Սրունք-թաթային հոդի արթրոսկոպիան և նրա դերը սրունք-թաթային հոդի հնացած վնասվածքների հետևանքների բուժման մեջ

Հայաստանում վնասվածքաբանական-օրթոպեդիկ պրակտիկայում սրունք-թաթային հոդի (ՍԹՀ) արթրոսկոպիան դեռևս չի ստանում անհրաժեշտ տարածում: Մինչ այժմ Հայաստանում տպագրվող պարբերականներում, ժողովածուներում այս թեմայով աշխատություններ չենք հանդիպել: Մինչդեռ աշխարհում այն գրավում է երրորդ տեղը ծնկահոդի և ուսահոդի արթրոսկոպիաներից հետո, որով և ապացուցում է իր նշանակությունը դիագնոստիկայում և կլինիկայում (M. Strobel 2003): ՍԹՀ առաջին էնդոսկոպիկ հետազոտությունը կատարել է Burman-ը 1931թին:

ՍԹՀ արթրոսկոպիան, որպես կանոն, կատարվում է սովորական արթրոսկոպիկ պարագաներով և գործիքներով, ցանկալի է ռեգիոնար անէսթեզիայով: Սպեցեֆիկ պարագաներից է հոդաճեղքի դիստրակտորըª փափուկ ձգող օղը կամ ձողային դիստրակտորը: Ցանկալի է, բացի կլասիկ 4մմ արթրոսկոպից ունենալ նաև բարակª 2,7 մմ արթրոսկոպ 300 և 700 տեսադաշտերով: Նախընտրելի է հեղուկային արթրոսկոպիան, մենք օգտագործում ենք NaClի իզոտոնիկ լուծույթը: Օգտա-գործվում են 3 խումբ պորտալներª առաջային, հետին և տրանսօսսալ: Հիմնականը առաջամիջային և առաջադրսային պորտալներն են, իսկ 10% դեպքերում նաև հետին-դրսայինը (հետին միջային պորտալը օգտագործելը վտանգավոր է, քանի որ համընկնում է նեյրանոթային խրձի պրոյեկցիայի հետ): ՍԹՀի լիարժեք դիագնոստիկայի համար օգտագործվում է R. Ferkel-ի (1996) 21-կետանի ռևիզիան:

ՍԹՀ արթրոսկոպիայի ցուցումներն են`

1. Անհայտ էթիոլոգիայի խրոնիկ ցավ և սի-նովիտ
2. Իմպիչմենտ սինդրոմ
3. Ազատ ներհոդային մարմիններ
4. Հոդաճառի տարատեսակ վնասումներ
5. Շերտազատող օստեոխոնդրիտ
6. Թարախային արթրիտ
7. Արթրոֆիբրոզ
8. Որոշ ուռուցքներ, բիոպսիա
9. ՍԹՀ-ի արթրոդեզ և այլն:

Հայտնի են մի քանի վիճակներ ՍԹՀում, որոնց դեպքում արթրոսկոպիան ունի միանշանակ կլինիկական արդյունք, մաքսիմալ ին-ֆորմատիվություն և էֆեկտիվություն:

Ազատ ներհոդային մարմիններ. Ոսկրա-աճառային ազատ ներհոդային մարմինների առաջացման պատճառները նույնն են, ինչ մյուս հոդերում: Սրանց մեծ էֆեկտիվությամբ կարելի է հայտնաբերել և հեռացնել: 

Իմպիչմենտ սինդրոմ. Տարբերում են փափուկհյուսվածքային և ոսկրային իմպիչմենտներ: Կա փափուկհյուսվածքային իմպիչմենտի 3 տեղակայումª անտերոմեդիալ, անտերոլատերալ և միջոլոքային սինդեսմոզի մակարդակին: Սրանց պատճառ են հանդիսանում ռոտացիոն կամ էկվինովարուսային մեխանիզմ ունեցող տրավմաները, որոնք բերում են լորձաթաղանթների և կապանների միկրովնասվածքների և դրանց տեղում սպիական հյուսվածքների աճի: Այս կարգի պաթոլոգիկ վիճակները կարելի է ախտորոշել բարձրակարգ ՄՌՏ հետզոտությամբ, բայց դրա բացակայության դեպքում միակ ախտորոշիչ տարբերակը արթրոսկոպիան է, որն էլ միանգամից թույլ է տալիս վերացնել պրոբլեմը: Ոսկրային իմպիչմենտի ժամանակ ոլոքի առաջային և/կամ հետին եզրին առաջանում են օստեոֆիտներ, որոնք սահմանափակում են շարժումները ՍԹՀում: Իմպիչմենտ սինդրոմի ժամանակ կատարվում է օստեոֆիտների և սպիական, բորբոքված հյուսվածքների ռեզեկցիա, որից հետո տեղի է ունենում հիվանդների շատ արագ վերականգնում կլինիկական շատ լավ արդյունքներով: Վիրահատված վերջույթը չափավոր ծանրաբեռնել կարելի է վիրահատության հաջորդ օրվանից, իսկ բնորոշ ցավերը անցնում են 6-8րդ օրը: Գրականության մեջ չեն առանձնացնում այս կամ այն իմպիչմենտը, այլ ուղղակի նշվում է առաջային կամ հետին իմպիչմենտ, քանի որ կլինիկայում փափուկ-հյուսվածքային և ոսկրային իմպիչմենտները որպես կանոն զուգակցվում են:

Աճառի վնասվածքներ. Սրանք կարող են լինել մակերեսային, փոքր վնասվածքներից ընդհուպ մինչև մեծ մակերեսով աճառի լրիվ շերտազատումներ: Այս դեպքում կատարվում է օստեոխոնդրալ կտորների ռեֆիքսացիա (հիմնականում բաց եղանակով) կամ դե-բրիտմենտª ձևավորված դեֆեկտները մշակելով որևէ հայտնի մեթոդով:

Վեգոսկրի շերտազատող օստեոխոնդրիտ. 1988թ.ին Konig-ը առաջարկեց շերտազատող օստեոխոնդրիտ տերմինը: 1922-ին Kappis-ը այն կիրառեց ՍԹՀի համանման պրոցեսների դեպքում: Հիմնական գանգատներ են ցավերը, սինովիտը, կրկնվող բլոկադաները: Համանման տեղակայման դեպքում կան կլինիկական նշանների նմանություններ իմպիչմենտ սինդրոմի հետ: ԿՏ և ՄՌՏ հետազոտություններով օստեոխոնդրիտի ախտորոշումը դժվարություն չի ներկայացնում: Կախված հիվանդության զարգացման փուլից կիրառում ենք արթրոսկոպիկ դեբրիտմենտ, ասեպտիկ նեկրոզի օջախի էքսկոխլեացիա, ոսկրա-աճառային ֆրագմենտի ռեֆիքսացիա, մոզաիկ խոնդրոպլաստիկա ծնկահոդից վերցված աուտոտրանսպլանտատով: Օջախի մեխանիկական մշակումը ավելի արդյունավետ է պրոգնոստիկ առումով, քան կոնսերվատիվ բուժումը:

ՍԹՀի արթրոզների դեպքում արթրոսկոպիան կրում է սանացիոն բնույթ: Կատարվում է սինովէկտոմիա, դեբրիտմենտ, հոդի լվացում: Նրա նպատակն է կարգավորել սինովյալ միջավայրը, որի կազմի մեջ մտնում են սինովյալ թաղանթը, սինովեալ հեղուկը և հոդաճառները: Սինովյալ համակարգը դիտվում է որպես միասնական ֆունկցիոնալ համակարգ, որը պատասխանատու է աճառի մատրիքսի և խոնդրոցիտների մետաբոլիկ հավասարակշռության պահպանման համար, և նրա կենսաբանական արժեքը պայմանավորված է ներհոդային շփումը իջեցնելու հատկությամբ: 

III-IV0 արթրոզների ժամանակ հնարավոր է կատարել ՍԹՀի արթրոսկոպիկ արթրոդեզ: Այս դեպքում անհրաժեշտ է օգտագործել ձողային դիստրակտոր, որը թույլ է տալիս առավելագույնս լայնացնել հոդաճեղքը: Օգտագործելով 2 հիմնական առաջային պորտալներըª շեյվերով հեռացվում է սինովյալ թաղանթը, արթրոսկոպիկ բոռերովª աճառի մնացորդները, սուբխոնդրալ շերտըª մինչև ՙարյունային ցողի՚ ի հայտ գալը: Առաջային հատվածի ռեզեկցիային զուգընթաց հասանելի է դառնում հետին հատվածը, որն էլ թույլ է տալիս արթրոդեզի ընթացքում խուսափել հետին պորտալների օգտագործումից:

Արթրոսկոպիկ գործիքների հեռացնելուց հետո ձողային ապարատով ստանում ենք կոմ-պրեսիա և ԷՕՓ կոնտրոլի ներքո ոլոքը և վեգոսկրը ֆիքսում ենք X-ձև անցկացված երկու սպոնգիոզ պտուտակներով` ՍԹՀ 900 ներբանայան ծալման դիրքում: 3 շաբաթով դրվում է գիպսային լոնգետ, ս/վ ծանրաբեռնումը սկսվում է 4 շաբաթից: 12 շաբաթից դիտվում են սերտաճման երևույթներ: Արթրոդեզի էֆեկտիվությունը անմիջականորեն կախված է սուբխոնդրալ ոսկրի մշակման որակից: 

Բարդությունները. ՍԹՀի արթրոսկոպիայի ժամանակ շատ հազվադեպ են հանդիպում: Հետվիրահատական վերքերի բորբոքումներ, սեպտիկ արթրիտներ հանդիպում են 0,1%ից պակաս դեպքերում: Բայց պորտալների տեղում ցավ և դիսկոմֆորտ կարող է դիտվել մինչև 1 տարի: Պորտալների ճիշտ դեպքում միանշանակ կարելի է խուսափել ներվերի և անոթի կատարման վնասումից: Շատ հազվադեպ կարող է հանդիպել սրունքի խորանիստ երակների թրոմբոզ: Ձգող օղով դիստրակցիայի դեպքում յուրաքանչյուր 40 րոպեն մեկ անհրաժեշտ է թուլացնել ձգումըª ոտնաթաթի շրջանում կոմպրեսիոն նեյրոպաթիաներից խուսափելու համար: Ferkel R. D. (2001) հաղորդում է տարբեր բարդությունների մասին 9% դեպքերում, որոնց մեծ մասը վերացել են վիրահատությունից 6 ամիս անց (պարէսթեզիաներ, դիսկոմֆորտ պորտալնե-րի շրջանում, այտուց): 

Ներկայացնելով «Էրեբունի» ԲԿ օրթոպեդիայի և վնասվածքաբանության բաժնում մեր ունեցած ՍԹՀ-ի արթրոսկոպիայի փորձըª նշենք, որ վերջին 2 տարիներին վիրահատվել են 7 հիվանդ, որոնցից 2ը հետվնասվածքային դեֆարթրոզով, 3ը հետվնասվածքային իմպիչմենտ սինդրոմով, 1ը հետվնասվածքային արթրոֆիբրոզով` ազատ օստեոխոնդրալ մարմնի առկայությամբ միջային հոդաճեղքում և 1ը ռևմատոիդ արթրիտի ֆոնի վրա զարգացած ծանր արթրոզովª վեգոսկրի մասնակի ասեպտիկ նեկրոզով: ՍԹՀի արթրոսկոպիան մենք կատարել ենք երկու ստանդարտ առաջային պորտալներով, ստանդարտ արթրոսկոպիկ գործիքներով: Օգտագործել ենք փափուկ օղով դիստրակցիան և հոդի հեղուկային լեցումը: Երկու դեպքում օգտագործվել է արյունականգ լարան 260-320 մմ. սնդ. ս. ճնշմամբ 30-60 րոպե տևողությամբ:

Արթրոսկոպիայի ժամանակ կատարվել է պարցիալ սինովէկտոմիա, ֆիբրոզ կպումների հեռացում խոնդրալ դեբրիդմենտ, օստեոխոնդրալ մարմնի հեռացում, աճառից զրկված ոսկրային մակերեսի պերֆորացիաներ: Արդյունքում 7ից 5ի մոտ դիտվել են լավ և բավարար արդյունքներ, 1 հիվանդի մոտ արթրոսկոպիայից 7 ամիս անց կատարվել է արթրոդեզ բաց եղանակով, իսկ ռևմատոիդ աթրթիտով տառապող հիվանդի մոտ զարգացել է թարախային արթրիտ, որը կոմպենսացվել է կոնսերվատիվ բուժումից հետո (անտիբիոտիկներ, հոդի լվացումներ ևն): Թարախային պրոցեսի վերանալուց 3 ամիս անց կատարվել են հիալուրոնաթթվի ածանցյալների (Սուպլազին) 3 ներհոդային ներարկում: Արդյունքում ունենք ցավային համախտանիշի նկատելի նվազում, ոտքի հենարանային ֆունկցիայի վերականգնում: Վիրահատությունից անցել է մոտ 2 տարի: 

Այսպիսով, ամփոփելով գրականության տվյալները և մեր սակավաթիվ փորձը, եզրա-կացնում ենք, որ ՍԹՀի արթրոսկոպիան դիագնոստիկ և բուժիչ լայն հնարավորություններով օժտված մեթոդ է և հույս ենք հայտնում, որ մեր ապագայում այն նաև մեր կլինիկաներում իր արժանի տեղը կգրավի ՍԹՀի պաթոլոգիաների ախտորոշման և բուժման գործում, հատկապես սրունք-թաթային հոդի աննշան վնասվածքներից հետ անբացատրելի երկար ցավային համախտանիշի առկայության դեպքում:

Գրականություն

1. Громак В.Б. Профилактика дегенеративного дистрофических изменений в голеностопном суставе. 
2. Миронов С.П., Черкес-Заде Д.Д. Артроскопическая диагностика и лечение засторелых повреждений голеностопного сустава. 2003.
3. Озенци A.M., Айдин A.T. Остеохондральные переломы в голеностопном суставе (пер.англ.).
4. Феркель Р. Диагностическая артроскопия голеностопного сустава.(пер.англ.).

Հարցեր, պատասխաններ, մեկնաբանություններ