DOTS ռազմավարության ազդեցությունը համաճարակային իրավիճակի վրա ք. Երևանում

Բանալի բառեր. պալարախտի հիվանդացություն, DOTS, էպի-ինֆո ծրագիր

Տուբերկուլոզը (պալարախտ) վարակիչ հիվանդություն է, որով մարդիկ վարակվում են օդակաթիլային ճանապարհով և որոշակի պայմաններում զարգանում է հիվանդություն։

Ներկայումս աշխարհի բնակչության 1/3 վարակված են տուբերկուլոզային հարուցիչով։ Ընդ որում, վարակվածների 5-10% շրջանում կյանքի ընթացքում զարգանում է հիվանդություն, և նրանք դառնում են վարակի փոխանցողներ [3,5]։ Նույնիսկ այսօր, 21-րդ դարում՝ լինելով բուժելի, տուբերկուլոզը մահվան պատճառ հանդիսացող հիվանդությունների շարքում գերիշխողներից մեկն է։ Ըստ ԱՀԿ-ի տվյալների, աշխարհում յուրաքանչյուր տարի տուբերկուլոզից մահանում է շուրջ 2-3 մլն մարդ [2]։

Տուբերկուլոզը ինֆեկցիոն հիվանդություն է, որը պահանջում է մշտական հսկողություն՝ նրա տարածումը կանխելու նպատակով։ Ուստի, տուբերկուլոզի համաճարակաբանական ցուցանիշներն օգտագործվում են առողջապահության քաղաքականության նոր ուղղությունների և նոր ծրագրերի մշակման համար։

1990-ական թվականներից հետո երկրում քաղաքական փլուզման պարագայում ստեղծըվեց լարված իրավիճակ, որն անդրադարձավ նաև առողջապահության բնագավառի վրա [4]։ Այդ թողեց իր բացասական ազդեցությունը տուբերկուլոզի դեմ պայքարի գործի վրա։ Վատացավ տուբերկուլոզի հայտնաբերման գործընթացը, առաջացավ հակատուբերկուլոզային դեղորայքի խիստ դեֆիցիտ։

1990-1995թթ. նկատվեց տուբերկուլոզի համաճարակաբանական ցուցանիշների վատթարացում, և այդ իրավիճակում որոշում կայացվեց երկրում ներդնել ԱՀԿ-ի կողմից առաջարկված DOTS (Directly Observed Treatment Short-course; Краткий курс контролируемого лечения – КККЛ) ռազմավարությունը [7]։

Կարծում ենք, բազմիցս խոսվել է այս ռազմավարության մասին, սակայն մեկ անգամ ևս մատնանշենք այն հետազոտվող արդյունքները, որոնք հանդիսանում են նշված մարտավարության նպատակները. բացիլավոր ձևերի հայտնաբերում, արագ և բարձր տոկոսի աբացիլացում, բուժման բարձր արդյունավետություն, հիվանդների թվի նվազում, որոնք իրենց հերթին կնվազեցնեն ինֆեկցիայի տարածումն ու կկանխեն դեղակայունության ձևավորումը։

Այդ ռազմավարությունը 1995թ. 3-րդ կիսամյակից ներդրվել է նաև Երևանում, որտեղ աշխատանքներն իրականացվել են, հիմնականում, քաղաքային հակատուբերկուլոզային դիսպանսերի ուժերով [5-7]։

Ստորև կներկայացվեն կատարված աշխատանքները և արդյունքում կտրվեն դրանց համապատասխան գնահատականները, ինչպես նաև հետագա կատարվելիք աշխատանքների ուղղությունները։

Նյութերն ու մեթոդները

Հետազոտման նպատակով վերցվել են՝

1. 1995թ. մինչև 2002 թ. DOTS ռազմավարությամբ բուժված հիվանդների տվյալները, բուժման քարտերի թիվը` շուրջ 2775 (տբ 01):
2. 1995-2002թթ. ք. Երևանում առաջնակի հայտնաբերված հիվանդների շտապ հաղորդման քարտերը (089 ձև):
3. DOTS ռազմավարության ընդունված հաշվետվության ստանդարտ ձևերը (տբ 07,08) և գրանցման մատյանները (տբ 03)։
4. Բոլոր տվյալների վիճակագրական հավաքագրում, մշակում և հետազոտում:
5. DOTS ծրագրերի մշակում համակարգչային էպի-ինֆո ծրագրով։

Արդյունքներն ու նրանց քննարկումը

1995թ. 3-րդ եռամսյակից, ՀՀ-ում առաջիններից մեկը Երևան քաղաքում ներդրվել է DOTS ռազմավարությունը, վերջինս իր մեջ ներառում է տուբերկուլոզով հիվանդների հայտնաբերումը (այդ թվում, առավել ևս բացիլ արտադրողների 70%) նրանց գրանցումը, անըդհատ հսկողության տակ բուժումը՝ ըստ ստանդարտ սխեմաների։ Սակայն սկսած 1995թ.-ից մինչ այսօր ՀՀ-ում, այդ թվում նաև ք. Երևանում, չկան ներդրված կոնկրետ ուղղություններ հայտնաբերման գործընթացում։ Ըստ ծրագրի, առաջնային օղակում ենթադրվում է հայտնաբերումը, ապա ախտորոշումն ու բուժումը մասնագիտացված հաստատություններում։ Եթե Երևանի քաղաքային հակատուբերկուլոզային դիսպանսերում համատեղ Աբովյանի հանրապետական տուբ. դիսպանսերի հետ, հիվանդների ախտորոշումն ու բուժումը կազմակեպվում է պատշաճ մակարդակով, ապա մեր կատարած ուսումնասիրությունները ցույց են տվել, որ բուժպրոֆիլակտիկ հաստատություններում հայտնաբերումը կազմում է բավականին ցածր ցուցանիշ և այն կատարվում է դեռ նախկինից պահպանված ֆլյուորոհետազոտության եղանակով։ Եվ նույնիսկ այդ դեպքում ցուցանիշը 80-ական թվականների հաեմատ բավականին ցածր է, և համեմատած 1985 թ. տվյալների հետ այն կազմել է 65,5%, 1999, 2000թ.` մոտ 20,3%, իսկ 2001թ.` 13,1%։ Երեխաների շրջանում ցածր հայտնաբերման դեպքեր կարելի է նշել տուբերկուլինային ախտորոշման եղանակով մանկական պոլիկլինիկաներում (աղ. 1)։

Ինչպես երևում է աղյուսակից, նկատվել է առաջնային բուժօգնության օղակում տուբերկուլոզի հայտնաբերման նվազում։ Սակայն տուբերկուլոզային դեպքերի թիվը սկսել է աճել 1991 թ.-ից։ Պետք է նշել, որ տուբերկուլոզային դեպքերի հայտնաբերումը մասամբ իր վրա է վերցրել տուբերկուլոզային ծառայությունը (աղ. 2):

Ըստ աղ. 2-ի, 1995 թ.-ից մինչև 1998թ. գրանցվել են հայտնաբերման ամենաբարձր ցուցանիշները. 356, 351, 411, 523 հիվանդ ըստ տարիների, որը կարելի է կապել DOTS ռազմավարության ներդրման, դեղորաքի լիարժեք մատակարարման հետ։ Պետք է նշել, որ համակարգված նոր մոտեցումը որոշակի դրական շարժ առաջացրեց տուբերկուլոզի դեմ պայքարի ոլորտում։

Նոր հայտնաբերված հիվանդների մեծամասնությունն ընդգրկվել է այդ ռազմավարությամբ բուժման ծրագրի մեջ (աղ. 3)։

Ինչպես երևում է աղյուսակից, DOTS-ի ռազմավարությունը բավականին բարեհաջող ներդրվել է ք. Երևանում և արդեն 1996-1997թթ. նկատվել է հիվանդների զգալի ընդգրկում` 90,4–95,8%։ Ներկայումս նույնպես մեծ ուշադրություն է դարձվում հայտնաբերված հիվանդների առավելագույն ընդգրկմանը DOTS ռազմավարության բուժման ծրագրի մեջ։ Ծրագրով հիվանդների բուժումը թույլ է տալիս հստակ ինֆորմացիա ունենալ մեկ տարվա ընթացքում հայտնաբերված յուրաքանչյուր հիվանդի մասին, որն իր մեջ ներառում է խորխի աբացիլացում` ինտենսիվ փուլի ավարտին և բուժման ընթացքում, ինչպես նաև գնահատել բուժման արդյունքները։ Այդ տվյալները պարբերաբար հավաքվել և մշակվել են ըստ եռամսյակների և տարեկան կտրվածքով։ ԱՆ որոշմամբ կատարվել է 1995–2002թթ. ընթացքում բուժում ստացած հիվանդների տվյալների համակարգչային վերլուծություն, ըստ որի ընդգրկված և բուժում ստացած հիվանդների կազմը ներկայացված է աղ. 4-ում: Ինչպես երևում է աղ. 5-ից, բոլոր դեպքերում գերակշռում են տղամարդիկ (աղ. 4,5)։

Մյուս ցուցանիշը, որ շատ կարևոր է համաճարակբանաական տեսակետից, դա բացիլավոր հիվանդների 70%-ի հայտնաբերումն է և նրանց 80-85% բուժումը։ Այդ ուղղությամբ կատարված աշխատանքները ցույց են տալիս, որ հայտնաբերված և գրանցված հիվանդների շրջանում գերակշռում են թոքային ձևերը, սական բացիլ արտադրողները միջինում կազմում են 53%։ Սա ենթադրվող 70%-ից բավականին ցածր է, ինչը խոսում է հայտնաբերման աշխատանքների թերի լինելու մասին (գրաֆ. 1):

Գրաֆիկ 1. Բացիլ արտադրողների քանակը տոկոսային արտահայտմամբ նոր հայտնաբերված թոքային ձևերի մեջ

Հետազոտություններն ըստ հիվանդությունների առանձին ձևերի ցույց են տալիս, որ գերակշռում են թոքային հյուսվածքի քայքայումով ձևերը, ինչն ենթադրում է բացիլարտադրողների ավելի մեծ տոկոս։ Ուստի, անհրաժեշտ է ուշադրություն դարձնել բակտերիոսկոպիկ ճանապարհով բացիլավոր ձևերի հայտնաբերմանը, ինչպես նաև լաբորատոր ծառայության հզորացմանը։ Բացիլավոր հիվանդների հայտնաբերման հետ զուգընթաց կարևոր է նաև աբացիլացումը բուժման ինտենսիվ շրջանի վերջում։ Որպես ցուցանիշ սա ամենակարևորներից է` համաճարակաբանական շղթայում վարակի տարածման առումով։

Հետազոտվող տարիների ընթացքում ինտենսիվ փուլի ավարտին նկատվել են ցուցանիշներ, որոնք ներկայացված են աղ. 6-ում:
Ինչպես տեսնում ենք, աբացիլացման ցուցանիշները կարելի է բավարար համարել, ինչպես առաջնակի, այնպես էլ կրկնակի հիվանդացածների մոտ։ Փոքր ինչ ցածր են ցուցանիշները 3-րդ սյունակում, որն իր մեջ ընգրկում է անկանոն և թերի բուժվողներին։
Մյուս կողմից, բուժման արդյունավետությունը կարևոր ցուցանիշ է, ինչը զետեղված է աղ. 6-ում։ Հետազոտված 2775 հիվանդներից բուժված են 1002-ը, իսկ բուժումն ավարտած են՝ 1130-ը։ Այստեղ պետք է ուշադրություն դարձնել, որ չնայած աբացիլացման լավ ցուցանիշներին, զգալի թիվ են կազմում ռեժիմի խախտման դեպքերը։

Դիսպանսերի ուժերով կատարվել են որոշակի աշխատանքներ ռեժիմը խախտած հիվանդներին բուժմանը վերադարձնելու առումով։ Այդպիսի հիվանդների թվին են դասվում ասոցիալ տարրերը, սոցիալապես ծանր վիճակում գտնվողները։ Ուստի, պետք է ուշադրություն դարձնել այս հանգամանքի վրա և կազմակերպչական առումով մշակել նոր մոտեցումներ դոնոր կազմակերպությունների հետ համատեղ։ Նույն աղյուսակից երևում է, որ անբարեհաջող ելքով բուժված հիվանդների թիվը կազմել է 182։ Այս հիվանդները հիմնականում համալրում են կայուն ձևերի շարքը, ուստի կարևոր հանգամանք է առաջնային հիվանդների խորխի կուլտուրալ հետազոտությունը՝ դեղորայքազգայնությունը որոշելու առումով, DOTS-ի ներդրումը։

Մեծ համաճարակաբանաական նշանակություն ունի տարիքասեռային ցուցանիշը։ Հիվանդացածների շրջանում տեսակարար մեծ կշիռ են կազմում տղամարդիկ, ինչն, ըստ մեզ, պայմանավորված է նրանց ավելի մեծ շփման հավանականության հետ` կապված աշխատանքային պայմանների, արտագնա աշխատանքների, ինչպես նաև ազատազըրկման վայրերում նրանց ավելի մեծ թվի հետ։

Գրաֆիկ 2-ում արտացոլված է DOTS ռազմավարությամբ բուժված հիվանդների տարիքային կազմը։

Գրաֆիկ 2. Դեպքերի թիվը ըստ տարիքային խմբերի

Ինչպես երևում է գրաֆիկից, մանկական հասակում առկա է որաշակի համաչափ կայուն պատկեր, որը կարելի է բացատրել այդ տարիքային խմբում կատարվող կանխարգելիչ աշխատնքներով (վակցինացիա, հսկողություն կոնտակտավոր երեխաների շրջանում)։

Սկսած 14 տարեկանից նկատվում է դեպքերի որոշակի աճ մինչև 16 տաերեկանը, որից հետո դեպքերի թիվը նվազում է մինչև 17 տարեկանների երիտասարդների շրջանը։ 19 տարեկանից նկատվում է դեպքերի թվի աճ, որն իր գագաթնակետին է հասնում 20-21 տարեկանում։

Ինչպես հայտնի է գրականությունից [1,6], այս տարիքում օրգանիզմն ավելի ընկալունակ է առաջնային ինֆեկցվածության դեպքում հիվանդության զարգացման, ինչպես նաև էկզոգեն գերինֆեկցիայի նկատմամբ։ Ուստի, սոցիալական ծանր և բարոյահոգեբանական լարված իրավիճակում հիվանդության զարգացման աստիճանն ամենաբարձրն է։ Հաջորդ տարիքային խմբերում (25-34, 35-44, 45-54 տարեկան) նկատվում է հարաբերական բարձրացման և իջեցման ալիքներ, ինչը կապված է հասուն տարիքում ոչ հստակ աշխատանքային գործունեության, մեծ տեղաշարժերի հետ։ 55-64 և 65-ից բարձր տարիքային խմբերում նկատվում է դեպքերի թվի բավականին ցածր ցուցանիշ։ Ծերունական տարիքում տուբերկուլոզի զարգացումը պայմանավորված է օրգանիզմում կատարվող ինվոլյուտիվ փոփոխություններով։

Համաճարակաբանաական տեսակետից բարենպաստ է այն հասարակությունը, որտեղ տուբերկուլոզով հիվանդացության բարձըր ցուցանիշը գերակշռում է ծերունական տարիքային խմբում։ Վերը շարադրվածից պարզ է դառնում, որ սոցիալական բնույթի ազդակները` նյութական, կուլտուրկենցաղային, աշխատանքային պայմանները, հիգիենիկ իրավիճակը, մեծ ազդեցություն ունեն տուբերկուլոզի հիվանդացության վրա տարբեր տարիքային խմբերում։ Տարիքային խմբերում հիվանդացության այդպիսի հետազոտությունները հիմք կարող են հանդիսանալ տուբերկուլոզի կանխարգելման կազմակերպման համար։

Այսպիսով, մենք քննարկեցինք 1995-2002 թթ. ք. Երևանում DOTS ռազմավարության շրջանակներում կատարված աշխատնաքները, նրանց արդրունքները և կարծում ենք, որ կան բավականին ձեռքբերումներ այդ բնագավառում։ Հիվանդների աբացիլացման լավ ցացանիշներ են բուժված ելքերը, որոնք որոշակի դրական ազդեցություն են ունեցել համաճարակաբանական իրավիճակի վրա՝ նրա կայունացման առումով։ Սակայն կան նաև թերացումներ և բացթողումներ, որոնց ուղղությամբ պետք է իրականացվեն որոշակի աշխատանքներ և մշակվեն նոր մոտեցումներ, որոնք, հիմնականում, արծարծված են տուբերկուլոզի դեմ պայքարի ազգային ծրագրում, որը հաստատվել է ՀՀ կառավարության կողմից 2004թ.-ն։

Եզրահանգումներ

1. Տուբերկուլոզը շարունակում է մնալ սոցիալական պանյմանավորվածություն ունեցող հիվանդություն։ Համաճարակաբանական իրավիճակի վրա մեծ ազդեցություն ունեն ռիսկի գործոնները, միգրացիոն տեղաշարժերը, գործազրկությունը և աղքատությունը։
2. DOTS-ի ռազմավարությունը դրական ազդեցություն է ունեցել հանրապետությունում հայտանաբերված հիվանդների բուժման գործընթացի վրա, սակայն այդ ճանապարհին դեռևս խնդիր է հանդիսանում տուբերկուլոզով հիվանդների հայտնաբերումը առաջնային բուժկանխարգելիչ օղակում։ Այդ ուղղությամբ անհրաժեշտ է ձեռնարկել կոնկրետ միջոցառումներ, ինչպես Երևանի, այնպես էլ հանրապետության մասշտաբով։
3. Անհրաժեշտ է հզորացնել բակտերիոլոգիական լաբորատոր ցանցը, ուժեղացնելով ազգային ռեֆերենս լաբորատորիայի դերը, նպատակ ունենալով ուսումնասիրելու դեղորայքակայունության խնդիրը։
4. Անհրաժեշտ է ձեռնարկել որոշակի միջոցառումներ, օգտագործելով դոնոր կազմակերպությունների հնարավորություններըն ու փորձը, նվազեցնելու համար բուժման ռեժիմի խախտման դեպքերրը և հնարավորինս անընդհատ հսկելի դարձնել բուժման ողջ ընթացքը։
5. Ստեղծել համապատասխան նյութատեխնիկական պայմաններ Երևանում DOTS ռազմավարության ներդրման համար։
6. Տուբերկուլոզի համաճարակաբանական իրավիճակի հստակ գնահատման համար նպատակահարմար է հակատուբերկուլոզային դիսպանսերների և կաբինետների համար մշակել տվյալների հավաքագըրման և մշակման մեկ ինտեգրացված համակարգ։

Աղյուսակ 1. Շնչառական օրգանների տուբերկուլոզի հայտնաբերման դինամիկան

Աղյուսակ 2.Առաջնակի տուբերկուլոզով հիվանդների հայտնաբերումը ըստ տարիների

Աղյուսակ 3.Առաջնակի հիվանդների ընդգրկումը ըստ DOTS-ի ծրագրի մեջ

Աղյուսակ 4. DOTS ռազմավարությամբ ընդգրկված և բուժում ստացած հիվանդների կազմը ըստ համակարգչային վերծանման (էպի-ինֆո ծրագրի սահմաններում)

Աղյուսակ 5.Խորխի կոնվերսիա բուժման ինտենսիվ փուլի վերջում

Աղյուսակ 6. Ըստ DOTS ռազմավարության բուժման արդյունքները 1995–2002 թթ.

Գրականություն

1. Владимирова М.И., Елизаров Б.М. Клинические аспекты первичного туберкулеза органов дыхания у детей раннего возраста Проблемы туберкулеза. 1987. 3.
2. Вуфф Дж. (James Wooff) Наука управления для здравоохранения, Журнал Менеджер, 2003, 1.
3. Массино С.В. Эпидемиология туберкулеза. 1963.
4. Согоян И.Л., Стамболцян Е.П., Маркарян Н.Р. Эпидемиологические сдвиги и клиническая структура туберкулеза в г. Ереване за 10 лет. Тезисы III юбилейной научно-практической конференции НИЗ МЗ РА. 1998, с. 271.
5. Согоян И.Л., Стамболцян Е.П., Маркарян Н.Р. Тоноян Н.Г. Эпидемиология туберкулеза в различных социальных условиях. IV съезд НМАФ РФ. М., 1998.
6. Шмелев Н.А., Эйнис В.Л., Баранник Е.П. Раннее выявление туберкулеза. 1978.
7. Maher D., Chaulet P., Spinaci S., Harries A.D. Лечение туберкулеза. Рекомендации для национальных программ ВОЗ, 1998, 77 с.

Հարցեր, պատասխաններ, մեկնաբանություններ