Современные методы лечения рака дистального отдела прямой кишки

Колоректальный рак является одним из ведущих, по частоте, причин смертности среди онкологических заболеваний в индустриальном мире. Ежегодно в мире регистрируют около 800 тысяч больных раком ободочной и прямой кишки и 440 тысяч (больше половины!) смертей от него. Согласно статистических данных Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), колоректальный рак является третей, по частоте, причиной смертности среди опухолевых заболеваний, и шестой, по частоте, причиной смертности среди общей структуры смертности в Армении. В настоящее время основным методом лечения рака прямой кишки остается хирургический. Лучевая и химиотерапия применяются в комплексном лечении, дополняя оперативное вмешательство [4,6,10,15,19,20,25,27,29,30,32,36 и др.].

В последние годы внимание хирургов-проктологов все больше привлекают вопросы восстановления физического состояния пациентов, обратившихся для лечения по поводу рака прямой кишки. Это связано с тем, что радикальные операции носят часто травмирующий или калечащий характер, перечеркивая все надежды больных на возвращение к прежнему образу жизни. В настоящее время можно выделить два основных направления хирургической реабилитации таких больных: 

1. расширение показаний к выполнению сфинктеросохраняющих операций и экономных резекций по поводу рака прямой кишки; 
2. разработка и внедрение новых хирургических вмешательств, направленных на восстановление обычного социального статуса больного. 

В этой связи особенно актуальное значение приобретает проблема хирургической реабилитации больных, оперированных по поводу рака дистального отдела прямой кишки и анального канала [1,5,9,11,14,17,22,26,28, 31,37,39,41,42 и др.]. Не менее важным обстоятельством, определяющим интерес к разбираемой проблеме, является успешное развитие хирургии, онко-проктологии, анестезиологии в целом, что позволяет достаточно широко применять сложные пластические операции на прямой кишке, что делает необходимым дальнейшее совершенствование техники операций и внедрение современных онкологических принципов в методику лечения рака дистального отдела прямой кишки. В связи с возросшими требованиями к уровню жизни и появлением новых технических возможностей изменяется удельный вес калечащих операций в лечении рака прямой кишки. Несмотря на увеличение роли органосохраняющих вмешательств в лечении рака прямой кишки, от 10% до 30% больных нуждаются в выполнении брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки. Несмотря на удовлетвори-тельные непосредственные и отдаленные исходы этого вмешательства, функциональные результаты не удовлетворяют ни хирурга, ни больного. В связи с трудностями адаптации стомированных больных к изменившимся условиям жизни, в последние годы в лечении рака нижнеампулярного отдела прямой кишки все чаще применяются резервуарно-пластические операции (имитирующие резервуарную и запирательную функцию прямой кишки). Необходимость дальнейшего совершенствования методов хирургического лечения рака прямой кишки, в значительной мере, диктуется негативными функциональными результатами некоторых сфинктеросохраняющих операций и обусловлены утратой резервуарной функции прямой кишки. Улучше-ние функциональных результатов в таких случаях возможно при формиро-вании толстокишечных резервуаров. Поэтому эта методика рассматривается как наиболее очевидная альтернатива традиционным резекциям прямой кишки, позволяющая добиться лучшего качества жизни оперированных пациентов.

Толчком к более широкому использованию новых хирургических методов послужил ряд морфологических исследований дистальной границы резекции при раке нижнеампулярного отдела прямой кишки. Установлено, что рост опухоли в дистальном направлении к сфинктеру крайне незначителен по сравнению с распространением в проксимальном и радиальном направлениях, и при умеренной дифференцировке клеток опухоли достаточно проводить дистальный край разреза в 1,5-2,0 см от края опухоли. [3,8, 21,25,38,40,42,43 и др.]. Необходимость дальнейшего совершенствования методов хирургического лечения рака прямой кишки, в значительной мере, диктуется негативными функциональными результатами некоторых сфинктеросохраняющих операций и обусловлены утратой резервуарной функции прямой кишки [7,9,14,18,24,34, и др.]. С целью улучшения функциональных результатов и повышения качества жизни больных предлагаются различные варианты хирургических пластик с формированием промежностных стом и толстокишечных резервуаров после брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки.

Попытки в определенной мере уменьшить отрицательные последствия наложения противоестественного заднего прохода привели ряд авторов к мысли о создании различного рода механических препятствий, пластических операций с формированием толстокишечных резервуаров, ограничивающих свободное поступление кишечного содержимого из низведенной кишки [2,12,13,16,20,23,26,33 и др.]. Исходные позиции этого предложения очевидны – создать вместо утраченных после резекции прямой кишки накопительной и эвакуаторной функций, подобие их, за счет резервуара из толстой кишки. Работ в этом плане довольно много. Использовался при этом многолетний опыт формирования тонкокишечных резервуаров при тотальной проктоколэктомии. Со временем стало очевидным, что чисто механически замена утраченных функций прямой кишки так просто не решается и последовала оценка результатов операций с формированием толстокишечных резервуаров, сообщения об изменении методики операции и новые предложения. 

В настоящее время имеются различные способы формирования запирательного аппарата низведенной ободочной кишки в рану промежности после экстирпации органа, а также создания толстокишечного резервуара [5, 7,25,35,37,38,40,42 и др.]. Однако поиск лучших вариантов формирования толстокишечных резервуаров и оценка неосфинктерной функции продолжается. Совершенствование колопластических операций в этом плане, вероятно, займет определяющее место. 

Целью исследования явилось улучшение функциональных результатов и качества жизни больных путем освоения и внедрения в клиническую практику современных методов и принципов хирургического лечения рака дистального отдела прямой кишки.

В отделении колопроктологии Института Хирургии «Микаелян» за последние 13 лет (1997-2010 гг.) оперированы 818 больных по поводу коло-ректального рака, из них у 309 (37,8%) злокачественная опухоль локализовалась в прямой кишке, из которых у 104 (33,6%) в дистальных отделах прямой кишки. Критерием включения больных для исследования была - локализация нижнего края опухоли не более 7 см. от края ануса. Среди перенесших оперативное вмешательство было 53 (51,0%) мужчин и 51 (49,0%) женщин в возрасте от 23 до 83 года. Средний возраст составил 58,7 года (табл.1).

Как видно из таблицы, наиболее значительную группу составили больные возрасте от 41 года до 70 лет – 78 пациента (75% от общего их числа) и сташе 70 лет – 17,3%.

Для выполнения резервуарно-пластических операций предпочтение отдавалось больным трудоспособного, молодого возраста.

Все больные были разделены на 4 группы:

1 - группа (контрольная) - вошли больные, перенесшие стандартную, типичную брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки (64);

2 - группа – перенесшие брюшно-промежностную экстирпацию пря-мой кишки с грацилопластикой (20);

Таблица 1. Возрастно-половой состав оперированных больных (n=104)

3 - группа – перенесшие брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки с формированием S-образного резервуара с леваторопластикой (4); 

4 - группа – перенесшие “низкую” брюшно-анальную резекцию прямой кишки с низведением ободочной в анальный канал при раке дистального отдела прямой кишки (16).

Выбор метода хирургического вмешательства был основан на всестороннем анализе данных предоперационного обследования больных. Основными диагностическими критериями, определяющими оперативную тактику, были следующие:

1. локализация опухоли (расстояние от ануса до нижнего края опухоли) по данным пальцевого исследования, ректороманоскопии или фиброколоноскопии; 
2. распространенность и макроскопическая форма роста опухоли по данным эндоскопического и/или рентгенологического обследования; 
3. степень инвазии опухоли в стенку прямой кишки и в окружающие органы и ткани по данным УЗИ и/или КТ органов малого таза; 
4. состояние регионарных лимфатических узлов по данным УЗИ и/или КТ; 
5. гистологическое строение опухоли; 
6. наличие отдаленных метастазов; 
7. физическое состояние пациента (наличие и степень выраженности сопутствующей соматической патологии).

Окончательное решение о выполнении того или иного вида операции принимали после сопоставления результатов предоперационного обследова-ния пациента с данными интраоперационной ревизии органов брюшной полости и малого таза.

Показаниями для выполнения стандартной брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки при раке ее дистального отдела (расстояние от зубчатой линии до нижнего края опухоли менее 7 см.) были – наличие инструментальных и клинических признаков инвазии органов в окружающие органы и ткани, при наличии признаков метастатического поражения параректальных лимфатических узлов и отсутствии отдаленных метастазов, низкой степени дифференцироваки опухоли (Т3-4N1-2M0-1G3), старческий возраст больных, а также в тех случаях, когда брюшно-промежностная экстирпация в сочетании с грацилопластикой или с формированием резервуара с леваторопластикой не могла быть выполнена из-за общесоматического состояния пациента, при наличии выраженных тяжелых сопутствующих заболеваний (сердечно-сосудистой, дыхательной, мочеполовой систем и др.), или по техническим причинам (недостаточная длина мобилизованной ободочной кишки для формирования резервуара и низведения).

У больных раком дистального отдела прямой кишки с 1999 г. внед-рена в клиническую практику брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки с низведением сигмы в промежность с созданием замыкательного аппарата из нежной мышцы бедра (20 больных). Эту операцию выполняли при раке нижнеампулярного отдела прямой кишки и анального канала в стадии Т1-3N0М0G1-2, при отсутствии признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов, отдаленных метастазов и признаков прорастания опухоли в окружающие ткани и органы, при высокой и умеренной дифференцировки опухоли, отсутствии выраженных сопутствующих заболеваний, а также молодом и трудоспособном возрасте больных.

С 2009 г. разработаны и внедрены в практику реконструктивно-пластические операции, направленные на сохранение непрерывности кишечного тракта. При брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки выполняется воссоздание нового запирательного аппарата (неосфинктера) и прямой кишки (неоректум) из собственных тканей пациента (дистальных отделов ободочной кишки и оставшихся порций леваторов), с формированием S-образного резервуара с левоторопластикой. Это оперативное вмешательство выполняли при раке дистального отдела прямой кишки, не выходящие за пределы 1/2 полуокружности кишки, при высокой и средней степени дифференцировки опухоли, не прорастающие в соседние органы и ткани, при отсутствии признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов и отдаленных метастазов (Т1-3N0М0G1-2Р1-3) отсутствии выраженных сопутствующих заболеваний, при молодом, трудоспосбном возрасте, а также в тех случаях, когда брюшно-промежностная экстирпация в сочетании с грацилопластикой не могла быть выполнена из-за общесоматического состояния пациента, при наличии выраженных тяжелых сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы. 

Положительными моментами данной операции, на наш взгляд являются:

а) формирование мышечного жома с собственной запирающей функ-цией, компенсирующего внутренний сфинктер; 

б) формирование резервуара оптимально компенсирующего ампулу прямой кишки с ее сдерживающей функцией и функцией формирования оформленного стула. Указанным методом оперированы 4 больных. 

Необходимым условием выполнения резервуарно-пластических операций является достаточная длина ободочной кишки для формирования резервуара, ее жизнеспособность, а такж удовлетворительное общесоматическое состояние пациента, т.к. указанные операции в среднем на 1,5-2 часа продолжительнее стандартной брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки. Превентивную колостому мы не наклалывали.

Низкую брюшно-анальную резекцию прямой кишки с низведением сигмовидной в анальный канал (сфинктерсохраняющие операции) выполняли при раке дистального отдела прямой кишки (расстояние от зубчатой линии до нижнего края опухоли не ниже 4-5 см), при отсутствии признаков прорастания опухоли в окружающие органы и ткани (Т1-3N0М0). Расстояние от зубчатой линии до нижнего края опухоли позволяет, в ряде случаев, отступить при резекции прямой кишки от нижнего полюса новообразования 2-3 см., что дает возможность выполнить сфинктерсохраняющие операции с соблюдением онкологических принципов. Наличие сонографических или КТ признаков увеличения параректальных лимфоузлов мы не рассматривали как противопоказание к выполнению брюшно-анальной резекции прямой кишки. Основными критериями, позволяющими выполнять сфинктерсохраняющие операции при раке дистального отдела прямой кишки, мы считаем возмож-ность радикального удаления опухоли единым блоком с параректальной клетчаткой и соблюдение дистальной линии резекции 2-3 см. 

Противопоказаниями к выполнению всех видов оперативных вмешательств при раке дистального отдела прямой кишки являлись: 

1. – инструментальные и клинические признаки прорастания опухоли в окружающие органы и ткани малого таза; 
2. – поражение регионарного и центрального лимфатического аппарата; 
3. – наличие отдаленных, множественных метастазов; 
4. – выраженные тяжелые сопутствующие заболевания (сердечно-сосудистой, дыхательной, мочеполовой систем и др.); 
5. – старческий возраст больных. Основные виды оперативных вмешательств по поводу рака дистального отдела прямой кишки представлены в таблице 2.

Таблица 2. Виды оперативных вмешательств у больных 

раком дистального отдела прямой кишки (n=104)

Однако, хотим отметить, что по нашим наблюдениям, и по данным литературы, воссоздание заднего прохода (неосфинктера и неоректума) после его тотального удаления не возмещает функции утраченного запирательного аппарата в полном объеме, поскольку отсутствует волевое усилие по удержанию каловых масс. Пациенту необходима адаптация к новым условиям, соблюдение определенных рекомендаций, как-то: строгий режим приема пищи, периодическое выполнение микроклизм по схеме, восстановление мышечного тонуса оставшихся структур тазового дна с помощью лечебной гимнастики, ношение прокладок и др. Период адаптации составляет в среднем около 6-12 мес., по истечении которого пациенты полностью приспосабливаются к режиму дефекации и возвращаются к трудовой деятельности.

Мы не склонны пока давать категорические рекомендации относительно выбора одного единственного способа хирургического лечения, для уменьшения частоты функциональных расстройств после операций на прямой кишке в связи с малочисленностью наблюдений. Однако несомненно, что соблюдение онкологических принципов оперирования нужно иметь в виду прежде всего, а при возможности всегда следует стремиться к выполнению сфинктерсохраняющих операций.

Литература

1. Абелевич А.И., Овчинников В.А., Серопян Г.А. – Выбор способа операций при раке прямой кишки. Журн. Хирургия им. Н.И.Пирогова, М., 2004, №4, стр.45-47.
2. Агавелян А.М., Агавелян М.А. – Применение нежной мышцы бедра как метод хир. реабилитации б-х раком дистального отдела прямой кишки.- Мат.Второй международной конф. «Российская Школа Колоректальной Хирургии», Москва, 2009, стр. 72-73.
3. Агавелян А.М., Агавелян М.А.- Брюшно-анальная резекция при раке нижнеампулярного отдела прямой кишки.- Мат. Второй международной конф. «Российская Школа Колоректальной Хирургии», Москва, 2009, стр.
4. Александров В. Б. Рак прямой кишки. М: вузовская книга 2001; 207с.
5. Амелин В.М.- Создание управляемого замыкательного аппарата из большой приводящей мышцы бедра после экстирп ации прямой кишки. Дисс. канд. мед наук. М., 1981.
6. Барсуков Ю.А.- Лечение резектабельного рака прямой кишки.Ситуация в России.- Европейская школа по онкологии. Семинар на Красной площади, «Колоректальный рак», М., 2007,стр. 2-18.
7. Баширов С.Р., Трифонов М.Н.,Баширов Р.С., и др.- Сфинктеролеваторопластика после радикальных резекций прямой кишки при раке нижнеампулярного с переходом на анльный канал.Третий Съезд Хирургов Сибири и Дальнего Востока, Томск, 2009, стр. 62-63.
8. Воробьев Г.И., Одарюк Т.С., Царьков П.В.- Клинико-морфологическое изучение особенностей роста низкого ректального рака, перспективы современной онкопроктологии.- .- Пробл. колопроктологии, вып.17, М., 2000, стр. 280-285.
9. Воробьев Г.И., Одарюк Т.С., Севостьянов С.И. и др. - Сравнительная оценка вариантов формирования толстокишечного резервуара методом колопластики в эксперименте. Проблемы колопроктологии. Вып. 18, М., 2002, стр. 319-322.
10. Галстян А.М., Алексанян А.З., Оганесян В.Г., и др.- Состояние проблемы колоректального рака в Республике Армения (заболеваемость, лечение, перспективы). Журн. Вестник Хирургии Армении, 2007, №3 (60), стр.42-50.
11. Захараш М.П., Пойда А.И., Мельник В.М. – Новый метод хирургической реабилитации больных после экстирпации прямой кишки. Мат.2 съезда колопроктологов Украины, Киев,2006, стр.282-285.
12. Зубарев П.Н., Литвинов О.А., Арустамов А.Г. - Первый опыт выполнения резервуарно-пластических операций при лечении рака нижнеампулярного отдела прямой кишки. Санкт-Петербург, Газета СТОМ-инфо, 2002, №5.
13. Китаев А.В., Лазарев Г.В., Протасевич А.А., и др.- Однопетлевой толстокишечный резевуар при низких чрезбрюшных резекциях прямой кишки. Колопроктология, М., 2008, №1(28), стр.55-56.
14. Коротких Н.Н. Оценка функциональных результатов двух видов колопластики у больных, перенесших брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки. Дисс. Канд. Мед. Наук. М., 2004.
15. Крылов Н.Н., Анисимова О.В.- Колоректальный рак: актуальные проблемы (по материалам междунар. конгресса “Профилактика, диагностика и лечение новообразований толстой кишки), Журн. Хирургия им. Н.И.Пирогова, М., 2005,№1,стр.36-39.
16. Литвинов О.А. – Резервуарно-пластические операции в лечении рака средне- и нижнеампул-ярного отделов прямой кишки. Автореферат на соискание учен. степени д.м.н., Санкт-Петербург, 2007, 41 с.
17. Одарюк Т.С., Царьков П.В.,Еропкин П.В. и др – Новый метод хирургической реабилитации при выполнении брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки. Проблемы проктологии, Вып.16, М., 1998, стр.214-217.
18. Одарюк Т. С., Фоменко О. Ю., Титов А. Ю.с соавт.- Функциональное состояние сохраненных элементов запирательного аппарата после проктэктомии по поводу рака нижнеампулярного отдела прямой кишки. Росс. онкологический журнал. М.,2007, № 6,стр.8-12.
19. Покровский Г.А., Одарюк Т.С., Царьков П.В. и др. Современный подход к лечению рака прямой кишки. Хирургия 1998; 9: 54-61.
20. Сорокин Б.В.,Литвиненко А.А. - Современное состояние проблемы колоректального рака. – Журн.”Здоровье Укранины”, 2008, № 2/1, стр.33 34.
21. Талалакин А.И. Брюшно-анальная резекция прямой кишки с удалением внутреннего сфинктера, формированием гладкомышечной манжетки и созданием толстокишечного резервуара в лечении рака нижнеампулярного отдела прямой кишки: Дис. ... канд. мед. наук. М 2001.
22. Торбьерн Хольм. – Брюшно-промежностная экстирпация – проблемы и решения. – Матер. Второй международной конференции “Российская Школа Колоректальной Хирургии”, М., 2009, стр.4-7.
23. Федоров В.Д.- Клиническая оперативная колопроктология – М., 1994. – 335с.
24. Alois Fürst, Silvia Suttner, Ayman Agha et al. - Colonic J-Pouch vs. Coloplasty Following Resection of Distal Rectal Cancer. Dis Colon Rectum, 2003, Vol. 46, #9, p. 1161-1166.
25. Amshel A.G., Avital S., Miller A., Sands L. et al. - T4 rectal cancer. Analysis of patient outcome after surgical excision. American Surgeon, 2005, 71(11), 901-903.
26. Baeten C.G., Rongen M.G. – Total anorectal reconstruction – fact or fiction. Swiss Surg., 1997, 3 (6), p. 262-265.
27. Balch G.C., De Meo A., Guillem J.G. Modern management of rectal cancer. A 2006 update. World J Gastroenterol 2006, 12(20), p. 3186-3195. 
28. Breen E. and Bleday R. Preservation of the anus in the therapy of distal rectal cancer. Surgical Clinics of North America 1997;77:71-83.
29. Cagir B. – Rectal cancer. Medical Oncology J., 2009.
30. Carsin A-E , Sharp L, Cronin-Fenton D P,- Inequity in colorectal cancer treatment and outcomes: a population-based study.- British Journal of Cancer, 2008, 99, 266–274.
31. Christian CK, Kwaan MR, Betensky RA, Breen EM, Zinner MJ, Bleday R. Risk factors for perineal wound complications following abdominoperineal resection. Diseases of the Colon and Rectum. 2005; 48:43-8.
32. Feuer A. EJ, Thun MJ. Cancer statistics, 2005. CA Cancer J Clin. 2005; 55: 10-30.
33. Furst A, Suttner S, Agha A, Beham A, Jauch KW. Colonic J-pouch vs. coloplasty following resection of distal rectal cancer: early results of a prospective, randomized, pilot study. Dis Colon Rectum 2003; 46: 1161-1166.
34. Gamagami R.A., Liagre A., Istvan G. et al. Rectal excision with coloanal anastomosis for superficial distal third rectal cancer. Survival and local recurrence. Colorectal desease, 2001, Vol.3,Issue 5, p. 304-307.
35. Hida, Jin-ichi M.D.; Yasutomi, Masayuki M.D.; Fujimoto, Kiyoshige M.D et al. Analysis of regional lymph node metastases from rectal carcinoma by the clearing method: Justification of the use of sigmoid colon in J-pouch construction after low anterior resection. Diseases of the Colon & Rectum, 1996, Vol. 39, #11, p. 1282-1285. 
36. Hill A.G., Perakath B., Bissett I.P. The management of rectal cancer in a resource poor environment – A review International Journal of Surgery, 2006, 4(2), 127-130.
37. Holm T., A. Ljung, T. Haggmark et al. Extended abdominoperineal resection with gluteus maximus flap reconstruction of the pelvic floor for rectal cancer. The British Journal of Surgery. 2007;94(2):232-8.
38. Norio Saito - "Function Preserving Surgery for lower rectal cancer involving lower urinary tract in male patients.," World Journal of Colorectal Surgery: 2008,Vol. 1 : Iss. 1, Article 11.
39. Rengan Ramesh, Paty P., Wong W.D. Distal cT2N0 Rectal Cancer. Is There an Alternative to Abdo-minoperineal Resection? Journal shouxi, 2006, 12, 20, 155.
40. Rullier E., Laurent C., Bretagnol F. et al. Sphincter-saving resection for all rectal carcinomas. The end of the 2-cm distal rule. Ann Surg 2005; 241: 465—469.
41. Tsuyoshi Konishi, Toshiaki Watanabe, Hirokazu Nagawa et.al.- Preoperative chemoradiation and extended pelvic lymphadenectomy for rectal cancer: Two distinct principles.- World J Gastrointest Surg. 2010 April 27; 2(4): 95-100.
42. Vironen J.H., Kairaluoma M., aalto A.M. Impact of functional results on quality of life after rectal cancer surgery. Dis Colon Rectum, 2006, 49, p. 568-578.
43. West N.P., P.J. Finan, C.Anderin et al. Evidence of the oncologic superiority of cylindrical abdo-minoperineal excision for low rectal cancer. Journal of Clinical Oncology. 2008;26(21):3517-22.

Вопросы, ответы, комментарии