Բանալի բառեր. ցիտոկին, համակարգային բորբոքային ռեակցիա, իմունապարալիչ

Ներկայումս առանձնակի մեծ տեղ է տրվում համակարգային բորբոքային ռեակցիայի համախտանիշի (ՀԲՌՀ) հիմնական պաթոգենետիկ պրոցեսների շտկմանն՝ ի հաշիվ օրգանիզմի ողջ հոմեոստազի վերականգմանը, որի հիմնական ուղղություններից մեկն այսօր հանդիսանում է նպատակաուղղված իմունաթերապիան [1–4,6,8]: Վերջինս նպատակ է հետապնդում մոբիլիզացնել ռեզիստենտության և ադապտատիվ իմունիտետի բնական համակարգերը, ինչպես նաև՝ ապահովել ինֆեկցիայի հետադարձ ընթացք՝ ելային և մեռուկացման ասեպտիկ սեքվեստավորման օջախների տեղամասերում [5]:

Ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունքի (ԻԹԲ) հիվանդներին բնորոշ երկրորդային իմունային անբավարարությունը բացասաբար է անդրադառնում իմունային համակարգի մի շարք ցուցանիշների, մասնավորապես՝ հումորալ և բջջային իմունիտետի, ֆագոցիտոզի, ցիտոկինինային կարգավորման և այլնի վրա: Որոշ հեղինակների տվյալներով [7] հետվնասվածքային և վիրաբուժական ինֆեկցիոն բարդությունները տարբերվում են այլ մեխանիզմներով ծագած թարախա-բորբոքային պրոցեսներից: Հետևաբար, իմունախթանիչ դեղամիջոցների կիրառման ժամանակ կարևոր է ի նկատի առնել այս առանձնահատկությունը: Սակայն նոր իմունախթանիչ դեղամիջոցների  կիրառումը մինչ օրս հաջողություն չի ունեցել, ինչը բացատրվում է այն հանգամանքով, որ բավարար կերպով չի գնահատվում հիվանդների իմունաբանական վիճակը [9] և ճիշտ չի վերահսկվում համակարգային բորբոքային ռեակցիայի ծանրությունը [10]:

Վնասվածքների ժամանակ իմունային բուժման հիմնական նպատակն է վերականգնել համակարգային բորբոքային պատասխան ռեակցիայի կարգավորման ցիտոկինային բալանսը և ակտիվացնել վնասված հյուսվածքների վերականգման գործընթացը:

Սույն հետազոտության նպատակն է ուսումնասիրել իմունաթերապիայի կիրառման արդյունավետությունը ՀԲՌՀ-ով հիվանդների բուժման շրջանակներում:

Նյութը և մեթոդները. Ուսումնասիրվել է պոլիտրավմայով և զուգակցված վնասվածքներով 52 հիվանդ, որոնք հոսպիտալացվել են Մ. Հերացու անվ. ԵՊԲՀ-ի անեսթեզիոլոգիայի, ինտենսիվ թերապիայի և ռեանիմատոլոգիայի ամբիոնի կլինիկական բազա հանդիսացող Էրեբունի բժշկական կենտրոնի ԻԹԲ՝ 2007–2008 թթ. ժամանակաշրջանում:

Հիվանդների 32.7%-ը (n=17)եղել են կանայք, 67.3%-ը (n=35)՝ տղամարդիկ, նրանց միջին տարիքը եղել է 40.8±17.7 (18–85) տարեկան, ԻԹԲ-ում գտնվելու տևողությունը՝ 3-83 (20.4±17.8) oր: Մահացությունը կազմել է 25% (n=13), որոնցից 76.9% (n=10) եղել են տղամարդիկ, 23.1% (n=3)՝ կանայք:

ԻԹԲ ընդունվելիս հիվանդներից 26.9 %-ի (n=14) մոտ առկա է եղել ՀԲՌՀ-ի երկու ախտանիշ, 42.3 %-ի (n=22) մոտ՝ երեք և 21.2 %-իմոտ չորս ախտանիշ: ՀԲՌՀ-ի ցուցանիշների արժեքներն այս հիվանդների մոտ ներկայացված են թիվ 1 աղյուսակում:

Աղյուսակ 1. ՀԲՌՀ-ի չափանիշների առկայությունը հետազոտվող հիվանդների մոտ

Հետազոտվող հիվանդներից 46-ը եղել են արհեստական շնչառությամբ՝ IPPV, SIMV, BPAP ռեժիմներով, մյուսների մոտ շնչառության հաճախությունը եղել է (20/րոպե (միջինը՝ 20.8±1.2/րոպե):

Մարմնի ջերմաստիճանը եղել է 38.3±0.80C, սրտի կծկումների հաճախությունը (ՍԿՀ)՝ 110.8±25.9/րոպ, լեյկոցիտոզը՝լ: 8.7±3.99±109/լ:

Ըստ իմունաբանական քննության՝ հիվանդները բաժանվել են երկու խմբի: Առաջին խմբի (n=20) մեջ ընդգրկվել են այն հիվանդները, որոնց մոտ հետազոտվել է իմունաբանական վիճակը և հետագա ինտենսիվ թերապիան կատարվել է ըստ այդմ, երկրորդ խմբի (n=32) մոտ իմունաբանական վիճակը չի հետազոտվել և բուժումը չի ընդգրկել իմունախթանիչ միջոցներ: Թիվ 2 աղյուսակում տրված է վերոհիշյալ խմբերի բնութագրումն՝ ըստ նրանց ծանրության աստիճանի APACH II և ISS սանդղակների, ՀԲՀՌ-ի ախտանիշների առկայության և կլինիկական նշանների:

Իմունաբանական քննության շրջանակներում որոշվել են հետևյալ ցուցանիշները. CD3+, CD4+, CD8+, CD20+, CD25+, CD56+, շիճուկային իմունaգլոբուլինների պարունակությունը՝ IgG, IgM, IgA, C3a, ԻԼ-4, ԻԼ-6, ԻԼ-8 մակարդակները:

Վիճակագրական մշակումների ժամանակ դիտարկվել են միջին թվաբանականը (M) և միջինների սխալը (m): Տարբերությունների հավաստիությունը գնահատվել է Ստյուդենտի t-չափանիշով: Տարբերությունները հավաստի համարվել են p < 0.05-ի դեպքում:

Արդյունքները և դրանց քննարկումը

Ինչպես երևում է թիվ 2 աղյուսակից՝ առաջին խմբի հիվանդների ընդհանուր վիճակի ծանրությունն ըստ APACH II-ի կազմել է 19.2±4.2, ինչը 18.2%-ով գերազանցում է նույն ցուցանիշին երկրորդ խմբում (15.7±6.8 միավոր, p =0.05), իսկ ըստ ISS-ի՝ զիջում է երկրորդ խմբին համապատասխանաբար՝ 32.4±9.2 և 36.0±11.9, p=0.1): Մահացությունն առաջին խմբում ևս եղել է ավելի բարձր (30%) քան երկրորդում (21.9%):

Աղյուսակ 2. Հետազոտվող խմբերի բնութագիրն՝ ըստ նրանց ծանրության աստիճանի,

ՀԲՀՌ-ի ախտանիշների առկայության և կլինիկական նշանների

Հետազոտվող խմբերը միմյանցից տարբերվել են նաև միջին զարկերակային ճնշման (ՄԶՃ) արժեքով, որն առաջին խմբում կազմել էմմ սնդ. սյ., երկրորդում՝ 91.6±19.3 մմ սնդ. սյ., p = 0.1: 79.8±24.1

ՀԲՌՀ-ի ախտանիշների թվաքանակով հետազոտվող խմբերն ընդհանուր առմամբ միմյանցից չեն տարբերվել (I խումբ՝ 2.95±0.8, II խումբ՝ Հատկանշական է, որ երկու խմբերում էլ գերակշռել են ՀԲՌՀ-ի 3 ախտանիշ ունեցող հիվանդները (I խմբում 50%, II խմբում՝ 37.5%): Առաջին խմբում ՀԲՌՀ-4 ունեցել է հիվանդների 25%-ը, ՀԲՌՀ-2՝ 20%-ը: Երկրորդ խմբում ՀԲՌՀ-4 ունեցել է հիվանդներիը, ՀԲՌՀ-2՝ 31.3%-ը: Առաջին խմբում n=1 հիվանդի մոտ առկա է եղել ՀԲՀՌ-ի 1 ախտանիշ, երկրորդ խմբում 4 հիվանդի մոտ ՀԲՀՌ(1: 3±1.6, p=0.01):

Այս խմբերը ՀԲՌՀ-ի 3 ցուցանիշներով նույնպես չեն տարբերվել միմյանցից. մարմնի ջերմաստիճան՝ I խումբ՝ 38.3±0.7, II խումբ՝ սրտի կծկումների հաճախությունը (ՍԿՀ)՝ I խումբ՝ 111.9±30.1, II խումբ՝ 110±23, p=0.01, լեյկոցիտոզ՝ I խումբ՝ 8.2±3.8, II խումբ՝ 9.4±4.2, p=0.1:

Ինչպես արդեն նշվել է՝ հետազոտվող հիվանդների շրջանում իմունաթերապիա նշանակվել է միայն այն հիվանդներին, որոնց կատարվել է իմունաբանական քննություն: Ստացված արդյունքներն ամփոփ ձևով ներկայացված են թիվ 3 աղյուսակում:

Ըստ վերոհիշյալ իմունաբանական քննության արդյունքների՝ 5 հիվանդի մոտ նկատելի շեղումներ չեն հայտնաբերվել, իսկ մնացած հիվանդների մոտ դիտվել է իմունիտետի T համակարգի ցուցանիշների կտրուկ նվազում, որից երկու դեպքում այն ուղեկցվել է ի մասնաբաժնի ավելացմամբ, 4 դեպքում՝ իմունառեգուլյատոր ինդեքսի շեղումներով: Մեկ հիվանդի մոտ ախտորոշվել է իմուն անբավարարություն:

Հետազոտության արդյունքները ցույց են տվել նաև, որ ՀԲՌՀ-ի վաղ ախտորոշման ժամանակ առավել տեղեկատվական են լիմֆոցիտների և CD4+ պոպուլյացիաները, ինչպես նաև՝ IgM, IgA: Իսկ ԻԼ-6 և ԻԼ-8, պրոկալցիտոնինի բարձր (>10 նգ/մլ) արժեքների հետ մեկտեղ հանդիսանում են լրացուցիչ գործոն՝ բազմաօրգանային անբավարարությունը կանխատեսելու ժամանակ: Այս ցուցանիշներն, ունենալով կարևոր տեղեկատվական արժեք, այնուհանդերձ ոչ այնքան մատչելի են և նպատակահարմար չէ ներդնել դրանց լայն կիրառությունը ամենօրյա պրակտիկայում` ՀԲՌՀ-ն կանխատեսելու համար: Սակայն ծանր հիվանդների մոտ դրանք կարելի է կիրառել՝ իմունային բուժումն ավելի նպատակաուղղված ծրագրավորելու և, այդպիսով իսկ, բուժման արդյունավետությունը բարձրացնելու նպատակով:

Հիմնական իմունաբանական դեղամիջոցները, որոնք կիրառվել են այս հիվանդների մոտ, եղել են պոլիօքսիդոնինը, իմունոֆանը և T-աքսիլինը: Ընդ որում` մոնոթերապիայի ձևով պոլիօքսիդոնինը նշանակվել է 8 դեպքում, իմունոֆանը՝ 3, իսկ T-աքսիլինը՝ մեկ դեպքում: Չորս հիվանդի մոտ նշված երեք դեղերը կիրառվել են համակցված ձևով, իսկ հինգ հիվանդի մոտ կիրառվել է պոլիօքսիդոնին - իմունոֆան զուգակցումը:

Իմունային բուժում ստացած հիվանդների շրջանում մահացությունն (25%) առանձնակի չի տարբերվել նույն կարգի, սակայն իմունաթերապիա չստացած հիվանդների մահացությունից (22.7%): Այս հանգամանքը մեկ անգամ ևս խոսում է ժամանակակից գրականության մեջ առկա այն տեսակետի օգտին, որ իմունային բուժումը կարող է արդյունավետ լինել միայն հանգամանալից  և դինամիկական իմունաբանական հետազոտության պարագայում, ինչը, ցավոք, ոչ միշտ է հնարավոր առօրյա աշխատանքային գործունեության մեջ լայն կիրառելու համար:

Այսպիսով, իմունաբանական հետազոտության արդյունքները նախընտրելի է կիրառել ոչ թե ՀԲՌՀ-ն կանխատեսելու, այլ՝ իմունային բուժումն ավելի նպատակաուղղված ծրագրավորելու և, այդպիսով իսկ, բուժման արդյունավետությունը բարձրացնելու նպատակով:

Գրականություն

1. Агеев Н.Л., Шамрай Н.А., Овечкин А.В., Захарова Н.А., Стрельцова Е.И., Леплина О.Ю., Черных Е.Р., Останин А.А. Ронколейкин® в лечении больных с гнойно-хирургической патологией: предварительные результаты рандомизированных, двойных-слепых, плацебо-контролируемых клинических испытаний. Медицинская иммунология, 2001, т. 3, 2, с. 301.
2. Гаврилин С.В., Козлов В.К., Лебедев В.Ф., Толстой А.Д. Рекомбинантный IL-2 в профилактике и лечении сепсиса. Тезисы докл. VIII Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов. Омск, 2002, с. 193.
3. Гуманенко Е.К., Лебедев В.Ф., Гаврилин С.В. Иммунопатогенез и возможности иммунокоррекции при тяжелой травме. Матер. III науч.-практ. конф. хирургов Северо-Запада России и XXIV конф. хирургов Республики Карелия. СПб, 2001, т. 1, с. 35-36.
4. Козлов В. К., Лебедев В. Ф., Толстой А.Д. Патогенетическая иммуноориентированная терапия при тяжелой хирургической патологии. Цитокины и воспаление, 2002, т. 1, 2, с. 45.
5. Козлов В.К. Сепсис СПб,. 2006. с.295.
6. Лебедев В.Ф., Козлов В.К., Гаврилин С.В. Иммунопатогенез тяжелых ранений и травм: возможности иммунокоррекции. Вестн. хирургии - 2002 - Т.161, С. 85-90.
7. Пинегин Б.В., Андронова Т.М., Карсонова М.И., Хаитов Р.М. Современные представления об иммунопрофилактике и иммунотерапии хирургических инфекций Анестезиология и реаниматология. 1999. 3 с.61-67.
8. Черных Е.Р., Леплина О.Ю., Тихонова М.А., Пальцев А.В., Останин А.А. Цитокиновый баланс в патогенезе системного воспалительного ответа: новая мишень иммунотерапевтических воздействий при лечении сепсиса. Медицинская иммунология, 2001, т. 3, 3, с. 415-429.
9. Oberhoffer M., Rufiwurm S., Bredle D., Chatziniculaou K., Reinhart K. Discrimanative power of inflammatory markers for prediction of tumor necrosis factor-α and interleukin-6 in ICU patients with systemic inflammatory response syndrome (SIRS) or sepsis at arbitrary time points. Intensive Care Med., 2000; 26(Suppl 2): 170-174.
10. Reinhart K., Karzai W., Meisner M. Procalcitonin as a marker of the systemic inflammatory response to infection. Intensive Care Med., 2000; 26: 1193-1200.