Ոչ վարակիչ հիվանդությունների կանխարգելման կարևորագույն խնդիրները

Բովանդակություն

Ներածություն  Ոչ վարակիչ հիվանդությունների պատճառները:4

Գլուխ 1

 Կանխարգելում: 7

1.1. Նպատակ և գործողություն:  8

1.2. Ռազմավարություն: 9

1.3. Կանխարգելիչ միջոցառումներ: 10

1.4. Բարոյական պատասխանատվություն: 12

1.5. Արդյունավետության նախադրյալներ: 14    

1.6. Գործնական ողեցույցներ: 15

Գլուխ 2. Սիրտ-անոթային համակարգի հիվանդություններ: Խնդրի պարզաբանումը: 16 

2.1.Աթերոսկլերոզի հետևանքները: 16

2.2. Ռիսկի գործոնները: 19

2.3. Աթերոմայի զարգացման փուլերը: 22

2.4. Խնդրի նշանակությունը:  24

2.5. Կանխարգելիչ միջոցառումներ: 26

2.6. Ռիսկի գնահատումը: 26

2.7. Արդյունավետության ապացույցները: 28

Գլուխ 3. Հանձնարարվող պրոցեդուրաները 30

3.1. Ընդհանուր դրույթներ: 30

3.2. Հանձնարարվող պրոցեդուրաների ցանկը: 32

Գրականության ցանկ 34

Հապավումների ցանկը:

ՈՉՎՀ - ոչ վարակիչ հիվանդություններ (ՈԻՀ)

ՍԱՀՀ - սիրտ-անոթային համակարգի հիվանդություններ

ԱՃԲԲՀ- արյան ճնշման բարձրացումով բնորոշվող հիվանդություններ

ՍԻՀ - սրտի իշեմիկ հիվանդություն ՍՍԻ - սրտի սուր ինֆարկտ

ՈՒԱՀ - ուղեղի անոթային հիվանդություններ 

ԶՃ -  զարկերակային ճնշում

ՍԶՃ -սիստոլիկ զարկերակային ճնշում

ԴԶՃ - դիաստոլիկ զարկերակային ճնշում 

ԶՀ - զարկերակային հիպերթենզիա

ՇԴ -շաքարային դիաբետ

ՄԶՑ - մարմնի զանգվածի ցուցանիշ

ԽՍ-  խոլեստերին

ԸԽ - ընդհանուր խոլեստերին 

Ներածություն 

Ներկայացված մեթոդական ձեռնարկը արտացոլում է առողջապահության առաջնային խնդիրներից մեկը` ոչ վարակիչ հիվանդությունների (ՈՉՎՀ) հատկապես սիրտ-անոթային համակարգի հիվանդությունների (ՍԱՀՀ) տարածվածության և ռիսկի գործոնների ազդեցության պարզաբանումը: Ձեռնարկում ամփոփված են հիմնարար այն գաղափարները, որոնք ՈՉՎՀ-ի կանխարգելման հենք են հանդիսանում առողջապահության առաջնային օղակում: Ձեռնարկի նպատակը և հիմնահարցը ուղված է ՍԱՀՀ-ի ռիսկի գործոնների վաղաժամ ուսումնասիրությանը, հայտնաբերմանը և կանխարգելմանը: Այսօր հանրապետությունում արդեն հասունացել է այն պահը, որ ՈՉՎՀ-ի հիմնահարցի խնդիրը պետք է դիտվի ոչ միայն բժշկական տեսանկյունից, այլ նաև տնտեսական, քանի որ այս հիվանդությունների կողմից հասցված բժշկա-տնտեսական վնասը բավական բարձր և ահռելի է:  Հաշվի առնելով այն հանգամանքը, որ մեր առողջապահության համակարգում անբավարար են առաջնային օղակում քրոնիկ ոչ ինֆեկցիոն հիվանդություններին նվիրված նյութերն ու մեթոդական մշակումները, ԱԱԻ-ի համաճարարակաբանության ամբիոնը ձեր ուշադրությանը ներկայացնում ԱՀԿ-ի կողմից մշակված և ամբիոնի աշխատողների կողմից վերանայված  ՈՉՎՀ-ի և ՍԱՀՀ-ի կանխարգելման կարևորագույն հարցերը:  Այս ձեռնակը հիմնված է համապատասխան գրականության մանրազնին ուսումնասիրման և քննադատական վերլուծության վրա, որը մշակված է փորձագետների խմբի կողմից և, ինչն առավել կարևոր է, համադրում է կանխարգելման արդյունավետության գիտական ապացույցները:  Այս ձեռնարկը ամփոփում է ժամանակակից գիտելիքները, որոնց վրա կարող են հիմնվել առողջապահության աշխատակիցները իրենց գործունեության ընթացքում և տալիս է հանձնարարականներ առողջապահության առաջնային օղակում կանխարգելման պրակտիկայի հաջող կիրառման վերաբերյալ այն բնագավառներում, որտեղ առողջության համար առավելագույնս բարձր են ռիսկի գործոնների ազդեցությունը, և որտեղ ամենից կարևորագույնը քրոնիկ ոչ վարակիչ հիվանդությունների կանխարգելման իրականացումն է:  Առողջապահության առաջնային օղակում աշխատող բոլոր բժիշկներն ու բուժքույրերը մեծամասամբ ստիպված են իրենց կլինիկական պրակտիկայում ներդնել կանխարգելիչ ծառայություններ. ներկա փաստաթուղթն այդ գործընթացի արագացման փորձերից մեկն է: Դրա նպատակն է  ներկայում գոյություն ունեցող կանխարգելիչ միջոցառումների մասին գիտելիքների տարածումը, որպեսզի օգնություն ցույց տրվի առանձին բժիշկների և բուժքույրերի որոշելու, թե իրենց առօրյա բժշկական պրակտիկայում կախարգելիչ որ միջոցառումն է անհրաժեշտ կիրառել բնակչության տարբեր խմբերի նկատմամբ: Ձեռնարկի առանջին գլուխը նվիրված է ՈՉՎՀ-ի առաջնային և երկրորդային կանխարգելման միջոցառումների արդյունավետությանը, որոնք կատարվել և հիմնվում են Եվրոպական կազմակերպությունների արդյունավետ և կլինիկորեն ապացուցված կանխարգելման փորձի հիման վրա և նպաստում են ՈՉՎՀ-ի լուրջ հետևանքների և բարդությունների նվազեցմանը:  Երկրորդ գլուխը նվիրված է ՍԱՀՀ-ի խնդրի պարզաբանմանը և արտացոլում է աթերոմայի ռիսկի գործոնների դերը, զարգացման փուլերը, աթերոսկլերոզի հետևանքները, կանխարգելիչ միջոցառումները, ռիսկի գնահատումը, արդյունավետության ապացույցները: Ձեռնարկը նախատեսված է առողջապահության ոլորտի տարբեր բժիշկների  և մասնագետների ուշադրությանը և ընդգրկում է ՈՉՎՀ-ի հատկապես ՍԱՀՀ-ի կանխարգելման կարևորագույն հարցերը` ՍԱՀՀ-ի բարձր ռիսկի խմբերի անձանց կյանքի որակի ապահովումը, բարդությունների և հաշմանդամության զարգացման կանխարգելումը, հիվանդացության և մահացության նվազեցումը: Ձեռնարկը կարելի է օգտագործել նաեւ որպես ՈՉՎՀ-ի կանխարգելման ծրագրերի մշակման ուղեցույց: Այն նաեւ աղբյուր է, որով ընթերցողը կարող է հարստացնել իր գիտելիքները:  

Գլուխ 1. Կանխարգելում

Ոչ ինֆեկցիոն քրոնիկ հիվանդությունների պատճառները    Ոչ վարակիչ հիվանդությունների (ՈՉՎՀ) հատկապես ՍԱՀՀ-ի պատճառները կլինիկորեն  ակնհայտ են մոտ 40 տարի: Համենայնդեպս, տարեցտարի համաճարակագիտական հետազոտությունները թույլ են տվել որոշել բազմաթիվ տարբեր գործոններ, որոնք ինքնին հիվանդության պատճառ չեն, սակայն համակցված ձեւով կապված են  ՈՉՎՀ-ի առաջացման հավանական ռիսկի մեծացման հետ: Այդ գործոնները, թեկուզեւ ազատ ոճով շարադրված, ամենուրեք պայմանավորվում են հիվանդության ծագմամբ կամ հակվածությամբ, կամ հանդես են գալիս որպես ռիսկի գործոններ: Անձնական սովորույթները եւ սոցիալական պայմանները, վարքագիծը եւ այնպիսի գործոնները, ինչպիսիք են` ծխելը, սնվելը, ալկոհոլի օգտագործումը, ֆիզիկական ակտիվությունը, սեռական կյանքը, ծննդաբերությունը եւ այլն, հատկապես այն գործոնները, որոնք ենթակա են մշակութային միջավայրի ազդեցության ոչ վարակիչ քրոնիկ հիվանդությունների զարգացման  համար կարեւոր դեր են խաղում: Հիվանդության այդ դետերմինանտներին ենթակայությունը, կապված ապրելակերպի հետ, չնայած եւ պայմանավորված է սոցիալական միջավայրով, հիմնականում  կամավոր է: Նշանակում է այն կարող է փոփոխվել եւ հիվանդության զարգացման ռիսկը նշանակալիորեն կնվազի: Հիվանդության ընդհանուր մակարդակի վրա շրջակա անբարենպաստ միջավայրի ազդեցությունը բավական ցածր է:

1.1. Նպատակ և գործողություն

Հիվանդությունների կանխարգելման վերջնական նպատակն է բացառել, ծայրահեղ դեպքում, նվազեցնել առանձին մարդկանց  և հասարակության վրա ազդող այսպես կոչված, ռիսկի պատճառները, որոնցից կարելի է □խուսափել□ և, դրանով հանդերձ, կանխել հիվանդության առաջացումը (առաջնային կանխարգելում): Մյուս նպատակն է  հիվանդության ընթացքի բարենպաստ փոփոխությունը դրա վաղ բացահայտման և մինչկլինիկական փուլերում բուժման ուղիով, երբ հիվանդությունը դեռեւս բավարար չափով ենթարկվում է բուժման և, այդպիսով, կանխում հիվանդության կլինիկական արտահայտումն ու զարգացումը (երկրորդային կանխարգելում): Գոյություն ունի կանխարգելման միջոցառումների լայն դիապազոն, որոնց իրականացումը հնարավորություն կտա հասնելու հիվանդությունների կանխարգելման նպատակներին:

Դրանք են`

• ա/ հանրային առողջության քաղաքականություն, օրենսդրություն և կազմակերպչական միջոցառումներ նման կարևոր բնագավառներում, ինչպիսիք են պայքար ծխելու դեմ, առողջ սննդի ներդրում, անվտանգություն աշխատավայրերում և այլն.
• բ/ բնակչության կրթում` խրախուսելով մարդկանց պահպանել և ամրացնել առողջությունը` առողջությանը նպաստող, այլ ոչ թե վնասող անձնական սովորությունները փոխելով.
• գ/ առողջության համար որոշակի ռիսկերի բացահայտում, որոնք կարող են հանգեցնել հիվանդության, և ժամանակին արդյունավետ միջոցների կիրառում` առողջ կենսակերպից և բավարար առողջության ցանկացած շեղումը շտկելու նպատակով.
• դ/ հիվանդությունների համախտանիշների վաղ փուլերի հայտնաբերում և բնորոշում` դրանց բուժման համար: Վերջինս կարող է կիրառվել հիվանդությունների բացահայտման (համապատասխան անհատական թեսթերի կիրառմամբ, ցանկացած առիթով բժիշկներին խորհրդատվության համար դիմող պացիենտների այցերի օգտագործմամբ) և սկրինինգների (բնակչության լայն զանգվածների շրջանում արդեն իր արդյունավետությամբ  ապացուցված համապատասխան թեսթերի կազմակերպված անցկացմամբ) միջոցով:

1.2. Ռազմավարություն

Կանխարգելող ռազմավարությունը կարող է նպատակաուղղված լինել ողջ բնակչության նկատմամբ (օրինակ, կառավարության կազմակերպչական միջոցառումները` ուղղված բնակչության առողջ ապրելակերպի ուսուցմանը) եւ կամ կենտրոնանալ որեւէ որոշակի հիվանդության բարձր ռիսկի առանձին անձանց խմբի վրա: Բարձր ռիսկով այդ անձանց կամ խմբերին կարող են առաջարկվել անհատական խորհրդատվություններ կամ անձնական հետազոտություններ եւ նրանց վարքի հսկողություն` հետագայում հետազոտություն եւ բուժում անցկացնելու նպատակով: Սակայն բարձր ռիսկի նման ռազմավարությունն առանձին մարդկանց նկատմամբ կարող է նրանց դարձնել պացիենտ, նույնիսկ եթե նրանք հիվանդ չեն, որը կարող է տալ հակառակ հոգեբանական արդյունք: Ավելին, բարձր ռիսկի խմբի կարգավիճակի սահմանումը միշտ չէ, որ դյուրին է, իսկ երբեմն` կասկածելի: Այդ իսկ պատճառով, բարձր ռիսկի անձանց ընտրովի սկրինինգը չի կարող լայնորեն կիրառվել: Ակնհայտ պատճառներով բարձր ռիսկի կանխարգելման ռազմավարությունը բժշկական մոտեցումներում դարձել է գերակա: Համենայնդեպս, արդյունավետության համար այն պետք է ուղղված լինի ողջ բնակչության ռիսկի կարգավիճակին (ծխելու տարածվածություն, սննդակարգ եւ այլն): Առողջապահության առաջնային օղակում աշխատող բժիշկներն ու բուժքույրերը պետք է պարտադիր մասնակցեն բնակչության առողջ ապրելակերպի ուսուցմանը: Դա ազդում է ոչ միայն անմիջականորեն սովորողների վրա, այլեւ նրանց միջոցով տարածվում է նրանց ընտանիքների եւ, ընդհանրապես, ամբողջ բնակչության շրջանում: Բուժաշխատողները կարող են լինել այն դերակատարները, որոնք ստեղծում են հանրային կարծիք եւ դառնում առողջության վրա ազդող բոլոր հարցերի առաջնորդներ: 

1.3. Կանխարգելիչ

միջոցառումներ Առողջապահության առաջնային օղակում աշխատող թիմն առօրյա գործնական աշխատանքում պետք է կապված լինի երկարատեւ քրոնիկ հիվանդությունների ռիսկի գործոնների շտկման խնդիրների հետ: Բժիշկներն ու բուժքույրերը կարեւոր դեր են կատարում կանխարգելիչ միջոցառումների անցկացման գործում, քանի որ նրանք իրենց պացիենտների հետ  գտնվում են մշտական շփման մեջ: Պացիենտների ցանկացած պոպուլյացիան ներառում է տարբեր խմբեր`

• նորմալ, առողջ մարդկանց
• ռիսկի խմբի մարդկանց (առողջության համար վնասակար սովորություններով անձինք).
• առողջ թվացող, բայց արդեն մինչկլինիկական արտահայտված հիվանդություններ ունեցողներ եւ
• որոշակի հիվանդությունների առկայությունը հաստատող գանգատներով ու համախտանիշներով պացիենտներ: Բժիշկների եւ պացիենտների հանդիպումները, խորհրդատվությունները եւ պացիենտների տներ կատարվող բժշկի համայցերը լայն հնարավորություն են ընձեռում ծառայության 5 տեսակների ցուցաբերման համար:

Առաջինը. անհատական ռիսկի գնահատում, այսինքն` սահմանումն այն սովորությունների, վարքագծի մոդելների կամ պայմանների, բնորոշում են առողջության համար անհատական ռիսկը եւ այդ գործոնների ազդեցության արդյունքում ռիսկի ու առողջության համար հնարավոր հետեւանքների գնահատումը: Դա կարող է ներառել, օրինակ, պացիենտի հիվանդությունների նկատմամբ ընտանեկան հակվածության մասին հարցումներն ու գրառումները, նրա ծխելու եւ սնվելու սովորությունների գրանցումը, հասակի եւ քաշի, զարկերակային ճնշման, խոլեստերինի մակարդակի չափումը: Առողջության գնահատման ժամանակ անհրաժեշտ է հաշվի առնել ոչ ինֆեկցիոն քրոնիկ հիվանդությունների բազմագործոն պատճառների փոխկապակցվածությունը: Ինչպես ռիսկի կարգավիճակը, այնպես էլ հիվանդությունները պետք է ուսումնասիրվեն սոցիալական համատեքստում:

Երկրորդ, ռիսկի գնահատումը պետք է ուղեկցվի գործնական խորհուրդներով այն մասին, թե ինչպես վերահսկել փոխկապակցված ռիսկերը: Օրինակ, հասակի եւ քաշի չափման ժամանակ պացիենտը պետք է խորհուրդներ ստանա սնվելու (կալորիաների օգտագործման առումով) եւ ֆիզիկական ակտիվության (կալորիաների սպառման առումով) վերաբերյալ:

Զարկերակային ճնշման չափման ժամանակ պացիենտը պետք է ստանա խորհուրդներ այն գործոնների մասին, որոնք ազդում են զարկերակային ճնշման բարձրացման վրա (ալկոհոլի եւ աղի գործածում, գիրացում, անբավարար ֆիզիկական ակտիվություն): Խորհուրդները պետք է համապատասխանեն պացիենտի անհատական պայմաններին:

Երրորդ. բժշկի հիմնական խնդիրներն են` առողջ ապրելակերպի ամրապնդումն ու պացիենտներին օգնություն ցուցաբերել` սնվելու, ալկոհոլի գործածման, ֆիզիկական ակտիվության, ծխելու, դեղորայքների ընդունման և որոշ սովորությունների նկատմամբ նրանց վարքագծի մոդելի փոփոխման հարցում: Վստահության արժանի աղբյուրից ստացած ինֆորմացիան կարող է զգալիորեն ինչ-որ բան փոխելու ցանկություն առաջացնել: Կենսակերպին վերաբերող խորհուրդները պետք է լինեն համոզիչ, անհատական: Մարդիկ առավել հակված են ընդունել խորհուրդներ, իսկ □հրամանները□` ամենայն հավանականությամբ կմերժվեն: Զրույցներ անցկացնելու հմտություններն առավել կարևոր են կործանարար սովորույթներ ունեցող մարդկանց հետ շփման ժամանակ:

Կանխարգելիչ աշխատանքի չորրորդ տեսակը ուղղված է հիվանդությունների ոչ կլինիկորեն ախտանիշներով արտահայտված վաղ բացահայտումը, համապատասխան թեսթերի (օրինակ, զարկերակային ճնշման չափման, մանուալ ռեկտալ հետազոտության և այլն)  օգնությամբ, ինչպես նաև անհրաժեշտության դեպքում սկրինինգների քարոզչությամբ` ապահովելով պացիենտների մասնակցությունը և ուսուցումը կազմակերպված սկրինինգներին (օրինակ` հեշտոցի լորձային քսուքի Պապանիկոլաու թեսթի կամ շաքարախտի համար, մամոգրաֆիա և այլն):

Եվ, վերջապես, կենսականորեն կարևոր է պացիենտների վաղ ուղղորդումը ախտորոշման, մասնագետի մոտ խորհրդակցության կամ բուժման համար: 

1.4. Բարոյական պատասխանատվություն

Բարոյականության տեսակետից կանխարգելումը պետք է լինի ավելի օգտակար, քան վնասակար կամ չվնասի ընդհանրապես: Առողջապահության առաջնային օղակում աշխատող և առողջ մարդկանց (կամ նրանք, ովքեր իրենց առողջ են համարում) հանդեպ կանխարգելիչ միջոցառումներ իրականացնող թիմը կրում է  բարոյական պատասխանատվություն կանխարգելման առավելագույն արդյունավետության, վնաս հասցնող պատճառները նվազագույնին հասցնելու համար: Ինֆորմացիան, լուսավորչական աշխատանքները և խորհրդատվությունները կենսակերպի վերաբերյալ կարող են երբեմն դիտվել որպես բժշկության ոչ ցանկալի միջամտություն անհատների անձնական կյանքին. այդ դեպքում այն կարող է վնասել՝ առաջացնելով նրանց մոտ տագնապի զգացում սեփական առողջության նկատմամբ: Դրա հետևանքով մարդկանց մոտ նվազում է բարեկեցության զգացումը:  Սեփական օրգանիզմում տագնապալից ազդանշանների փնտրտուքներով տարված՝ բարեկեցիկ կյանքով ապրող մարդիկ զգում են անհանգստություն, վախի, տագնապի զգացում են ապրում` (հեռավոր) ապագայում որոշ վտանգավոր հիվանդությունների ծագման հնարավորության պատճառով: Այդ ամենից բացի, ենթադրվում է, որ ողջ ինֆորմացիան և խորհուրդները մարդիկ պետք է համարեն օգտակար իրենց առողջության համար, քանի որ այդ բոլոր միջոցառումներն անց են կացվում նրանց առողջության ամրապնդման և հնարավոր հիվանդությունների կանխարգելման բարի մղումներով: Ոչ համախտանիշային վիճակների բացահայտման սկրինինգը՝ տարբերվում է բժշկի և պացիենտի  ավանդական փոխհարաբերություններից: Բժիշկը հրավիրում է առողջ կամ հնարավոր առողջ մարդուն անցնել ախտորոշման թեսթ: Հրավիրվածն ինքը երբեք չէր այցելի բժշկին, և նա գաղափար չունի, թե ինչ է կատարվելու և ինչ է նշանակում օրգանիզմի □խախտումների□ բացահայտում: Յուրաքանչյուր թեսթ ունի իրեն հատուկ սահմանափակումները, և երբեմն պրոցեդուրան ունենում է հակառակ ազդեցություն, այնպիսին, ինչպիսին է տագնապի և վախի զգացումը՝ մինչև թեսթի անցկացումը կամ դրա արդյունքների սպասման  ժամանակ հարուցված անորոշությունից. տագնապը կարող է առաջանալ թեսթի կեղծ դրական արդյունքներից /կեղծ տագնապ/ կամ վերիֆիկացիայի պրոցեսից: Օրինակ, պացիենտներին □հիպերտոնիկների□ դասին կարգելը զարկերակային ճնշման աննշան բարձրացման ժամանակ կամ մինչքաղցկեղային վիճակի բացահայտումը փափուկ կամ չափավոր դիսպլազիայի դեպքում:

Խիստ կարևոր է ներդնել որոշակի բարոյական նորմեր և հետևել դրանց: Օրինակ, ոչ մի միջոցառում չի կարող առաջարկվել առանց դրանց արդյունավետության վերջնական ապացույցների` հիվանդության  և մահացածության նվազեցման կամ նվազ ագրեսիվ բուժման հետ կապված կենսակերպի բարելավման տեսակետից: Առողջապահության առաջնային օղակի թիմը պետք է պացիենտին իրավունք տա լինելու լիովին տեղեկացված թեսթերի հնարավոր սահմանափակության և պրոցեդուրաների վտանգավորության մասին, որոշում կայացնելու` համաձայնվելու կամ հրաժարվելու առաջարկված միջոցառումներից: Առանձին մարդկանց հետ առողջ կենսակերպի վերաբերյալ ցանկացած զրույցի ընթացքում անհրաժեշտ է նրանց խորհուրդ տալ այնպես, որպեսզի նրանք այդ խորհուրդները չընդունեն որպես ոտնձգություն իրենց կյանքի հանդեպ կամ որպես դիկտատորական մոտեցում: Առաջարկված խորհուրդները պետք է լիովին համատասխան են յուրաքանչյուր անհատի առանձնահատկություններին: Անհրաժեշտ է ձեռնարկել բոլոր միջոցները կանխարգելիչ միջոցառումների ազդեցության առավելությունների և հակադարձ արդյունքի միջև  հավասարակշռության հասնելու համար: 

1.5. Արդյունավետության նախադրյալներ Եվրոպայում

Գոյություն ունի առողջապահության համակարգերի մեծ բազմազանություն: Կազմակերպական մոդելներ, ֆինանսավորման և վճարման համակարգեր, հիվանդների գրանցման և հիվանդության պատմության վարման տեղեկատվական համակարգեր, տարբեր երկրներում ուսման և կադրերի պատրաստման հնարավորությունները եւս տարբեր են: Նույնը կարելի է ասել առողջության խնդիրների գերակայությունների վերաբերյալ:

Ցանկացած դեպքում առողջապահության առաջնային օղակում կանխարգելման արդյունավետության համար նախապայմաններ են՝ աշխատանքը թիմում, ինչը նշանակում է յուրաքանչյուրի դերի և պարտականության որոշում և բժիշկների, բուժքույրերի, սոցիալական աշխատողների, մանկաբարձների, պատրոնաժային քույրերի սերտ համագործակցություն, գրանցման մատյանների և հիվանդությունների պատմությունների լիովին օգտագործում ռիսկի խմբերի բացահայտման և հետազոտման համար՝ վերահսկողություն, աշխատանքի որակ և գնահատում:

1.6. Գործնական ուղեցույցներ

Արդյունավետ լինելու համար ուղեցույցները պետք է հարմարեցված լինեն այն բնագավառներին, որտեղ կիրառվելու են: Դրանք պետք է հիմնված լինեն առողջության, երկրի կամ տարածաշրջանի պահանջների ու առողջապահության համակարգի կազմակերպման և առկա ռեսուրսների հետ կապված խնդիրների վրա: Տվյալ հանձնարարականները նպատակաուղղված են տարբեր երկրների առողջապահության համակարգերի զարգացմանը, որպեսզի մշակվեն իրենց սեփական ազգային հանձնարարականները` համապատասխանեցնելով առողջապահության առաջնային ծառայությունների  պահանջներին ու հնարավորություններին: Հույս կա, որ այս ձեռնարկը կնպաստի Հայաստանի առողջապահության առաջնային օղակի ծառայությունների կանխարգելման աշխատանքների զարգացմանը:  

Գլուխ 2. Սիրտ-անոթային համակարգի հիվանդություններ

Խնդրի պարզաբանումը  Պսակաձև, ուղեղային եւ ծայրամասային զարկերակների հիվանդություններն իրենց ամբողջության մեջ կոչվում են սիրտ-անոթային հիվանդություններ եւ հարուցվում են զարկերակների աթերոմայի հետևանքով: Աթերոման հանգեցնում է վահանակների առաջացման, որը տարբեր չափերի աստիճանի հաստացնում է զարկերակի պատերը եւ հիմնական պատճառն է դառնում լիպիդների կուտակման ու ֆիբրոզ հյուսվածքների առաջացման: Օգտագործվում է այլընտրանքային տերմին` □աթերոսկլերոզ□, քանի որ ախտահարված հյուսվածքն ունի  լիպիդներով հարուստ փափուկ եւ ամուր, ֆիբրոզ, կարծրացած բաղադրամաս: Հատվածի հաստացման հետևանքով առաջանում է զարկերակածորանի նեղացում, որը հաճախ բարդանում է խցանող (օկլյուզիոն) թրոմբոզով և հետագայում հանգեցնում տարբեր օրգանների ու հյուսվածքների արյան մատակարարման կորստի, քրոնիկ իշեմիայի եւ ինֆարկտի: 

2.1. Աթերոսկլերոզի հետեւանքները

Աթերոսկլերոզի հետեւանքներին է դասվում սրտի կորոնար հիվանդությունը: Հաճախ ծանր ախտահարվում են պսակաձև զարկերակները, որոնք սնում են սրտամկանը: Աթերոմատոզ նեղացման առավել ծանր դեպքերը, հատկապես մեկից ավելի զարկերակի դեպքում, կարող է հանգեցնել ստենոկարդիայի (կրծքահեղձուկի) եւ սրտամկանի ինֆարկտի:  Ստենոկարդիան  սուր, երբեմն` մահվան վախով, հանկարծակի առաջացող հետկրծոսկրային ցավ է, սրտամկանի հատվածի սուր իշեմիայի արդյունքում, արյան անբավարար մատակարարման ժամանակ, որը հրահրվում է սրտի աշխատանքն ուժեղացնող գործոններով:  Սրտամկանի ինֆարկտը` սրտամկանի  հատվածի սուր իշեմիկ նեկրոզն (մեռուկը) է, որը սովորաբար առաջանում է պսակաձև զարկերակի խցանող թրոմբոզի հետևանքով աթերոմատոզ վահանակի վրա: Սրտի իշեմիկ հիվանդությունը սովորական պատճառն է   հանկարծակի մահվան, սրտային անբավարարության, որի դեպքում սրտամկանի փորոքները ի վիճակի չեն իրականացնել իրենց ֆունկցիաները օրգանիզմին անհրաժեշտ արյան շրջանառության պահպանման ուղղությամբ եւ, որը հանգեցնում է սրտային  առիթմիաների` հաղորդչական համակարգի իշեմիկ ախտահարման արդյունքում:  

Մեկ այլ հետեւանք է ուղեղա-անոթային հիվանդությունը, որը հաճախ անվանում են նաեւ կաթված: Այն բաժանվում է երկու խմբի. ուղեղի իշեմիկ խանգարում եւ ներուղեղային ինքնակամ արյունահոսություն: Ուղեղային ինֆարկտն առաջանում է, երբ ուղեղի հատվածներից որևէ մեկի արյան մատակարարումը ցածր է ուղեղի հյուսվածքների կենսունակության պահպանման համար անհրաժեշտ սահմանային մակարդակից: Ուղեղային ոչ համապատասխան արյունահոսքի հիմնական տեղային պատճառն աթերոման է, որն ախտահարում է արտաքին ուղեղային զարկերակները` ներքին քներակային և վերտեբրալ զարկերակները, որոնցից անջատվում են հիմնական ներգանգային ուղեղային զարկերակները: Դա կարող է հանգեցնել ստենոզի (նեղացման), սակայն զարկերակները կարող են խցանվել նաեւ աթերոմատոզային վահանակների վրա թրոմբի առաջացման արդյունքում: Ուղեղային զարկերակը կարող է խցանվել նաեւ էմբոլիայի հետ կապված, որի պատճառը կարող է լինել մուրալ թրոմբոզը սրտամկանի ինֆարկտով պացիենտների մոտ:  Ինքնակամ ներգանգային արյունազեղումն առավել հաճախ հանդիպում է հիպերտոնիկների մոտ, որը կապված է աթերոմայի հնարավոր բարդությունների ավելացման հետ: Արյունազեղման պատճառ կարող է լինել փոքր ուղեղային զարկերակների միկրոանեւրիզման, որը հաճախ  հանդիպում է 50 տարեկանից բարձր հիպերտոնիկների մոտ, սակայն հազվադեպ` նորմալ ճնշում ունեցող մարդկանց շրջանում: Հեմատոման արագ մեծանում է չափերով եւ առաջացնում ուղեղի հյուսվածքների ծանր տեղային քայքայում, որը հանգեցնում է  ներգանգային ճնշման կտրուկ բարձրացման եւ ուղեղի  արագ ձեւախախտման ու այտուցման: Խոշոր ներուղեղային հեմատոմաներով պացիենտները հազվադեպ են ապրում նույնիսկ մի քանի օր: (Ինքնակամ ներուղեղային հեմատոմաները, որոնք հանդիպում են առողջ անձանց մոտ, սովորաբար կապված են բնածին ներգանգային անեւրիզմաների պատռվածքի կամ ներուղեղային անոթների արատների հետ):  Աթերոսկլերոզը հաճախ  հանգեցնում է ծայրամասային զարկերակների հիվանդությունների: Աթերոման հաճախ ախտահարում է ստորին վերջույթների զարկերակները, դրան հաջորդող արյան մատակարարման անբավարարությամբ: Հարաբերական մկանային իշեմիան կարող է առաջանալ մետաբոլիկ պահանջների ավելացմամբ` ֆիզիկական վարժությունների արդյունքում, որը հանգեցնում է ոտքերի սուր ցավերի, որոնք, սակայն, վերանում են հանգստանալու ժամանակ: Դա ընդմիջվող կաղության կլինիկական ախտանիշն է: Իշեմիան, հարուցված ստորին վերջույթների հիմնական զարկերակների նեղացմամբ կամ խցանմամբ, կարող է հանգեցնել ծանր բարդության` փտախտի (նեկրոզի` հյուսվածքների քայքայմամբ), որը սովորաբար սկսվում է ոտքի բութ մատներից եւ տարածվում դեպի վեր:  Ստորին վերջույթների աթերոմատոզային ախտահարումներն անհրաժեշտ է կլինիկորեն տարբերակել ոտքերի զարկերակների եւ երակների բորբոքային հիվանդությունից, որը հայտնի է խցանող տրոմբանգիտ կամ Բյուրգերի հիվանդություն անունով: Այն նույնպես կարող է առաջացնել ընդմիջվող կաղություն եւ փտախտ, սակայն, գործնականում, ավելի հաճախ հանդիպում է մոլի ծխողների մոտ: (Դրա տարբերակիչ նշաններն են` համեմատաբար վաղ դրսեւորումը, փոքր անոթների ախտահարումը, ստորին եւ վերին վերջույթների զարկերակների ու երակների ներգրավումը եւ այն փաստը, որ հազվադեպ է հանդիպում կանանց մոտ): 

Քանի որ աթերոման կարող է առաջանալ ցանկացած զարկերակում, ուղեղային եւ ծայրամասային զարկերակների հիվանդություններով պացիենտները հաճախ տառապում են նաեւ սրտի  կորոնար կամ իշեմիկ հիվանդությամբ: 

2.2. Ռիսկի գործոնները

Համաճարակաբանական հետազոտությունները բացահայտել են աթերոմայի զարգացման մի շարք նախատրամադրող գործոններ: Չնայած դրանք իրենց նշանակությամբ տարբերվում են, սակայն այդ գործոններով նշանակալի չափով որոշվում է սրտի կորոնար հիվանդության, կաթվածի եւ ծայրամասային զարկերակների հիվանդությունների զարգացման ռիսկը: Այդ գործոնները հետեւյալն են:

Առաջինը. տարիքը եւ սեռը. աթերոման եւ դրա բարդությունները հաճախ առաջանում են տարիքին զուգահեռ. տղամարդկանց օրգանիզմն առավել ծանր է ախտահարվում, քան  կանանցը` բոլոր տարիքային խմբերում: (Արական սեռը երբեմն դիտարկվում է որպես ռիսկի գործոն): Այդպիսի տարբերությունները կարող են կապված լինել էստրոգենների առկայության հետ, որոնք ազդում են լիպիդների փոխանակության վրա, նվազեցնում են արյան մեջ ընդհանուր խոլեստերինի քանակը, որը պաշտպանական ազդեցություն է թողնում սրտի կորոնար հիվանդության զարգացման վրա:

Ռիսկի երկրորդ գործոնը ծխելն է: Ծխողների շրջանում սրտի կորոնար հիվանդությամբ հիվանդացությունը մոտավորապես 2 անգամ բարձր է չծխողների համեմատ: Ծխելն ազդում է ուղեղա-անոթային եւ ծայրամասային զարկերակների հիվանդությունների վրա. ռիսկը մեծանում է ամենօրյա ծխած ծխախոտի քանակի հետ, սակայն սովորույթի տեւականությունը կարեւոր գործոն չի հանդիսանում: (Համարվում է, որ ծխելը կարող է նպաստել պսակաձեւ զարկերակների թրոմբոզին ավելի մեծ չափով, քան ինքը` աթերոման): 

Երրորդ գործոնը. բարձրացած զարկերակային ճնշումը հաճախ զուգորդվում է  աթերոմայի հիվանդացության եւ բարդության մեծացման հետ: Պրոսպեկտիվ հետազոտություններում դիտվում է հստակ համահարաբերակցություն` զարկերակային ճնշման մակարդակի եւ սրտի կորոնար հիվանդության ռիսկի միջեւ, հատկապես  տարեց տղամարդկանց մոտ: Այնուամենայնիվ, հիպերտոնիան, ինչպես հայտնի է, շատ ավելի բարձր ռիսկի աստիճան է ստեղծում ուղեղային զարկերակների հիվանդությունների զարգացման հարցում, քան սրտի կորոնար հիվանդության:

Չորրորդը. ցածր ֆիզիկական ակտիվությունը: Ավելի ցածր աստիճանի սրտի կորոնար հիվանդությամբ հիվանդացություն նշվում է բարձր ֆիզիկական ակտիվություն ունեցող մարդկանց շրջանում, նստակյաց կենսակերպ վարող անձանց համեմատ: Ֆիզիկական վարժությունները նվազեցնում են կաթվածի ռիսկը: (Ֆիզիկական ակտիվությունը կարող է կրել պաշտպանական բնույթ` էներգիայի արտադրման համար լիպիդների եւ ածխաջրերի օգտագործման հետեւանքով): 

Հինգերորդ. ռիսկի գործոնը` մարմնի ավելորդ քաշը, գիրացումն է: Ապացուցվել է, որ գիրացումը կապված է հիպերտոնիայի եւ կաթվածի, ինչպես նաեւ սրտի կորոնար հիվանդության հետ: (Չնայած դրան, պարզված չէ, թե որքանով է այդ ռիսկի գործոնն ազդում սրտի վրա, այլ մեխանիզմների ճանապարհով, օրինակ, հիպերտոնիայի միջոցով):

Վեցերորդ. ալկոհոլի օգտագործումը զուգորդվում է զարկերակային ճնշման բարձրացման հետ եւ մեծացնում է կաթվածի ռիսկը: Սակայն առկա է նաեւ հետադարձ կապ ալկոհոլի չափավոր օգտագործման եւ սրտի կորոնար հիվանդության միջեւ:

Յոթերորդ գործոնը` ընտանեկան նախատրամադրվածությունն է: Սրտի կորոնար հիվանդությամբ երիտասարդ հիվանդները սովորաբար ունենում են սրտային հիվանդությունների առկայության  վերաբերյալ ընտանեկան անամնեզ եւ հանկարծակի մահվան  դեպքեր համեմատաբար երիտասարդ տարիքի ազգականների շրջանում: Նրանցից մի քանիսի մոտ անկասկած առկա են ժառանգական շեղումներ, որոնցից առավել հայտնի է ընտանեկան հիպերխոլեստերինեմիան: 

Ութերորդը. շաքարային դիաբետը համարվում է սիրտ-անոթային հիվանդությունների ռիսկի հիմնական գործոններից մեկը: Պսակաձեւ, ուղեղային եւ ծայրամասային զարկերակների հիվանդությունները ինսուլինկախյալ եւ ինսուլին ոչ կախյալ շաքարային դիաբետով հիվանդների մոտ վաղաժամ մահվան գլխավոր  պատճառներից մեկն են հանդիսանում: Կոպիտ հաշվարկներով, շաքարախտով հիվանդ տղամարդիկ 2 անգամ ավելի հաճախ են մահանում սիրտ-անոթային հիվանդություններից` ոչ շաքարախտով հիվանդների համեմատ, կին շաքարախտով հիվանդների մոտ  ռիսկի այդ գործակիցն ավելի բարձր է: Մասամբ դա կապված է ռիսկի գործոնների ավելի մեծ քանակի առկայության հետ, ինչպիսիք են` զարկերակային բարձր ճնշումը եւ արյան մեջ խոլեստերինի մակարդակը: Բարձրացած զարկերակային ճնշումը հատկապես վտանգավոր է շաքարախտով տառապող անձանց համար, այն բարձրացնում է ուղեղա-անոթային եւ կորոնար հիվանդությունների զարգացման  ռիսկի աստիճանը: Պոպուլյացիոն  հետազոտությունները վկայում են, որ քնազարկերակի սթենոզով տառապող անձինք ավելի են ենթակա կաթվածի ռիսկին:

Պրոսպեկտիվ  հետազոտությունները ցույց են տվել, որ ռիսկի տարբեր գործոնններն ուժեղացնում են միմյանց: Օրինակ, այն անձինք, ովքեր ծխում են եւ ունեն բարձրացած զարկերակային ճնշում, արյան մեջ խոլեստերինի բարձր մակարդակ եւ ճարպակալում, առավել հակված են սիրտ-անոթային հիվանդացությունների նկատմամբ: 

2.3. Աթերոմայի զարգացման փուլերը

Աթերոմատոզային վահանակների զարգացումը դանդաղ եւ աստիճանական գործընթաց է: Վաղ ախտահարման հիմնական բնութագրերն են. ցածր խտության լիպոպրոտեինների (ՑԽԼ), որոնք ախտահարման վայրից թափանցում են  զարկերակի ներքին թաղանթի մեջ, բջջային պրոլիֆերացիա եւ ենթաէնդոթելային ֆիբրոլ  հյուսվածքի ձեւավորումը, որը հանգեցնում է պատերի վրա տրոմբոցիտներից եւ էնդոթելով պատված ֆիբրինից բաղկացած թրոմբի բարակ շերտի գոյացմանը: (Բարձրացած զարկերակային ճնշումը կարող է նպաստել էնդոթելի վնասվածքների զարգացմանը. ինչպես ապացուցվել է փորձարարական ճանապարհով, ծխախոտի ծխի ներշնչումն առաջացնում է անոթային էնդոթելի վնասվածքներ): Ավելի ուշ, կապված իշեմիայի հետ, լիպիդներով հարուստ շերտում առաջանում է ադենոմատոզային վահանակների նեկրոզ: Դա հանգեցնում է զարկերակների լուսանցքի նեղացման  եւ հաճախ ուղեկցվում է խցանող թրոմբով: Այդ ամենը կարող է հանգեցնել արյան մատակարարման նվազեցման կամ ընդհատման, քրոնիկ իշեմիայի եւ հյուսվածքների ինֆարկտի (սրտամկանի կամ ուղեղի): 

2.4. Խնդրի նշանակությունը

Սիրտ-անոթային հիվանդությունները մահացության եւ հաշմանդամության գլխավոր պատճառներից մեկն են զարգացած երկրներում, ուր, փաստորեն, յուրաքանչյուրի մոտ 40 տարեկանից զարգանում է այս կամ այն աստիճանի կորոնար աթերոմա, այդ իսկ պատճառով մահացությունը հաճախ է պատահում նաեւ ավելի վաղ տարիքում:

Սիրտ-անոթային հիվանդությունները հատկապես միջին տարիքի տղամարդկանց մահացության գլխավոր պատճառն են: 45-64 տարիքային խմբում դրանք մահվան պատճառ են տղամարդկանց 1/3-ի եւ ամեն տասներորդ կնոջ մոտ: Սրտի կորոնար հիվանդությունից մահացած 4-ից` 3-ը 65 տարեկանից բարձր մարդիկ են: Սրտամկանի սուր ինֆարկտը, չնայած վերջին շրջանում կյանքի պահպանմանն ուղղված նվաճումների եւ տեխնոլոգիաների աշխուժությանը, մինչեւ օրս ուղեկցվում է մահացության բարձր մակարդակով: Կաթվածով հիվանդների 30 %-ի մոտ այն մահացու ելք նշվում է առաջին ամսվա ընթացքում եւ միայն սրտաբանական հիվանդություններով եւ քաղցկեղով հիվանդների մոտ են այդ ցուցանիշները բարձր: Եվրոպայում սիրտ-անոթային հիվանդություններից մահացության տարիքային ստանդարտացված մակարդակը 0-64 տարիքային խմբերում 1980-ից մինչեւ 1990 թվականն իջել է 15 %-ով, այսինքն` 102-ից հասել է 87,3 ` 100 000-ի հաշվով: Հատկապես կայունորեն նվազում է կաթվածից մահացությունը:  Եվրոպայում սիրտ-անոթային հիվանդություններից մահացության մակարդակների էական տարբերություն կա: Հատկապես, նկատելիորեն աճում է տարբերությունն այդ տարածաշրջանի արեւելյան եւ արեւմտյան հատվածների միջեւ եւ ներկայում վաղաժամ մահացությունը սիրտ-անոթային հիվանդություններից, արեւմտյանի հետ համեմատ, 2 անգամ բարձր է արեւելյան հատվածում:  Սիրտ-անոթային հիվանդություններից մահացության մակարդակները տարբեր երկրներում նկատելիորեն տարբեր են: Ամենաբարձրը (283` 100 000-ին) 3 անգամ գերազանցում է ամենացածրին (75` 100 000-ին): Այն դեպքում, երբ վերջերս կատարված հետազոտությունները ցույց տվեցին, որ Կենտրոնական եւ Արեւելյան Եվրոպայի մի շարք երկրներում նկատվում է մահացության աճ, չնայած այդ ցուցանիշները նվազում են այլ երկրներում, այնուամենայնիվ, մահացության ընդհանուր մակարդակը մնում է շատ բարձր: Ի դեպ, կանանց մահացության մակարդակը նկատելիորեն ցածր է, քան տղամարդկանցը (21-ից մինչեւ 81` 100 000-ի հաշվով):  Ուղեղաանոթային հիվանդություններից մահացության մակարդակը տարբեր երկրներում եւս ունի համանման տատանումներ եւ բաշխվածություն: Այն տատանվում է 15-ից մինչեւ 104` 100 000 տղամարդկանց եւ 10-ից մինչեւ 69` կանանց շրջանում: Տարածաշրջանի մի շարք երկրներում մահացության մակարդակը շատ է բարձրացել, սակայն մեծ մասում նկատվում է որոշ իջեցում:  Մահացության առավել ցածր մակարդակը, որը նկատվում է մի շարք երկրներում, բացատրվում է ազգաբնակչության կենսակերպի փոփոխությամբ եւ հատկապես ծխելու տարածվածության պակասեցմամբ: Ոսւումնասիրելով ՀՀ պետական վիճակագրական մահացության և հիվանդացության տվյալները, 100 000 համապատասխան բնակչության հաշվով, ի հայտ է եկել հետևյալ փաստը:  

Ըստ վիճակագրական ծառայության տվյալների, ՍԱՀՀ-ի մահացությունն ընդհանուր մահացության կառուցվածքում միշտ զբաղեցրել է առաջին □պատվավոր□ տեղը (ՍՍՀՀ-ից մահացության տեսակարար կշիռը` 1985թ.-կազմել է 47.5%, 2005թ.-55.2%): Ուսումնասիրելով ՍԱՀՀ-ի կառուցվածքային մահացությունը` բացահակտվել է, որ 1985թ. ՍԱՀՀ-ի կառուցվածքում արյան ճնշման բարձրացումով բնորոշվող հիվանդություններից (ԱՃԲԲՀ) մահացության տեսակարար կշիռը կազմել է 19%, սրտի իշեմիկ հիվանդություններ - ՍԻՀ-ից` 64%, սրտի սուր ինֆարկտ (ՍՍԻ)-17.5%, ուղեղի անոթային հիվանդություններ (ՈՒԱՀ) -27.4%; 2002թ.` ԱՃԲԲՀ 25.4%, ՍԻՀ - 60.4%, ՍՍԻ-18.8%; ՈւԱՀ-18.2%; 2005թ.-3.6%, 61.4%, 16.7%, 27% համապատասխանաբար:  ՍԱՀՀ-ի մահացության աճի հետ մեկտեղ արձանագրվել է նաև ՍԱՀՀ-ի ընդհանուր հիվանդացության (1988թ.` 15.4%, 2002թ.` 15.8%, 2005թ.` 14%, իսկ ԱՃԲԲՀ-ից հիվանդացության տեսակարար կշիռը ՍԱՀՀ-ի ընդհանուր կառուցվածքում կազմել է 1988թ.` 22.4%, 2002թ.` 27.8%, 2005թ` 42.8%; ՍԻՀ-ը` 40.7%, 42.8%, 33.5%, ՍՍԻ հիվանադացություն-0.9%, 1.7%, 1.9%, ՈւԱՀ-ն` 6%, 12.2%, 11.8% համապատասխանաբար) և առաջին անգամ ախտորոշված հիվանդացության (1988թ.` 6.2%, 2002թ.` 7%, 2005թ.` 8.2 , իսկ ԱՃԲԲՀ`  17.6%, 26.5%, 46%; ՍԻՀ-ը` 35.7%, 36.4%, 32.6%, ՍՍԻ-3.2%, 6.8%, 5.4%,  ՈՒԱՀ-ը -7.5%; 17.4%, 9.2% համապատասխանաբար) ցուցանիշների աճ: Ներկայացված իրավիճակը պայմանավորված է հետևյալ պատճառներով` Հանրապետության ընդհանուր սոցիալ-տնտեսական վիծակից. Խորհրդային Միության փլուզումից հետո ՆՀԱ-ը  (Ներքին համախառն արդյունք) նվազեց 6-10%-ից և կազմեց 1-4% (1990-2002թ.թ.), առողջապահական միջոցառումների  անբավարար գործունեության մակարդակից, ազգաբնակչության անվճարունակությունը, հիվանդանոցների և այլ բժշակական ծառայությունների ցածր, ոչ արդյունավետ սպասակումը, հանրային առողջության ամրապնդման և կանխարգելման ծրագրերի բացակայություն, որոնք նպաստեցին սիրտ-անոթային համակարգի հիվանդությունների, չարվորակ նորագոյությունների և շաքարային դիաբետի մահացության և հիվանդացության աճին: Հետևաբար, բոլոր թվարկված խնդիրների լուծման համար ահնրաժեշտ է ՍԱՀՀ-ի կանխարգելման բարեփոխումների իրականացում, որը պետքը դառնա Ա առաջնահերթ խնդրիներից մեկը :

2.5. Կանխարգելիչ միջոցառումներ

Սիրտ-անոթային հիվանդությունների դեմ ուղղված կանխարգելիչ մարտավարությունը հիմնված է այն բանի վրա, որ դրանց պատճառները տարբեր են:  Նախորդ գլուխներում քննարկվում էին հանձնարարվող պրոցեդուրաները, որոնք պետք է կիրառել ռիսկի գործոնների հայտնաբերման, գնահատման եւ դրանց նկատմամբ հսկողություն սահմանելու, ինչպես նաեւ հանձնարարվող պրոցեդուրաների արդյունավետության ցուցանիշները գնահատելու համար: Այնուհետեւ քննարկվում են միայն սիրտ-անոթային հիվանդությունների եւ մասնավորապես սրտի կորոնար հիվանդության կանխարգելման  որոշ առանձնահատկությունները:

2.6. Ռիսկի գնահատումը 

Սիրտ-անոթային հիվանդությունների առաջացման պատճառները կարող են լինել մեկից ավելի եւ միաժամանակ մի քանի համակցված գործոնների առկայությունը հանգեցնում է հիվանդության  զարգացման ռիսկի մեծացման: Այդ իսկ պատճառով անհատական ռիսկի գնահատումը նախատեսում է ուսումնասիրել ռիսկի բոլոր հիմնական որոշիչները, որոնք կարող են առկա լինել:

Ռիսկի յուրաքանչյուր եզակի գործոն ունի աստիճանավորված բնույթ, օրինակ. մոլի եւ ոչ մոլի ծխողներ, արյան մեջ խոլեստերինի թեթեւ եւ խիստ բարձր մակարդակ, չափավոր, միջին եւ ծանր հիպերտոնիա: Ուստի դրանց ազդեցությունն առողջության վրա կարող է կապված լինել չափաքանակի հետ. օրինակ, ռիսկը մեծանում է ծխած ծխախոտների քանակի ավելացման, արյան մեջ խոլեստերինի մակարդակի աճի կամ զարկերակային ճնշման բարձրացման հետ: Բարձր ռիսկի խմբից շատերը տառապում են անընդհատ աճող ռիսկից (այլ ոչ թե գումարային արդյունքից)` 2 կամ ավելի չափավոր արտահայտված ռիսկի գործոնների փոխազդեցության առկայության ժամանակ: Օրինակ, ծխող հիպերտոնիկների մոտ 3-6 անգամ (պայմանավորված արյան մեջ խոլեստերինի մակարդակով) բարձր է մահվան ռիսկը սրտի կորոնար հիվանդությունից` հիպերտոնիայով տառապող չծխողների համեմատ: Միայն հիպերտոնիայով տառապող պացիենտները սրտամկանի ինֆարկտի զարգացման 2 անգամ ավելի բարձր ռիսկ ունեն, քան նորմոտոնիկ պացիենտները, այն դեպքում, երբ հիպերտոնիայով տառապող եւ խոլեստերինի շատ բարձր մակարդակ ունեցող անձանց մոտ այդ ռիսկը 15 անգամ բարձր է: Ծայրամասային զարկերակների հիվանդությունների ռիսկը ծխող հիպերտոնիկների մոտ մեծանում է 3 անգամ:  Ռիսկի գործոնների աստիճանի հաշվարկման բալային համակարգերը, որոնք հիմնված են վերջիններիս աստիճանավորման եւ ռիսկի նման գործոնների բազմակի փոխազդեցությունների բնույթի վրա, բաժանվել են միջամտության առաջնության սահմանման նպատակով: Օրինակ, Դանիայի բալային համակարգը, կիրառելով կլոր գծավոր հաշվարկիչ, հաշվարկում է ռիսկը 3 հիմնական գործոնների անհատական մակարդակից. ծխելու, բարձր ճնշման եւ արյան մեջ խոլեստերինի բարձր խտության: Սանդղակն ունի ռիսկի գրադիենտ` կախված ծխած ծխախոտների քանակից: Սանդղակի վրա բալերը փոխվում են  1-ից մինչեւ 100, որտեղ ցածր ցուցանիշն արտահայտում է ամենացածր ռիսկը: Այդ սանդղակը չափում է □կորոնար մահացության□ ռիսկը 5 տարվա ընթացքում` կապված պացիենտի սեռի եւ տարիքի հետ: □Ընդհանուր պրակտիկայի բժշկի սանդղակը□ պարզ կլինիկական գործիք է առողջապահության առաջնային օղակում  աշխատող բժիշկների եւ բուժքույրերի համար: Այն հնարավորություն է ընձեռում ընտրողաբար նույնականացնել միջին տարիքի մարդկանց խմբերը, որոնք ըստ ռիսկի գործոնների տեսակի գտնվում են սրտամկանի ինֆարկտի բարձր ռիսկի խմբում եւ խիստ կարիք ունեն առանձնահատուկ հանձնարարականների եւ հսկողության: 

2.7. Արդյունավետության ապացույցները

Նախորդ գլուխներում քննարկված ակնհայտ փաստերը վկայում են, որ`

• ծխելը թողնող անձինք ավելի քիչ են ենթակա սիրտ-անոթային հիվանդությունների ռիսկին, քան ծխելը շարունակողները.
• արյան մեջ խոլեստերինի մակարդակի իջեցումը հանգեցնում է սրտի կորոնար հիվանդությունից հիվանդացության եւ մահացության նվազեցման, չնայած ընդհանուր մահացության վրա այդ գործոնի ազդեցության հաշվետվությունները հավաստի չեն. 
• որքան ցածր է զարկերակային ճնշումը, առավել փոքր է կաթվածի, ինչպես նաեւ սրտային նոպայի մեծ ազդեցությունը վերջինիս վրա:

Ընդհանուր պրակտիկայում մինչ օրս քիչ են սիրտ-անոթային հիվանդության ռիսկի նվազեցման ծրագրերի արդյունավետության վերաբերյալ ապացույցները: Լայնամասշտաբ գնահատական նման հետազոտությունների արդյունավետության վերաբերյալ անց է կացվել Մեծ Բրիտանիայում, որտեղ ընդհանուր պրակտիկայի բժիշկներին օգնություն են ցույց տալիս բուժքույրերը, որոնք հատուկ պատրաստվածություն են անցել սիրտ-անոթային հիվանդությունների ռիսկի գործոնների գնահատման եւ կանխարգելման ուղղությամբ: Դրանց սկզբնական արդյունքները ցույց են տվել, որ 1 տարի աշխատելուց հետո 4 %-ով նվազել է ծխողների թիվը, պացիենտների քաշը` միջինում 1 կգ-ով, սիստոլիկ ճնշումը` 7 մմ սն. սյ.-ով, դիաստոլիկ ճնշումը` 3 մմ սն. սյ.-ով, խոլեստերինի խտությունը` 0,1 մմոլ/լ-ով, այսպիսով, կանխարգելման արդյունավետությունը կազմել է 2,3 %: Առողջապահության առաջնային օղակում օգտագործվող նման մոտեցման արդյունավետության լրիվ գնահատման համար անհրաժեշտ է ժամանակ վերջնական արդյունք ստանալու համար:  Կլինիկական ախտորոշման մեթոդները (այնպիսիք, ինչպիսիք են`  պսակաձեւ զարկերակների հիվանդությունների վաղ հայտնաբերումը էլեկտրասրտագրի օգնությամբ, քներակի ստենոզի հայտնաբերումը պարանոցի  աուսկուլտացիայի միջոցով կամ ոչ ինվազիվ մեթոդներով) դուրս են գալիս տվյալ հրապարակման շրջանակներից: Դեռեւս քիչ են տվյալներն այն մասին, որ ընդմիջվող կաղության առկայությունը ինքնին նշաններից մեկն է, իսկ վերջույթների երակազարկի շոշափումը (հետին տիբիալ կամ ոտնաթաթի հետին զարկերակների) հուսալի միջոց է ծայրամասային զարկերակների հիվանդությունների հայտնաբերման համար: Դոպլեր-հարաբերության  չափմամբ բավական ճշգրիտ տվյալներ ստացվեցին ոտքի կոճի եւ դաստակի ճնշումների, ֆիզիկական վարժություններից հետո ռեակտիվ տեղական հիպերեմիայի չափման, նորմալ երկու զարկի վերականգնման, ինչպես նաեւ ուլտրաձայնային սկանավորման օգտագործմամբ եւ պլետիզմոգրաֆիայի օգնությամբ: 

Գլուխ 3. Հանձնարարվող պրոցեդուրաները

3.1. Ընդհանուր դրույթներ

1.1. Առողջապահության առաջնային օղակն առանձնահատուկ վայր է, որտեղ հնարավորություններ կան ինչպես ռիսկի գնահատման, այնպես էլ վերահսկման համար: Այդ իսկ պատճառով անձնակազմը, որն աշխատում է այդ մակարդակի հաստատություններում պետք է ակտիվորեն ներգրավված լինի սիրտ-անոթային հիվանդությունների կանխարգելման ոլորտում. ռիսկի գործոնների բժշկա-համաճարակաբանական ճանապարհով բացահայտմամը, անհրաժեշտության դեպքում բուժմանը: 

11.2 Քանի որ սրտաբանական հիվանդությունները բազմագործոն ծագում ունեն, դրանց կանխարգելումը չպետք է կենտրոնացվի միայն ռիսկի գործոնների շուրջը: Բազմագործոն մոտեցումը ինչպես ռիսկի գնահատման, այնպես էլ դրա նվազեցման ուղղությամբ առավել արդյունավետ կլինի, քան ընտրողական ուշադրությունը ռիսկի եզակի որոշիչի բարձր ցուցանիշներով անհատների նկատմամբ: Օրինակ, զարկերակային  ճնշման եւ խոլեստերինի մակարդակի չափումը պետք է իրականացվի համատեղ սիրտ-անոթային հիվանդության ռիսկի այլ գործոնների գնահատման հետ:

11.3. Ռիսկի բազմակողմանի, բազմագործոն գնահատումը նպատակաուղղված է սրտի կորոնար հիվանդության զարգացման բարձր ռիսկի ենթակա անձանց բացահայտմանը` ռիսկի անհատական մակարդակը սահմանելու եւ անհատական բուժման որոշում ընդունելու համար: Այդ իսկ պատճառով ռիսկի կարգավիճակը կարելի է կիրառել անհատի համար ռիսկի կատեգորիան որոշելու նպատակով:  Կլինիկական ռիսկով պացիենտներն ունեն որոշակի կլինիկական հիվանդություններ, օրինակ, սրտի իշեմիկ հիվանդություն կամ շաքարախտ, կամ նրանք ստանում են դեղորայքային բուժում զարկերակային բարձր ճնշման կամ արյան մեջ խոլեստերինի բարձր մակարդակի իջեցման համար: Ազգաբնակչության մոտ 15 %-ը 35-64 տարեկան հասակում մտնում է կլինիկական ռիսկի կատեգորիայի մեջ: Մեկ այլ կատեգորիա են բազմաթիվ ռիսկերով պացիենտները. նրանք, ովքեր ունեն սրտի կորոնար հիվանդության զարգացման ռիսկի բարձր մակարդակ եւ պահանջում են մեծ ուշադրություն կապված ռիսկի 2 կամ ավելի գործոնների առկայության հետ:

11.4. Կանխարգելիչ միջոցառումներ անցկացնելու համար առողջապահության առաջնային օղակի բուժաշխատողները կարող են պացիենտներին բաժանել 2 խմբի: Հատուկ ուշադրության խմբերում ընդգրկվում են կլինիկական եւ բազմակի այլ ռիսկերով պացիենտները: Նրանք կարիք ունեն  անհատական հսկողության. կանոնավոր հետազոտման, կենսակերպի փոփոխության հանձնարարականների (ինչպես, օրինակ, ծխելուց հրաժարվելը), մշտական հսկողության, դեղամիջոցներով բուժման հանձնարարականների պահպանման առումով: Ընդհանուր հսկողության խումբը պետք է խորհուրդներ ստանա ծխելու վնասների, սնվելու, քաշի նվազեցման, ֆիզիկական ակտիվության եւ ալկոհոլի օգտագործման ուղղությամբ:

11.5.Պացիենտների թվաքանակը, որին առողջապահության առաջնային օղակում աշխատող բժիշկների թիմը կարող է առանձնահատուկ ուշադրություն հատկացնել, պայմանավորված է կանխարգելմանը հատկացվող ռեսուրսներով: Ուստի, սահմանված ռեսուրսներն անհրաժեշտ է ծախսել նրանց վրա, ովքեր ավելի շատ կարող են օգտվել կանխարգելման առավելություններից: Ռիսկի գնահատման առկա համակարգերը պետք է կիրառվեն առաջնայնությունը սահմանելու համար:

11.6. Ռիսկի գնահատման գործընթացը կարող է ուղեկցվել ծխելը թողնելու, առողջ սնվելու, ալկոհոլ օգտագործելու եւ ֆիզիկական վարժություններ կատարելու վերաբերյալ մանրամասն հանձնարարականներով: Պացիենտների գործողությունները պետք է քննարկվեն բժիշկ-մասնագետների եւ պացիենտների հետ համատեղ, այլ ոչ թե ստիպողաբար: Առողջապահության առաջնային օղակի աշխատողները պետք է քննարկեն պացիենտի գիտելիքների մակարդակն իրենց առողջության, պատկերացումների եւ վարքագծի մասին, որոնց վրա էլ հիմնվում է ռիսկի նրանց ընկալումը: Բժիշկները պետք է տան գործնական եւ անհատականացված խորհուրդներ, անհատի ռիսկի մակարդակին եւ հատուկ պայմաններին համապատասխան: Առողջության կարգավիճակի եւ կենսակերպի վերաբերյալ բոլոր հանձնարարականները բժիշկները պետք է տան որպես խորհուրդներ, այլ ոչ որպես հրամաններ:

11.7. Կանխարգելիչ միջոցառումների իրականացման համար անհրաժեշտ է ընդունել 2 հիմնական մոտեցում. զանգվածային սանլուսավորչական գործունեություն եւ բարձր ռիսկի ռազմավարություն որպես փոխադարձաբար ուժեղացնող եւ միմյանց լրացնող մեթոդներ:  3.2. Հանձնարարվող պրոցեդուրաների ցանկը

11.8. Առողջապահության առաջնային օղակում աշխատող բժիշկներն ու բուժքույրերը, որպեսզի բացահայտեն նրանց, ովքեր հատուկ ուշադրության կարիք ունեն, պետք է. ա/ հաշվառման վերցնեն եւ գրանցեն բոլոր մեծահասակ պացիենտների հիվանդության պատմությունը (ինչպես անհատական, այնպես էլ ընտանեկան), ներառյալ հայտնաբերված սրտի կորոնար հիվանդության, շաքարախտի մասին, զարկերակային բարձր ճնշման եւ/կամ խոլեստերինի բարձր մակարդակի դեպքերում դեղամիջոցային բուժման գրառումները, որոնք ախտորոշված են ընտանեկան հիպերխոլեստերինեմիայի վերաբերյալ. բ/ գնահատել եւ գրառել բոլոր պացիենտների մանրամասն անամնեզը՝ կապված ծխելու հետ (չծխողներ, կանոնավոր ծխողներ, նախկին ծխողներ, ծխելու տարիները եւ այլն). գ/ չափել եւ գրառել բոլոր պացիենտների զարկերակային ճնշման ցուցանիշները. դ/ ընտրողաբար չափել արյան մեջ խոլեստերինի մակարդակը այն պացիենտների մոտ, որոնք ընդգրկված են առաջնության խմբերում. ե/ չափել բոլոր մեծահասակ պացիենտների հասակը եւ քաշը, հաշվարկել մարմնի զանգվածի ինդեքսը (ԼԾՁ).

11.9. Հայտնաբերելով այն պացիենտներին, որոնք կարիք ունեն բժշկական հատուկ ուշադրության, առողջապահության առաջնային օղակի բժիշկներն ու բուժքույրերը պետք է.

• ապահովեն նրանց բուժումը, ներառյալ ծխելը թողնելու խնդրում օգնությունը, հանձնարարականները հիպերխոլեստերինային սննդակարգի պահպանման հարցում, դեղամիջոցային բուժումը հիպերխոլեստերինեմիայի կամ հիպերտոնիայի ժամանակ, եւ՝
• պացիենտին ուղղորդել մասնագետների մոտ, եթե կա հատուկ հետազոտությունների եւ բուժման կարիք:

11.10. Առողջապահության առաջնային օղակը եւս պետք է`

1. հանձնարարականներ տալ այն պացիենտներին, որոնք ծխում են, ունեն զարկերակային ճնշման եւ խոլեստերինի սահմանային մակարդակ կամ մարմնի հավելյալ քաշ, կամ գիրացում` ծխելը թողնելու, առողջ սննդակարգի անցնելու, քաշի նվազեցման եւ ֆիզիկական վարժությունների կատարման առումով.
2. խրախուսել բոլորին, ներառյալ երեխաներին եւ պատանիներին անցնելու առողջ կենսակերպի.
3. բարձր ռիսկի անձանց շրջանում (50-ից բարձր, ծխողներ եւ շաքարախտով հիվանդներ) հետեւել ծայրամասային զարկերակների հիվանդությունների կլինիկական դրսեւորումներին  եւ մանրակրկիտ գնահատել կլինիկական վիճակն այն անձանց, որոնք ունեն անոթային խանգարումների դրսեւորումներ, եւ
4. կոորդինացնել տեղական կանխարգելիչ միջոցառումները աշխատանքը նախաձեռնողների հետ, որոնք իրականացվում են տեղական առողջապահական պաշտոնյաների, սանիտարա-լուսավորչական հաստատությունների, մասնագիտական հիվանդությունների ծառայությունների,կամավոր ընկերությունների, տեղական զանգվածային լրատվամիջոցների կողմից:

Գրականության ցանկ 

1. Kannell W.B. et al. A general cardiovascular risk profile.   American journal of cardiology, 38: 46-51 (1976).
2. Thelle D.G. The relative importance of blood lipids and other atherosclerosis risk factors. European Heart Journal, 13 (Suppl B): 29-33 (1992).
3. Kannell W.B. & Higgins, M. Smoking and hypertension as predictors of cardiovascular risk population studies. Journal of hypertension, 8 (suppl. 5): 53-58 (1990).
4. Grundy S.M. Cholesterol and coronary heart disease. A new era. Journal of the American Medical Association, 256; 2849-2858 (1986).
5. Crouse J.R. Gender, lipoproteins, diet and cardiovascular disease. Lancet, 1:318-320 (1989)
6. Powell K.E. et al Physical activity and the incidence of coronary heart disease. Annual review of public health 8: 253-287 (1987).
7. Hubert A.B. et al. Obesity as independent risk factors for CVD: a 26 year follow up of participants in the Framingham Hart Study. Circulation, 67:968-977 (1983).
8. Anderson P. et al The risk of alcohol. Additions, 88: 1493-1508 (1993).
9. Rimm E.B. et al. Prospective study of alcohol consumptions and cardiovascular risk in men. Lancet, 338: 464-468 (1991).
10. Assmann G. & Schulte, H. Diabetes mellitus and hypertension in the elderly: concomitant hyperlipedemia   and coronary heart diseases risk. American journal of cardiology, 63:33-37 (1989).
11. Wolf P.A. et al Asymptomatic carotid bruit and risk of stroke: the Framingham study. Journal of the American Medical Association, 245: 1442-1445 (1981).
12. Kannel W.W. et al. Overall coronary heart diseases   mortality rates in relation to major risk factors in 325-348 men screening for MRFIT. American heart journal, 112; 825-836 (1986):
13. Health in Europe. Copenhagen, WHO regional office for Europe, 1994 (WHO Regional Publications, European Series, N-56).
14. Coronary Prevention Group. Risk assessment in the prevention of CHD: a policy statement. British journal of general practice; 40: 467-469 (1990):
15. Imperial Cancer Research Fund OXCHECK Study Group. Prevalence of risk factors for heart diseases OXCHECK trial: implications for screening in primary care. British Medical journal, 302. 1057-1060 (1991).
16. Tunstall–Pedoe H. The Dundee coronary risk disk foe management of change in risk factors. British Medical Journal, 303, 744-747 (1991).
17. Shaper A.G. A.Walker, M Letter. Estimating the risk of heart attack British Medical Journal, 303, 1333-1334 (1991).
18. Multiple Risk factor Intervention Trial Research Group. Mortality in randomized participants through 10.5 year in the multiple risk factors intervention. Journal of the American Medical Association, 263; 1795-1801 (1991).
19. Hjermann J. et al Oslo Study: diet and antismoking trial. Results after 102 month. American Journal of Medicine, 80:7-11 (1986).
20. Macmahon S. et al. Blood pressure, stroke and coronary heart disease. Parti. Prolonged differences in blood pressure: prospective observational studies corrected for the regression dilution bias. Lancet, 335: 765-774 (1990),
21. British Family Heart Study Group. Randomized controlled trial evaluating cardiovascular screening in general principal: principal results of British family heart study. British medical journal: 308: 313-320 (1994).
22. Preventing Chronic diseases a vital investment. Overview, WNO 2005.
23. The World  Health Report, Shaping in the fitire 2003, WHO. 
24. Marmot M, International comparators and poverty and health in Europe. British medical Journal, 321:1124-1128 (2000), 
25. Atlas of Health in Europe, WHO, Denmark 2003
26. Hemmelgarn B., Alister Mc, Myers M. et al. Canadian Hypertension Education Program. 2005;
27. Mancia G. et al on behalf of the European Society of Hypertension European Society of cardiology Guidelines Comminute, 2003.ESH of cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens 2003: 21:1011053).
28. Prospective Studies Collaboration. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality meta analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet 2002: 360:1903-13;
29. Jha P., F. Chaloupka Tobacco control in developing counties. Oxford, 2000, 23-35.
30. MS Mahonen, McEldulff P. et al Current smoking and risk of non-fatal myocardial infarction in the WHO, MONICA Project populations. Tab Control, 2004 Sep; 13(3):244-50; 
31. Ross R, Atherosclerosis – an inflammatory disease. N. England J. Med. 1999 Jan14; 340(2): 115-26 Review).
32. Manum., A. Peeters et al NEDCOM, The Netherlands Epidemiology and Demography Compression of Morbidity Research Group. Smoking decreases the duration of lived with and without cardiovascular diseases life: a life course analysis of the Framingham Heart Study. EuroHeart J. 2004 Mar: 25(5): 409-15.
33. Unal, S. Capewell et al. Explaining the Decline in CHD Mortality in England and Wales between 1981and 2000- Circulation, 2004:109:1101-1107);
34. British family heart study Group. Randomized controlled trial evaluating cardiovascular screening in general practice; principal results of British family heart study; British medical journal, 308:313-320, (1994). 
35. EUROASPIRE Study Group. Lifestyle and risk factor management and use of drug therapies in coronary parents from 15 countries. Principal results from EUROASPURE II. Euro Heart Survey Programme. Euro Heart j, 2001;
36. EUROPIRE Study Group. Clinical Reality of coronary prevention guidelines: a comparison of EUROPIRE I and II in nine countries. Lancet 2001; 357:995-1001;
37. Thomson T.F. Score and SCORECARD; new important tools in CVD prevention. Presented at the ESC Congress 2003: 2003. Vienna. European Guidelines on Cardiovascular Disease Prevention, SCORECARD and Euro Action, Presentation N-679;
38. Conroy R.M., Pyorola K et al. Estimation of ten –year risk of fatal CVD I Europe: the SCORE project. Result of risk estimation study in Europe. Euro Heart J 2003:23:987-1003.
39. Chobanian A.V., Black H.R., et al. The Seventh  report of the Join National Comminutes on Prevention, Detection, Evaluation, and treatment of High Blood Pressure, The JNC 7 Report, Jama 2003; 289; 2560-2572.
40. Питание и здоровье в Европе, региональная публикация ВОЗ, версия 96, 2005г.
41. Седьмой доклад Обьединенного национального комитета США по профилактике, выявлению и лечению атрериальной гипертонии: новые клинические рекомендации. 
42. Доклад о состоянии здравоохранения в мире 2002,. Женева ВОЗ, 2003.

Հարցեր, պատասխաններ, մեկնաբանություններ