Безымянная остеотомия таза по Солтеру при лечении врожденного вывиха бедра

Ключевые слова: врожденный вывих бедра, остеотомия таза по Солтеру

Изучение литературных данных показало, что проблема хирургического лечения врожден-ного вывиха бедра у детей и подростков далека от разрешения. Предложено большое количество различных методик реконструкций диспластического тазобедренного сустава [1-8]. 

Накопленный более чем 50-летний мировой опыт по применению безымянной остеотомии таза по Солтеру позволяет считать ее наиболее полно отвечающей цели коррекции недостаточ-ности тазового компонента сустава диспластического генеза. При остеотомии вся вертлужная впадина, вместе с лобковой и седа¬лищной костью, ротируется как одно целое, при этом симфиз лобковой кости действует как шарнир. Показанием к выполнению остеотомии таза автор считал диспла¬зию вертлуж¬ной впадины (ацетабулярный индекс > 200, но < 350) у детей в возрасте от 18 мес. до 6 лет при наличии относительной конгруэнтности суставных поверхностей [1-3,5,6,9]. 

Под нашим наблюдением находились 219 больных (326 суставов) в возрасте до 16 лет. У 123 детей поставлен диагноз и лечение начаты после начало ходьбы. 148 больных прошли успешный курс консервативного лечения и необходимости в хирургической коррекции не было. 

Остеотомия таза по Солтеру как самостоятельное вмешательство проводилась у 2 больных (3 сустава). У 31 больного (47 суставов) операция сочеталась с корригирующей остеотомией бедра (межвертельная деторсионно - варризирующая - укорачивающая).

Наклон свода вертлужной впадины (ацетабулярный индекс) у больных до операции в среднем составлял 280. Угол вертикального соответствия - в среднем 780, как вследствие увеличения угла входа во впадину и шеечно-диафизарного угла, так и в результате недоразвития переднего края впадины и повышенной антеверсии шейки бедра (540). Степень костного покрытия головки бедра колебалась от 3/5 и менее. Угол Виберга колебался от 100 до отрицательных значений.

Клинический пример. Больная К., 4 года, поступила в отделение детской ортопедии и травма-тологии 03.12.2007. Поступила с жалобами на боли, хромату и ограничения движений. Лечения до поступления не получала. На момент поступления имелась следующая рентгенологическая картина (рис. 1а,б).

  а б 

Рис. 1а,б. Рентгенограмма таза. Врожденный вывих правого бедра, подвывих левого. Переднезадняя проекция

• а - нейтральная позиция. Красным указанны шеечно-диафизарные углы до операции (правый – 160⁰ и левый – 141⁰). Зеленым указаны ацетабулярные углы до операции (правый – 37⁰ и левый – 43⁰). 
• б - Отведение и внутренняя ротация. Красным указанны шеечно- диафизарные углы до операции (правый – 140⁰ и левый – 136⁰). Угол патологической антиторсии справа–65⁰, слева – 30⁰.

Рентгенограмма после открытого вправления вывиха правого бедра, корригирующей остеотомии обеих бедер и остеотомии таза с двух сторон по Солтеру (справа металлические конструкции удалены). Головки обеих бедер центрированы в вертлужной впадине, анатоми-ческие соотношения элементов тазобедренного сустава восстановлены (рис. 2).

Рис. 2. Рентгенограмма таза. Переднезадняя проекция. Состояния после оперативного лечения. Красными линиями указаны шеечно-диафизарные углы после операции (правый – 118⁰ и левый –113⁰). Синими – углы Виберга (правый – 40⁰ и левый – 45⁰). Зеленым – указаны ацетабулярные углы (правый – 23⁰ и левый – 24⁰). 

Благодаря развороту вертлужной впадины угол наклона уменьшался в среднем на 180 (несмотря на небольшую потерю коррекции в отдаленные сроки). Аналогичная положительная динамика выявлена и в отношении угла вертикального соответствия (95-1000), увеличение угла Виберга до 350. Степень костного покрытия в подавляющем большинстве случаев составила от 4/5 до 1,0. Укорочение оперированной конечности при корригирующей остеотомии компенсировалось низведением впадины. Отдаленные результаты от 1 года до 10 лет изучены у 30 больных (44 сустава). В целом в отдаленные сроки хорошие результаты получены у 82,5% больных, а у 17,5% больных – удовлетворительные.

Решающее преимущество операции Солтера в том, что головка бедра покрывается первона-чальным гиалиновым хрящом:

• поверхность нагрузки увеличивается значительно, при этом давление на сустав распределяется лучше;
• если рассмотреть положение впадины до и после операции, то ясно, что изменяется не только ее направление, но и вся впадина перемещается в каудальном направлении;
• увеличение давления на головку бедра после операции по Солтеру компенсируется корригирующей остеотомией.

Заключение. Наш опыт показал, что при помощи остеотомии таза по Солтеру можно достигнуть значительного улучшения стабильности бедра. Самым важным преимуществом явля-ется то, что крыша покрыта гиалиновым хрящом, что благоприятно в смысле профилактики раннего коксартроза. При скошенности вертлужной впадины на 350 и более остеотомия таза по Солтеру противопоказана.

Литература

1. Агаджанян B.В., Синица Н.С., Михайлов В.П. Хирургические аспекты реабилитации детей и подростков с врожденным вывихом бедра. Травматология и ортопедия России, 1998, 2, с 27-30.
2. Крысь-Пугач А.П., Куценок Я.Б., Гук Ю.Н., Марцыняк С.М., Вовченко А.Я. Современный подход к консервативному и хирургическому лечению детей с врожденным подвывихом и вы-вихом бедра. Травма, 2007, т. 8, 2, с.123-130.
3. Латынов А.Л. Оптимальные методы консервативного и оперативного лечения врожденного вывиха бедра. Учебн. пособие. Казань, 1981. 
4. Малахов О.А., Кралина С.Э. Врожденный вывих бедра. М., 2006. с.186 
5. Петров А.Б. Хирургическая коррекция диспластического тазобедренного сустава: история развития и современное состояние вопроса. Саратовский научно-медицинский журнал, 2010, т. 6, 1, с.150-154.
6. Barrett W. P. The effectiveness of the Salter innominate osteotomy in the treatment of congenital dislocation of the hip. Barrett W. P., Staheli L. Т., Chew D. E. J. Bone Jt. Surg. Am. 1986. Vol.68, 1. p. 79-87.
7. Cooperman D.R. Post-reduction avascular necrosis in congenital dislocation of the hip. Cooperman D.R., Wallensten R.and Stulberg S.D. J. Bone. Joint. Surg. Am., 1980, Vol. 62, p. 247-258.
8. Papadimitriou N. G. Late-Presenting Developmental Dysplasia of the Hip Treated with the Modified Hoffmann-Daimler Functional Method. Papadimitriou N. G., Papadimitriou A., Christophorides J. E., Beslikas T.A. J. Bone. Joint. Surg. Am., 2007, Vol.89, p. 1258-1268. 
9. Salter R.B. Innominate osteotomy in the treatment of congenital dislocation and subluxation of the hip. J. Bone Jt. Surg., 1961, Vol.43, B. p. 518-39. 

Вопросы, ответы, комментарии