քնի առաջնային խանգարումների (քնի ապնոէ, անհանգիստ ոտքերի համախտանիշ) կամ

•  դեղորայքի կողմնակի ազդեցությամբ պայմանավորված խանգարումների։

Բնական է, որ երկրորդային ինսոմնիայի բուժման համար շատ կարևոր է գտնել հիմնական պատճառը, որը վերացնելով կամ բարելավելով կարելի է էապես ազդել ինսոմնիայի արտահայտվածության վրա` առանց ավելորդ քնաբեր դեղորայքների կիրառման։ Այլ է մոտեցումն առաջնային ինսոմնիայի դեպքում։ Այստեղ արդեն բժշկի հիմնական խնդիրն է հիվանդին վերադարձնել հանգստությունը և ցերեկվա արդյունավետությունը` դիմելով քունը դրդող միջամտությունների։ Սակայն ինսոմնիայի բուժման մասին ավելի մանրամասն կխոսենք մի փոքր անց։ Նախ պատկերացնենք, թե իրականում որքան լուրջ առողջապահական խնդիր է ինսոմնիան։

Տարածվածությունն ու հասարակական-տնտեսական դերը

Ըստ տարբեր աղբյուրների` անցողիկ ինսոմնիայով տառապում է մեծահասակների 20-49%-ը։ Մոտավորապես 10-20%-ի մոտ առկա է քրոնիկ ինսոմնիա։ Վերջիններիս շըրջանում մոտ 25%-ը տառապում է առաջնային ինսոմնիայով։ Հատկանշական է, որ ինսոմնիան ավելի հաճախ է հանդիպում կանանց (F։M=1,5։1) և 65-ն անց հիվանդների մոտ։ Ավելին, ըստ որոշ վստահելի հետազոտությունների` հաստատվել է ինսոմնիայի անմիջական կապը այլ հիվանդությունների առաջացման հետ (օրինակ` շաքարային դիաբետ)։ Պետք է նշել նաև, որ ինսոմնիան հանդիսանում է մահացության բարձրացման անկախ գործոն։

Սոցիալական և տնտեսական տեսանկյունից հետաքրքրական է, որ ինսոմնիան մեծ ծախսերի պատճառ է` կապված բժշկի և հոգեբանի այցելության, ոչ դեղորայքային և դեղորայքային բուժման հետ։ Նաև պետք է նշել, որ ինսոմնիան արդյունավետության նվազման, տարեկան կտրվածքով աշխատավայրից բացակայելու և, ամենակարևորը, ճանապարհային պատահարների պատճառ է։ Քրոնիկ ինսոմնիայով տառապողների շրջանում անցկացված հարցումը ցույց է տվել, որ նրանց 5%-ի կյանքում գրանցվել է որևէ ճանապարհատրանսպորտային պատահար` ինսոմնիայի հետևանքով առաջացած հոգնածության պատճառով։ Վերը նշված խնդիրներից կարող է տուժել նաև հիվանդների կյանքի որակը։ Ինսոմնիայով հիվանդների մոտ հաճախ է հանդիպում հոգեկան առողջության վատացում, դեղորայքի և ալկոհոլի չարաշահում, սրտանոթային և այլ խնդիրներ։

Առաջնային ինսոմնիայի հիմնական տեսակներն են>

•  իդիոպաթիկ ինսոմնիան (սկսվում է վաղ տարիքում),

•  հոգեֆիզիոլոգիական ինսոմնիան,

•  պարադոքսալ ինսոմնիան (երբ հիվանդը գանգատվում է ինսոմնիայից, սակայն օբյեկտիվ հետազոտությունը` պոլիսոմնոգրաֆիան, ցույց է տալիս բավարար տևողության և կառուցվածքի քուն)։

Ամենատարածված տեսակն է հոգեֆիզիոլոգիական ինսոմնիան։ Այս տեսակի ինսոմնիայով տառապող հիվանդների մոտ նշանները տևում են առնվազն մեկ ամիս և ուղեկցվում են քնի առկա խնդրի հետ կապված արտահայտված մտահոգությամբ, գերարթուն վիճակով, լարվածության զգացումով։

Ունենալով ներկայացված տեղեկությունները` տրամաբանական է, որ պետք է ջանալ հայտնաբերել ինսոմնիան բժշկական համակարգի բոլոր օղակներում` սկսած ընտանեկան բժշկից, պոլիկլինիկայի թերապևտից, որոնց հիվանդներն առաջինն են դիմում գանգատներով, և վերջացրած մասնագիտացված կենտրոններով, որտեղ հիվանդին մանրամասն կհետազոտեն, նա կանցնի համապատասխան թեստավորում, կնշանակվի համապատասխան բուժում։

ՎԱՐՈՒՄԸ ԵՎ ԲՈՒԺՈՒՄԸ

Այստեղ պետք է ընդգծել, որ ինսոմնիայով հիվանդի հետ շփվող բժիշկը պետք է զերծ մնա այդ գանգատը լսելուն պես քնաբեր դեղամիջոցներ նշանակելու գայթակղությունից։ Նման մոտեցումը, չնայած որ տնտեսում է բժշկի թանկարժեք ժամանակը, այնուամենայնիվ կարող է բերել հիվանդի համար անցանկալի հետևանքների` դժվարացնելով հետագա բուժումը։ Առաջին հերթին հարկավոր է ընդամենը մի քանի լրացուցիչ հարցերի օգնությամբ պարզել, թե որ տեսակի ինսոմնիայով է տառապում հիվանդը` առաջնայի՞ն, թե՞ երկրորդային։ Մոտեցումները բոլորովին տարբեր կլինեն, արդյունքները` նույնպես։ Ինչպես արդեն նշեցինք, երկրորդայինի դեպքում հարկավոր է գտնել պատճառը, որը վերացնելով կարելի է դրականորեն ազդել նաև ինսոմնիայի վրա։ Հատկապես անտեսված է տարբեր դեղերի ինսոմնիա առաջացնելու ունակությունը։ Եթե հիվանդը ընդունում է բետա-պաշարիչներ, հակադեպրեսանտներ, հորմոններ, խթանիչներ, սիմպատոմիմետիկներ և ստերոիդներ` հարկավոր է գտնել կապ տվյալ դեղերն ընդունելու և ինսոմնիայի սկսվելու ժամանակահատվածի միջև։

Ինսոմնիայով հիվանդների հետ զրուցելիս հարկավոր է տեղեկանալ հիվանդի կյանքի ոճի և քնի հետ կապված սովորությունների մասին։ Քնի հիգիենան շատ կարևոր դեր ունի կայուն արդյունք ստանալու համար։ Անկախ ինսոմնիայի տեսակից հիվանդին պետք է բացատրել, թե ինչ միջոցների շնորհիվ կարելի է շտկել խանգարված քունը։ Հետևյալ խորհուրդները կազմում են քնի հիգիենայի այբուբենը` դրական մտածելակերպի մշակում, քնելու և արթնանալու կանոնակարգված ժամեր, քնից առաջ հանգստացնող իրավիճակ և հարմարավետ պայմաններ. հիվանդը պետք է խուսափի ժամացույցին նայելուց և հետևի 20 րոպեի կանոնին (եթե չի ստացվում քնել 20 րոպե անկողնում գալարվելուց հետո, պետք է վեր կենալ), խուսափել ցերեկային քնից, քնելուց առաջ 6 ժամվա ընթացքում կոֆեինի, ալկոհոլի և նիկոտինի օգտագործումից, զբաղվել կանոնավոր ֆիզիկական ակտիվությամբ, բայց ոչ քնից առաջ 3 ժամվա ընթացքում։

Ինսոմնիայի բուժումը կարելի է բաժանել երկու մեծ խմբի`

• ոչ դեղորայքային,

• դեղորայքային։

Անդրադառնալով ոչ դեղորայքային բուժման մեթոդներին, ասենք, որ ամենատարածվածն է կոգնիտիվ-վարքային բուժումը։ Այն իրականացվում է հոգեբանների մասնակցությամբ և իրենից ներկայացնում է 6-10 հոգեբանական սեանս` 40-60 րոպե տևողությամբ, որի ժամանակ հիվանդի գիտակցության մեջ փորձում են թուլացնել կամ հնարավորինս վերացնել ինսոմնիային ուղղված մտքերը, ինչպես նաև բացատրում են որոշ վարքային մեթոդներ (ռելաքսացիոն թերապիա, բիոֆիդբեք, ստիմուլ-կոնտրոլ թերապիա, քնի սահմանափակում), որոնք, տանը կիրառելով, հիվանդը ամրապնդում է սեանսի ժամանակ ստացած վստահությունը։ Պոլիսոմնոգրաֆիկ շատ տվյալների բարելավումը և հետագա կայուն արդյունքները խոսում են այս մեթոդի ակնհայտ արդյունավետության մասին։ Սակայն նշենք, որ հաճախ այս մեթոդի կիրառումը դժվարացած է համապատասխան մասնագետի բացակայության կամ մեթոդի երկարատևության և ծախսատարության պատճառով։ Վերջապես ինչու՞ չօգտագործել դեղորայք։ Ամենևին չենք հակաճառի, սակայն կրկին կհայցենք ձեր զգուշությունը։

Դեղորայքային բուժմանը դիմելուց առաջ նախ պատկերացնենք, թե ինչ իրավիճակ է տիրում այս դաշտում։ Ինսոմնիայի դեղորայքային բուժում սկսող մասնագետը պետք է քաջատեղյակ լինի ինսոմնիայի առկա տեսակի և նշանակվող դեղերի ազդեցության մեխանիզմին ու փոխազդեցություններին։ Հետևյալ կարևորագույն կետերին հետևելով` նախ կարելի է հասնել բարձր արդյունավետության, ինչպես նաև պակասեցնել օգտագործվող դեղերի քանակը։ Հարկավոր է իրականացնել քնաբեր դեղորայքի ընդունումը` միաժամանակ հետևելով քնի հիգիենայի օրենքներին, սկսել ցածր դեղաչափերից և խուսափել երկարատև ընդունումից։ Շատ կարևոր է հիվանդից կամ նրա կողակցից հարցնել գիշերային շնչառության մասին, քանի որ հնարավոր քնի ապնոէի համախտանիշի առկայության դեպքում քնաբերները պետք է նշանակել զգուշությամբ. հատկապես հակացուցված են երկարատև ազդեցության դեղերը, քանի որ դրանք կարող են բարդացնել վիճակը։ Եթե կա կասկած նշված համախտանիշի վերաբերյալ, ցանկալի է անցկացնել պոլիսոմնոգրաֆիկ հետազոտություն, որը կօգնի պարզել այս վտանգավոր խնդրի առկայությունը։

Հիվանդին պետք է մանրակրկիտ բացատրել կողմնակի ազդեցությունները, քանի որ քնաբեր օգտագործող հիվանդը պետք է լավ պատկերացնի հնարավոր վտանգները։

Օգտագործվող դեղերը բազմազան են, սակայն ամենից հաճախ նշանակվում են բենզոդիազեպինային (BDZ), ոչբենզոդիազեպինային, հակահիստամինային և հակադեպրեսանտային խմբի դեղեր։ Հակահիստամինային (օր.` դիմեդրոլ) և հակադեպրեսան (օր.` ամիտրիպտիլին) դեղերը, լինելով ազատ վաճառքում և հասանելի լինելով բնակչությանը՝ լայնորեն կիրառվում են Հայաստանում, հաճախ սխալ են օգտագործվում կամ պարզապես չարաշահվում են։

Իրենց արդյունավետությամբ այս խմբի դեղերը միանշանակ զիջում են առաջին երկու խմբերի դեղերին։ Նախկինում լայնորեն օգտագործվող բենզոդիազեպինային (BDZ) դեղերը (օր.` դիազեպամ, լորազեպամ և այլն) իրոք արդյունավետ էին, սակայն, ունենալով կողմնակի ազդեցություններ, (մնացորդային ցերեկային քնկոտություն և հնարավոր կախվածության զարգացում) զարգացած երկրներում դրանք իրենց տեղն արդեն զիջել են այսպես կոչված ոչբենզոդիազեպինային քնաբերների նոր խմբին։ Դրանք են՝ այսպես կոչված Z-դեղերը (զալեպլոն, զոլպիդեմ, զոպիկլոն)։ Քնելու դժվարության դեպքում, երբ անհրաժեշտ է քնի հարուցում առանց հետագա երկարատև ազդեցության, հատկապես օգտակար է զալեպլոնը (Հայաստանում` Անդանտե), որը ազդում է ընդամենը կես ժամվա ընթացքում և այնուհետև արագ դուրս բերվում օրգանիզմից։ Նշենք, որ այս խմբի դեղերից զալեպլոնը (Անդանտե) առայժմ միակն է, որ գրանցված է Հայաստանում։

Անդրադառնալով ինսոմնիան բուժելու նպատակով ալկոհոլի օգտագործմանը, հարկ է նշել, որ արդյունավետությունը նկատվում է ընդամենը կանոնավոր օգտագործման սկզբում, իսկ հետագայում բերում է բոլորովին հակառակ արդյունքի՝ ի դեմս ''ռիկոշետային'' ինսոմնիայի, որի դեպքում նույնիսկ ամենաարդյունավետ մեթոդները հաճախ անզոր են լինում։ Այնպես որ մենք խորհուրդ չենք տալիս ալկոհոլը դիտել որպես առաջին, երկրորդ կամ նույնիսկ երրորդ շարքի միջոց։

Հարցեր, պատասխաններ, մեկնաբանություններ