Медицинский Вестник Эребуни 2.2011 (46)
Исследование факторов, ассоциированных с эффективностью и развитием побочных эффектов метотрексата при ревматоидном артрите и серонегативных спондилоартропатиях
Ключевые слова: метотрексат, ревматоидный артрит, токсичность, гомоцистеин
Введение. Системные заболевания соединительной ткани и хронические воспалительные заболевания суставов имеют высокую распространенность и являются одной из ведущих причин ранней инвалидизации во всем мире. Среди ревматических заболеваний наиболее важное теоретическое и медико - социальное значение имеют ревматоидный артрит, спондилоартропатии, системные заболевания соединительной ткани и остеоартроз. Отдельное место занимает суставной синдром при периодической болезни. Одним из компонентов лечения подобных заболеваний является терапия базисными препаратами, которые известны в англоязычной литературе как DMARDs (disease modifying antirheumatic drugs), используемые для предупреждения очередных обострений и прогрессирования болезни [1].
Среди базисных средств препаратом выбора считается метотрексат (МТ) – эффективный, быстродействующий препарат с наилучшим соотношением эффективность/токсичность, который в последние годы стал считаться почти золотым стандартом в терапии ревматических заболеваний, в частности ревматоидного артрита [7]. Тем не менее, от 10 до 30 % больных отказываются от приема МТ вследствие токсичности [6].
К характерным побочным эффектам МТ относятся поражение ЖКТ (тошнота, рвота, диарея, кровотечение), поражение кожи и слизистых оболочек (афтозный стоматит, алопеция, сыпь), энцефалопатия, оппортунистическая инфекция, нарушение кроветворения (анемия, лейкопения, тромбоцитопения), повышение печеночных трансаминаз, фиброз печени, остеопатия, атерогенез, канцерогенность в малых дозах, пневмонит, васкулит и т.д. [2-5].
Несмотря на то, что точные механизмы токсичности МТ окончательно не определены, некоторые побочные эффекты могут быть связаны с вовлечением МТ в метаболизм фолатов, пуринов, аденозина, метионина, гомоцистеина и полиаминов. В частности, посредством блокады фермента метилен-тетрагидрофолат редуктазы МТ вызывает гипергомоцистеинемию, которая известна как независимый фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний [8].
Очевидно, что выявление факторов, ассоциированных с эффективностью МТ, основных механизмов, обуслoвливающих токсичность, выявление факторов, предопределяющих и ассоциированных с развитием побочных эффектов, их профилактика, а также повышение степени положительной реакции на лечение МТ определяют рациональную персонализированную базисную фармакотерапию ревматических заболеваний. К сожалению, в настоящее время нет однозначных и надежных тестов и методов исследования, определяющих факторы-предикторы эффективности и токсичности МТ, и эта область медицины требует дальнейшего исследования.
Материал и методы.
С целью определения факторов, ассоциированных с эффективностью и развитием побочных эффектов на фоне лечения МТ, нами обследовано 90 больных (65 женщин и 25 мужчин, средний возраст 48,49±15,12 лет, из которых 79 больных страдали ревматоидным артритом, 5– анкилозирующим спондилитом, 4 – псориатическим артритом, 2– затяжным деструктивным артритом (в рамках периодической болезни).
Больные были комплексно обследованы, был собран ранний анамнез заболевания, сведения о базисной терапии МТ (длительность лечения, суммарная доза на момент обследования), сопутствующем применении глюкокортикостероидов (ГКС) и нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), был произведен общий анализ крови, определены концентрации гомоцистеина, креатинина, билирубина, печеночных трансаминаз, глюкозы, холестерина, триглицеридов, β-липопротеидов, С-реактивного белка в плазме крови, титр ревматоидного фактора. Из инструментальных исследований были произведены ЭКГ и эхокардиография. Уровень гомоцистеина в плазме крови определялся методом жидкой хроматографии (HPLC) с фотометрической детекцией.
Статистическая обработка данных была осуществлена с помощью программы SPSS 16.0. Был произведен одновариантный анализ и логистическая регрессия. Результаты представлены в виде отношения шансов (odds ratio, ОR) с 95% доверительным интервалом. Достоверность полученных данных определялась путем вычисления критерия χ2 и показателя р. Все результаты считались статистически достоверными при значениях р<0.05.
Результаты и обсуждение.
С целью определения наличия ассоциированности были выбраны следующие факторы: пол, возраст (>40 и <40), возраст в дебюте заболевания (>40 и <40 лет), длительность заболевания (> 72 и < 72 месяцев), индекс массы тела (>25 и <25), суставной функциональный индекс (HAQ, BASFI), курение, концентрация креатинина (> 100 мкмоль/л и <100 мкмоль/л), концентрация гомоцистеина (> 15 ммоль/л и <15 ммоль/л), путь введения МТ в организм (пероральный или внутримышечный), недельная доза МТ (> 12,5 мг и < 12,5 мг), недельная доза МТ (> 12,5 мг и < 12,5 мг), применение ГКС, титр ревматоидного фактора, приме-нение НПВП.
Полученные нами результаты позволяют заключить, что с эффективностью МТ независимо друг от друга и статистически достоверно ассоциированы мужской пол (ОR/95% доверительный интервал/=13,9 /1,3-153,7/, p<0,05), отсутствие в/с ГКС в схеме лечения (ОR /95% доверительный интервал/=6,7 /1,1-39,2/, p<0,05) и низкий функциональный индекс (ОR /95% доверительный интервал/=36,7 /4,4-303,6/, p<0,01), в то время как риском развития побочных эффектов МТ – возраст пациента в дебюте заболевания <40 лет (ОR /95% доверительный интервал/=14,7 /2,6-83,2/, p<0,01), концентрация гомоцистеина >15 ммоль/л (ОR /95% доверительный интервал/= 13,5 /2,2-81,4/, p<0,01) и применение НПВС (ОR /95% доверительный интервал/=13,1 /2,4-72,1/, p<0,01).
Выводы.
В план обследования больных, находящихся на лечении МТ, необходимо включить обязательное определение гомоцистеина в плазме крови.
При лечении хронических воспалительных заболеваний суставов необходимо применять индивидуально подобранную базисную терапию. Предопределение эффективности и риска развития побочных эффектов при лечении МТ желательно с помощью клинически и лабораторно доступных показателей, позволит своевременно проводить профилактику токсичности МТ.
Литература
- Ревматология. Национальное руководство под редакцией акад. РАМН Насонова Е.А и акад. РАМН Насоновой В.А. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.
- Bannwarth B., Labat L., Moride Y., Schaeverbeke T.H. Methotrexate in rheumatoid arthritis. An update. Drugs 1994;47:25-50.
- Goodman T.H., Polisson P.P. Methotrexate: Adverse reactions and major toxicities. Rheum Dis Clin North Am 1994;20:513-528.
- Methotrexate for rheumatoid arthritis. Cochrane database Syst. Rev. 2000; (2): CD000957. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10796399
- Salliot C., van der Heijde D.: Long-term safety of methotrexate monotherapy in patients with rheumatoid arthritis: a systematic literature research. Ann Rheum Dis 2009, 68:1100-1104.
- Schnabel A., Gross W.L. Low-dose methotrexate in rheumatic diseases. Efficacy, side effects, and risk factors for side effects. Semin Arthritis Rheum 1994;23:310-327.
- Smolen J.S., Landewй R., Breedveld F.C., et al. EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs Ann Rheum Dis 2010; 69: 964-975
- Wald D.S., Law M., Morris J.K. Homocysteine and cardiovascular disease: evidence on causality from a meta-analysis. BMJ, 2002; 325:1202.
Читайте также
Постманипуляционный панкреатит. Р.О. Канаян Медицинский центр Эребуни, УДК 616.37-002-072.1
Самооценка состояния здоровья врачей Республики Армения. А.Г. Маркарян Кафедра семейной медицины ЕГМУ им. М. Гераци,УДК 614.23
Ключевые слова: эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, эндоскопическая папиллосфинктеротомия
Введение
Данные многих авторов [5,12,17] свидетельствуют, что весьма ценным диагностическим методом при желтухе неясного происхождения является эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ)...
Ключевые слова: эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, эндоскопическая папиллосфинктеротомия, анализ осложнений, постманипуляционный холангит
Введение. Холангит – одно из частых осложнений после эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) и эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ). Частота постманипуляционного...
Ключевые слова: эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, эндоскопическая папиллосфинктеротомия, анализ осложнений, постманипуляционный панкреатит
Введение. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) и эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) с удалением желчных камней из протоков и введением желчных...
Ключевые слова: врожденные пороки развития, гестационные осложнения, невынашивание беременности, тератогенные факторы
Введение
Согласно данным литературы, формирование пороков происходит преимущественно в период эмбрионального морфогенеза (3-10-я неделя беременности) в результате нарушения процессов размножения...
Ключевые слова: врожденные пороки развития, спорадические дефекты рождения, тератоген-ные факторы
Введение
Причины 40-60% аномалий развития неизвестны [1,8,10,13]. К ним применяют термин спорадические дефекты рождения – термин, обозначающий неизвестную причину, случайное возникновение...
Ключевые слова: афазия, нейропсихологическая реабилитация, восстановление речи, логопедия
Одной из актуальных проблем нейропсихологической реабилитации является оптимизация восстановительного обучения людей с очаговыми поражениями головного мозга. Поражения мозга приводят...
Ключевые слова: субарахноидальное кровоизлияние, терапия вазоспазма, протоколы лечения
Введение
С учетом крайней многоплановости проблемы интенсивной терапии субарахноидального кровоизлияния (САК) ведущими специалистами и клиниками предпринимаются попытки систематизации накопленного...
Ключевые слова: кластерный анализ, аномальное положение зубов
Неправильное положение зубов относится к одной из наиболее распространенных аномалий зубочелюстной системы [1]. Оно встречается у 25-30% обследованных и у 38,7±2,6% взрослых...
Ключевые слова: гидроцефалия, компьютерная томография (КТ), нейросонография, магнитно-резонансная томография (МРТ), обращаемость, ликворосодержащие полости, формы гидроцефалии
На протяжении многих десятилетий проблема диагностики и лечения гидроцефалии привлекала к себе пристальное внимание неврологов, нейрохирургов, педиатров. Впервые гидроцефалию описал Гиппократ...
Ключевые слова: самооценка, состояние здоровья, врачи, студенты
Проблема состояния здоровья лиц различных профессий приобретает большую актуальность в связи с радикальными изменениями в современном обществе. Особый интерес в этом отношении представляет...
Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда, аортокоронарное шунтирование, чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика, коронарное стентирование, чрескожное коронарное вмешательство, рестеноз, стент с лекарственным покрытием
Несмотря на бесспорные успехи консервативной терапии [3,15,17,18,23,24,30 и др.], эффект лечения ИБС, по мнению большинства исследователей, во многих случаях оказывается недостаточным [8,16,26,29 и др]...
Ключевые слова: инсульт, риск развития, апноэ сна
Инсульт является лидирующей причиной длительной инвалидизации и третьей по частоте причиной смертности во всем мире [1]. Однако реальное влияние этой болезни на общество не может быть выражено только статистикой...
Ключевые слова: язвенный колит, современное лечение, аминосалицилаты, стероиды
Язвенный колит (ЯК) – хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся диффузным эрозивно-язвенным поражением слизистой оболочки толстой кишки. В 95% случаев в процесс вовлечена прямая кишка...
САМЫЕ ЧИТАЕМЫЕ СТАТЬИ
- Нормы роста и веса детей – данные ВОЗ
- Зеленые выделения из влагалища: причины и лечение
- Анатомо-физиологические особенности дыхательной системы у детей
- Насморк с кровью: причины симптома и способы лечения
- Анатомо-физиологические особенности сердечно-сосудистой системы у детей
- Анатомо-физиологические особенности пищеварительной системы у детей
- Анатомо-физиологические особенности мочевыделительной системы у детей
- Сравнительная характеристика параметров функции внешнего дыхания (обзор литературы)
- Современные представления о норме и патологических отклонениях размеров восходящей аорты при приобретенных пороках сердца
- Анатомо-физиологические особенности детей
- Анатомо-физиологические особенности костно-мышечной системы у детей
- Паллиативная химиотерапия рака: основные понятия и особенности (oбзор литературы)
- Что можно и что нельзя делать после удаления аппендицита
- Увеличенные яичники: симптомы, причины и лечение
- О чем говорит головная боль за ухом? Причины, симптомы и лечение
- Характер мужчины проявляется в выборе позы для секса
- Армянская ассоциация медицинского туризма (ААМТ)
- Желтые выделения из влагалища: причины и лечение
- Рвота у ребенка без температуры: возможные причины
- Применение летрозола для стимуляции овуляции
- Врожденные аномалии и пороки развития
- КАТИОНОРМ – представитель нового поколения искусственных слез для симптоматической терапии синдрома “сухого глаза”
- Арам Бадалян: Родинку трогать нельзя?
- Как снизить риск инсульта. erebunimed.com
- Новейшие достижения онкологии в МЦ «Наири»: интервью с Артемом Степаняном. nairimed.com
- Применение противоспаечных средств в профилактике спаечной болезни живота (oбзор литературы)
- Вздутие живота при месячных: 7 способов справиться с неприятным ощущением
- Как избавиться от лямблий — 25 эффективных рецептов народной медицины
- Онкология является самой быстроразвивающейся отраслью медицины: интервью с Левоном Бадаляном
- Компресс при ангине: будет ли полезным прогревание горла?
- Лечение марганцовкой
- Некоторые новые подходы к системной терапии метипредом больных ревматоидным артритом
- Медицинские информационные системы.Информационная система для интегрального фармацевтического и здравоохранного мониторинга
- Фармацевтическая опека
- Подходы к оперативному лечению костно-хрящевых экзостозов
- Повреждения при родах
- Курение марихуаны влияет на потенцию
- Инциденталома надпочечников
- Почему противозачаточные увеличивают грудь?
- Применение индинола и эпигаллата при аденомиозе