Գայլախտանման համախտանիշը պարբերական հիվանդությամբ տառապողների մոտ Հայաստանում

Բանալի բառեր. պարբերական հիվանդություն, համակարգային կարմիր գայլախտ

Համաձայն Իսրայելի մեր գործընկերների հետազոտությունների, պարբերական հիվանդության (ՊՀ) ժամանակ դիտվել է համակարգային կարմիր գայլախտի (ՀԿԳ) ցածր հաճախություն և թեթև ընթացք: P. Langevitz-ը և համահեղինակները մոտ 6000 ՊՀ հիվանդներից ՀԿԳ-ը նկատել են միայն երեքի մոտ: Նրանցից երկուսի մոտ հղիության ֆոնի վրա ՀԿԳ-ն ընթանում էր բավականին թեթև (ցան, հոդաբորբ, հականեյտրոֆիլային հակամարմինների առկայություն, թրոմբոցիտոպենիա): Ծննդաբերությունից հետո բավականին արագ այդ ապտանիշներն անհայտացել են: Նշված հեղինակների կողմից նկարագրված երրորդ հիվանդի մոտ ՀԿԳ-ի կլինիկական պատկեր զարգացել էր 52 տարեկանում, արտահայտվելով բերանի խոցերով, բազմահոդաբորբով, լեյկոպենիայով, թրոմբոցիտոպենիայով և դրական հակակորիզային գործոնով: Նկարագրված երեք հիվանդից ոչ մեկի մոտ չեն դիտվել երիկամային կամ նյարդային ախտահարումներ: Նույն հոդվածում հեղինակները նկարագրել են նաև հակաֆոսֆոլիպիդային համախտանիշի երկու դեպք: Նկարագրված կանանցից մեկի մոտ համախտանիշը կլինիկորեն արտահայտվել էր խորանիստ երակների թրոմբոզով և կրկնվող վիժումներով, մյուսի մոտ` ուղեղի անոթների թրոմբոզներով: Երկուսի մոտ էլ հակաֆոսֆոլիպիդային հակամարմինները դրական էին: Հեղինակները շեշտում են, որ չնայած ՊՀ տառապողների քանակակազմում ՀԿԳ-ն ընթանում է թեթև, սակայն նույնը չի կարելի ասել հակաֆոսֆոլիպիդային համախտանիշի համար [16]:

Թուրքիայում կատարված հետազոտություններում [20] ՊՀ տառապող 1000 երեխաներից ավել քանակակազմում ոչ մեկի մոտ ՀԿԳ չէր ախտորոշված: Միևնույն ժամանակ, իրենց կողմից դիտված ՀԿԳ-ով տառապողների մոտ կապ ՊՀ հետ չի հայտնաբերված, ինչը հեղինակները բացատրում են ՊՀ ժամանակ C-հակազդային սպիտակուցի բարձր մակարդակի առկայությամբ, որը պաշտպանիչ դեր է խաղում, որպեսզի բարձր բորբոքային վտանգ ունեցող հիվանդության դեպքում, ինչպիսին հանդիսանում է ՊՀ-ը, ՀԿԳ չզարգանա [20]:

Նույն թուրքական ավելի մեծ քանակակազմի մոտ, որն ընդգրկում էր և երեխաների, և մեծահասակների [25], մոտ 3000 հիվանդներից ոչ մեկի մոտ ՀԿԳ չի հայտնաբերվել չնայած, դեռ 1989 թվականին ազգությամբ թուրք հիվանդի մոտ F.Bakir-ը և B.Saaed-ը նկարագրել էին ՊՀ և ՀԿԳ-ի համատեղ ընթացքի մեկ դեպք [6]: A.Bakkaloglu-ն և համահեղինակները 2838 թուրք հիվանդների քանակակազմի մոտ հայտնաբերել են ինքնաիմուն հիվանդությունների հետևյալ հաճախություններ. Հենոխ-Շյոնլայնի ծիրանեցան (Henoch Schonlein purpura)` 2.6%, հանգուցավոր բազմանոթաբորբ (polyarteritis nodosa)` 0.8%, Բեխչետի հիվանդություն` 0.5%, ռևմատոիդ արթրիտ և պատանեկան իդիոպատիկ արթրիտ` 1.3%, ՀԿ` 0.1%, ռևմատիզմ` 4.9%, հետստրեպտոկոկային սուր գլոմերուլոնեֆրիտ` 0.4%, ուվեիտ` 0.2%, բորբոքային աղիքային հիվանդություններ` 0.2%: Ընդ որում` այդ հիվանդությունները չէին ազդում ՊՀ ընթացքի և ամիլոիդոզով բարդանալու վրա [7]:

ՊՀ հիմնական բարդությունը` AA ամիլոիդոզը ՀԿԳ-ով տառապողների մոտ նույնպես հազվադեպ է դիտվում [21,22]:

Սակայն, ՊՀ-ը և ՀԿԳ-ը ունեն բազմաթիվ ախտածագումնային ընդհանրություններ:

Ինչպես հայտնի է, ՊՀ ներկայումս դասում են համակարգային ինքնաբորբոքային հիվանդությունների շարքին [23]: Այդ հիվանդությունների համար պատասխանատու մուտացիաները հայտնաբերվել են նաև Բեխչետի հիվանդության և ՀԿԳ-ի ժամանակ [24]:

Երկու հիվանդությունների դեպքում էլ նկատվում է արտահայտված համակարգային անոթաբորբ [9,17]:

Եվ ՊՀ և ՀԿԳ-ին բնորոշ են լեյկոցիտների ապոպտոզի խանգարումները [19]: Երկու հիվանդություններին էլ բնորոշ են մանրաշրջանառության խանգարումները [10]: ՊՀ տառապողների արյան մեջ հաճախ հայտնաբերվում են հականեյտրոֆիլային հակամարմիններ, որոնք, ինչպես հայտնի է բնորոշ են ՀԿԳ-ին, ճիշտ է, վերջինի ժամանակ նրանք հայտնաբերվում են ավելի բարձր տիտրերով [12]: ՊՀ ժամանակ, ինչպես ՀԿԳ-ի դեպքում, արյան մեջ նույնպես կարելի է հայտնաբերել հակաֆոսֆոլիպիդային հակամարմիններ [11], դիտվում են մեծ քանակությամբ իմուն համալիրներ [26,18], բարձրանում է շիճուկային ամիլոիդային սպիտակուցի մակարդակը [17]: ՊՀ և ՀԿԳ-ի ժամանակ նկատվում են զգալի իմունաբանական նմանություններ նաև բջջային իմունիտետի պարագայում [3,2]: Գլոմերուլյար ոչ ամիլոիդային ախտահարումները հանդիպում են ոչ միայն ՀԿ-ի, այլ նաև ՊՀ ժամանակ [14]: ՀԿԳ-ի ժամանակ հակամարմինների թիրախ հանդիսացող Ro52 սպիտակուցը պատկանում է սպիտակուցների նույն խմբին, որին պատկանում է նաև ՊՀ համար պատասխանատու գենի արգասիք հանդիսացող պիրինը [8,13]:

Հաշվի առնելով վերը շարադրվածը, մենք նպատակ դրեցինք կատարել առաջին հետազոտությունը և պարզել, թե Հայաստանում, հայերի մոտ ինչ հաճախությամբ է հանդիպում ՀԿԳ-ը ՊՀ տառապողների շրջանում, բացի այդ նպատակ էինք դրել ուսումնասիրել ՀԿԳ-ի ընթացքը ՊՀ տառապողների մոտ: Մենք հետազոտել ենք նաև ամիլոիդոզի հաճախությունը ՊՀ տառապողների մոտ ՀԿԳ-ի որոշակի ախտորոշման համար չափանիշների անբավարարությամբ գայլախտանման համախտանիշի առկայության պարագայում:

Նյութը և մեթոդները

Ըստ ՊՀ հանրապետական գիտագործնական կենտրոնի կոլխիցինի բախշման մատյանների, Երևան քաղաքի մի շարք հիվանդանոցների ստացիոնար մատյանների, Երևան քաղաքի պոլիկլինիկաների տեղամասային թերապևտների և այլ տեղեկատվական աղբյուրներից ստացված տվյալների հիման վրա կազմվել է ՊՀ և համանման հիվանդություններով տառապողների ռեգիստր, որը 25.12.2000-ի դրությամբ ընդգրկում էր 10079 հիվանդ: 1977-2000թթ. ընթացքում ստացված են 4488 հիվանդների հուշաքննային (անամնեստիկ) և հետհուշաքննային (կատամնեստիկ) տվյալներ: ՊՀ դասական (շճաթաղանթաբորբային) ձևերով տառապում էին 4167 հոգի: Նրանցից 2490-ը արական սեռի էին (59,8%), 1677-ը՝ իգական (40,3%): Խառը ձևով տառապում էին 2358 հոգի (56,6%), որովայնային՝ 1455-ը (34,9%), կրծքային՝ 354-ը (8,5%): Ամիլոիդոզի դեպքերը այդ քանակակազմում կազմեցին 1046 հոգի (25,1(0,67%):

ՀԿԳ-ի ախտորոշումը նշված հիվանդների քանակակազմում կատարվել է ըստ այդ տարիներին ընդունված չափանիշների [4], և այն կատարվել է ստացիոնար պայմաններում, հիմնականում Երևանի քաղաքային առաջին կլինիկական հիվանդանոցի ռևմատաբանական բաժանմունքում:

Այն դեպքերը, երբ ՊՀ հիվանդների մոտ բժիշկները հայտնաբերել են ՀԿԳ-ի ախտորոշման միայն 1 կամ 2 մեծ չափանիշներ (ըստ հիվանդության պատմությունների տըվյալների), իսկ փոքր չափանիշների թիվը չէր գերազանցում երեքը, մենք դիտել ենք որպես գայլախտանման համախտանիշ (78 դեպք):

Վիճակագրական վերլուծությունը կատարվել է հանրահայտ փորձված մեթոդներով [1,5]: Ստացված տոկոսային թվերի միջին սխալը որոշում էինք ըստ հետևյալ բանաձևի. mp=([(pxq)/n)], որտեղ p-ն տոկոսն է, q-ն` 100–p:

Արդյունքները և դրանց քննարկումը

Հակառակ Իսրայելի և Թուրքիայի մեր գործընկերների տվյալների Հայաստանում մենք դիտել ենք ՀԿԳի սպասվածից ավելի մեծ հաճախություն` 14 դեպք 4167 հիվանդների մոտ (0,36(0,090%): Ըստ գրականության տվյալների ՀԿԳ-ը դիտվում է բնակչության մոտ միջինը 0,05% հաճախությամբ [15]: Հայաստանի պայմաններում նման վիճակագրական վերլուծություն չի կատարված, սակայն երևի բոլոր ռևմատաբանները կհամաձայնվեն մեր հետ, որ ՀԿԳ-ը Հայաստանի պայմաններում հանդիպում է շատ ավելի պակաս հաճախությամբ: Ամեն դեպքում, ՊՀ տառապողների մեր քանակակազմում ՀԿԳ-ը հանդիպում է շատ ավելի հաճախ, քան ընդհանուր քանակակազմում:

Հետագա հետևելու միջին ժամանակը կազմել է 12(2,11 տարի: Հետևելու ընթացքում եղել է երեք մահ և բոլոր երեքի մոտ մահվան պատճառը խրոնիկական երիկամային անբավարարությունն էր: Դիահերձման ժամանակ բոլոր երեք դեպքերում էլ երիկամային ախտահարման հիմքն ամիլոիդոզն էր և նրանցից ոչ մեկը կանոնավոր երկարատև կոլխիցինաբուժություն չէր ստացել: Մնացած հիվանդները մեկ տարուց ավել ստերոիդային բուժում չեն ստացել: Միայն երկու հիվանդ է ստացել կանոնավոր կոլխիցինային բուժում մոտ 5 տարի տևողությամբ: Նրանցից մեկը կոլխիցինային բուժումը սկսել էր ՀԿԳ-ի ախտորոշումից 13 տարի անց:

Նշված հիվանդների համառոտ կլինիկական նկարագրությունները տրված են աղյուսակի տեսքով (աղյ. 1):

Հաշվի առնելով ՀԿԳ-ի և ՊՀ համատեղ ընթացքի խիստ հազվադեպությունը, կարծում ենք, որ որոշակի գիտական հետաքրքրություն են ներկայացնում մեր այդ դեպքերի ավելի ընդառձակ կլինիկական նկարագրությունները: Սակայն դա մենք կանենք մեկ այլ հաղորդագրության մեջ:

Մեր հիվանդների քանակակազմում բավականին շատ են կազմում ՀԿԳ-ի դառնալի դեպքերը: Ընդ որում, ի տարբերություն P. Langevitz-ի և համահեղինակների բերված ՀԿԳ-ի դառնալի ընթացքի երկու դեպքի [16], մեր հիվանդներից ոչ մեկի մոտ ՀԿԳ-ը չի ախտորոշվել հղիության ընթացքում:

Մենք ուսումնասիրել ենք նաև ամիլոիդոզի հրովարտակման հաճախությունը ՊՀ հիվանդների կյանքի առանձին տասնամյակների ընթացքում գայլախտանման համախտանիշի առկայության պարագայում (տեսեք Հետազոտման նյութը և մեթոդները): Հավաստելի ՀԿԳ-ի առկայության պարագայում դա չի կատարված դեպքերի սակավության պատճառով (աղյ. 2):

Ինչպես երևում է բերված տվյալներից, գայլախտանման համախտանիշ ունեցողների մոտ կյանքի երրորդ տասնամյակի ընթացքում ՊՀ հավաստելիորեն ավելի հազվադեպ է բարդանում ամիլոիդոզով, ինչը չի նկատվում կյանքի այլ տասնամյակների ընթացքում:

Եզրակացություն

Այսպիսով, ՀԿԳ-ը Հայաստանում բնակվող ազգությամբ հայ ՊՀ տառապողների մոտ հանդիպում է ավելի բարձր հաճախականությամբ, քան ընդհանուր քանակակազմի մոտ: Սակայն ՀԿԳ-ի ընթացքը Հայաստանի ՊՀ տառապողների մոտ դեպքերի մեծամասնությունում շատ թեթև է և, ի տարբերություն այս հիվանդության դասական պատկերի, շատ դեպքերում նույնիսկ դառնալի: Դա չի համապատասխանում ՀԿԳ-ի դասական հարաճող ընթացքին: Հաշվի առնելով այդ հանգամանքը մենք առաջարկում ենք ՊՀ այն դեեպքերը, որոնք լիովին համապատասխանում են ՀԿԳ-ի որոշակի ախտորոշման չափանիշներին, չանվանել ՀԿԳ-ի և ՊՀ համընթաց դեպքեր, այլ դրանք նույնպես դիտել որպես գայլախտանման համախտանիշ: Ըստ մեր կարծիքի, այդպիսի հիվանդների բուժումը չպետք է անհապաղ սկսել ստերոիդներից, և` միայն ՀԿԳ-ի հարաճման հստակ տվյալների դեպքում սկսել ստերոիդային և այլ պաթոգենետիկ բուժում:

Աղյուսակ 1. ՊՀ տառապող և կյանքի ընթացքում ՀԿԳ հավաստելի ախտորոշում ունեցած հիվանդների համառոտ կլինիկական նկարագրությունները

Աղյուսակ 2. Ամիլոիդոզի հրովարտակման հաճախությունը ՊՀ հիվանդների կյանքի առանձին տասնամյակների ընթացքում ՀԿԳ-ի առկայության պարագայում

** - p < 0.01

Գրականություն

1. Бессмертный Б.С., Ткачева М.Т. Статистические методы в эпидемиологии. М.: Медгиз, 1961, 204 с.

2. Завгородняя А.М., Абрамян М.К., Айвазян Ал.А. Проведение некоторых иммунологических параллелей между периодической болезнью, системной красной волчанкой и ревматоидным артритом. Иммунология, 1991, 1, 43–44.

3. Мамиконян Р.С., Назаретян Э.Е., Завгородняя А.М., Абрамян М.К. Сравнительная характеристика некоторых иммунологических показателей периодической болезни, системной красной волчанки и ревматоидного артрита. Журнал экспер. и клин. мед. АН Арм. ССР, 1990, 30, 4, с. 516–520.

4. Насонова В.А. Системная красная волчанка. М., 1972.

5. Санитарная статистика, часть 1. Методика статистического исследования. /Ред. Случанко И.С., М., 1981.

6. Bakir F., Saaed B. Systemic lupus erythematosus and periodic peritonitis (FMF) [letter]. British Journal of Rheumatology 1989; 28(1): 81-82.

7. Bakkaloglu A., Ozen S., Topaloglu R., Dusunsel R., Simsek H., On behalf of the Turkish FMF study group. Associated diseases in Turkish FMF patients: are FMF patients predisposed to develop certain vasculitides? Clin. Exp. Rheumatol., 2002; 20 (Suppl. 26): S90, abstract C25.

8. Centola M., Wood G., Frucht D.M., Galon J., Aringer M., Farrell Ch., Kingma H., Kastner D. The gene causing familial Mediterranean fever, MEFV, is expressed during hematopoesis and is regulated in response to inflammatory mediators, Blood, 2000, 95(10): 3223-3231.

9. Dillon M.J. Childhood vasculitis, Lupus, 1998; 7(4): 259-265.,

10. Dinz A., Melikoglu M., Korkmaz C., Fresko I., Ozdogan H., Yazici H. Nailfold capillary abnormalities in patients with familial Mediterranean fever, Clin. Exp. Rheumatol., 2001; 19 (5 Suppl 24): 42-44.

11. Disdier P., Swiader L., Aillaud M.F., Harle J.R., Weiller P.J. Familial Mediterranean fever crisis and lupus anticoagulant [letter], Lancet, 1996; 348(9037): 1321-1322.

12. Flatau E., Shneyour A., Hadad N., Shimoni Z. Determination by ELISA of anti-DNA antibodies in patients with familial Mediterranean fever, Israel Journal of Medical Sciences, 1989; 25(10): 553-556.

13. The French FMF Consortium. A candidate gene for familial Mediterranean fever, Nature Genetics, 1997; 17(1): 25-31.

14. Habib R. [Proceedings: Classification and anatomo-clinical correlations of glomerular nephropathies], [French] Schweiz Med. Wochenschr., 1975; 105(51): 1749-1758.

15. Hahn B.H. Systemic lupus erythematosus and accelerated atherosclerosis, N. Engl. J. Med., 2003; 349(25): 2379-2380.

16. Langevitz P., Livneh A., Padeh S., Dolitzky M., Pras E., Pras M. Systemic lupus erythematosus (SLE) and antiphospholipid syndrome (APS) in FMF patients. Familial Mediterranean fever II. International conference, 3-7 May, 2000, Antalya-Turkey, 90.

17. Langevitz P., Zandman-Goddard G., Blank M., Pras M., Livneh A., Shoenfeld Y. SLE in FMF. The possible role of serum amyloid protein (SAP), Clin. Exp. Rheumatol., 2002; 20 (Suppl. 26): S82, abstract B24.

18. Mkrtchyan G.M., Boyajyan A.S., Karageuzyan K.G., Aivazyan A.A., Pashinyan S.A., Nazaretyan E.Ye. Protein composition of circulating immune complexes in patients with periodic disease complicated or not complicated by renal amyloidosis, Doklady Biological Sciences, 2002; 385: 329-330.

19. Ozen S., Uckan D., Baskin E., Besbas N., Okur H., Saatci U., Bakkaloglu A. Increased neutrophil apoptosis during attacks of familial Mediterranean fever, Clin. Exp. Rheumatol., 2001; 19 (5 Suppl 24): 68-71.

20. Ozen S., Bakkaloglu A. C reactive protein: protecting from lupus in familial Mediterranean fever, Ann. Rheum. Dis., 2005; 64(5): 786-787.

21. Queffeulou G., Berentbaum F., Michel C., Mougenot B., Mignon F. AA amyloidosis in systemic lupus erythematosus: an unusual complication, Nephrol. Dial. Transplant., 1998; 13(7): 1846-1848.

22. Ridley M.G., Maddison P.J., Tribe C.R. Amyloidosis and systemic lupus erythematosus, Ann. Rheum. Dis., 1984; 43(4): 649-650.

23. Stojanov S., Kastner D.L. Familial autoinflammatory diseases: genetics, pathogenesis and treatment, Curr. Opin. Rheumatol., 2005; 17(5): 586-599.

24. Stojanov S., McDermott M.F. The tumour necrosis factor receptor-associated periodic syndrome: current concepts, Expert. Rev. Mol. Med., 2005; 7(22): 1-18.

25. Tunca M., Akar S., Onen F., Ozdogan H., Kasapcopur O., Yalcinkaya F. et al. Familial Mediterranean fever (FMF) in Turkey: results of a nationwide multicenter study, Medicine (Baltimore), 2005; 84: 1–11.

26. Zlotnick A., Levo Y., Fishel R., Ehrenfeld M., Levy M., Shouval D., Eliakin M. [Circulating immune complexes in familial Mediterranean fever, systemic lupus erythematosus and HBsAg carriers], [Hebrew] Harefuah, 1979; 97(3-4): 55-57.

Հարցեր, պատասխաններ, մեկնաբանություններ