Динамика результатов нервно-мышечного тестирования на этапах двигательной самореабилитации после травматических поражений спинного мозга в шейном отделе позвоночника

Ключевые слова: спинальная травма, нервно-мышечное тестирование, антропометрия, двигательная самореабилитация 

Введение.Повреждения шейного отдела позвоночника и спинного мозга относятся к категории наиболее тяжелых травм человеческого организма, которые в большинстве случаев приводят к летальному исходу или стойкой утрате трудоспособности [3].

Наиболее распространены пессимистические прогнозы для пациентов с травмой шейного отдела позвоночника и обширным повреждением спинного мозга в этом отделе. Трудности восстановления пациентов с тетраплегией при высоком уровне повреждения спинного мозга создают закономерное ощущение безысходности как у врачей, так и у пациентов и их родственников. Но даже среди этой группы следует выделить наиболее тяжелую, к которой относятся хронические больные, более года после выписки из стационаров [4].

Двигательная самореабилитация в домашних условиях является средством выбора для таких больных, однако оценка перспектив и результатов лечения травмы шейного отдела позвоночника диктует необходимость разработки и использования единых, общепринятых критериев. 

В литературе описано и предложено множество шкал для оценки результатов лечения, однако с учетом того, что травма шейного отдела позвоночника имеет разные грани проявления (неврологические расстройства, ортопедический статус, функциональная зависимость), есть необходимость уточнения критериев диагностики повреждений шейного отдела позвоночника, определения оптимальных и достаточных способов и методов лечения с объективной оценкой результатов [1,5-7].

В Армении традиционно результаты лечения спинальных больных оценивают по данным неврологического обследования, лучевых методов диагностики, а индивидуальные возможности пациента характеризуют только с точки зрения определения группы инвалидности. Однако в современных условиях абсолютно обоснованным представляется оценка показателя качества жизни наряду с иными объективными методами обследования.

Материал и методы. Исследования проведены на кафедре курортологии и физиотерапии НИЗ МЗ РА и в Международном восстановительном центре Грация Армянского общества Красного Креста.

Материалом для данного исследования послужил комплексный анализ обследования и лечения 36 пациентов с различными формами травматических повреждений шейного отдела позвоночника и спинного мозга. В обследовании участвовали больные с давностью заболевания более года и находящиеся на домашнем этапе реабилитации. 

Все испытуемые в течение первых 6 месяцев занимались по программе тонизирующего режима, а последующие 6 месяцев – по программе восстановительного режима.

В группе обследуемых по срокам были проведены следующие серии наблюдений: 

А – до начала регулярных занятий, В – через 6 месяцев, С – через год после начала регулярных занятий.

Методика тестирования

а) Стандартное неврологическое обследование по шкале ASIA/IMSOP

Для оценки неврологических нарушений при травме позвоночника и спинного мозга целесообразно использовать международные стандарты, имеющие цифровое выражение [6]. 

Тестирование по шкале ASIA/IMSOP (American Spinal Injury Association – ASIA/ International Medical Society of Paraplegia – IMSOP) включает в себя обследование мышечной силы, тактильной и болевой чувствительности. Двигательные функции оцениваются проверкой силы 10 контрольных групп мышц, соотнесенных с десятью сегментами. Максимальная сумма баллов для 10 сегментов каждой стороны равна 50, с двух сторон – 100.

Чувствительность проверяют в 28 сегментах с 2 сторон. При проверке чувствительности в 28 сегментах с 2 сторон максимальное число баллов 56. Невозможность отличить острый укол иглой от тупого прикосновения оценивают как отсутствие болевой чувствительности. 

Таким же способом тактильную чувствительность определяют касанием ваткой или волосками Фрея в тех же 28 сегментах с 2 сторон, максимальное число баллов – 56.

Согласно международным стандартам неврологической и функциональной классификации повреждений спинного мозга (ISCSCI — International Standards for Neurological and Functional Classification of Spinal Cord Injury) по тяжести повреждения спинного мозга всех больных классифицируют по следующим степеням: A (полное нарушение проводимости) – отсутствие сенсорных и моторных функций в сегментах S4-S5; степень B (неполное нарушение) – наличие ниже уровня поражения (в том числе в сегментах S4-S5) чувствительности при отсутствии движе-ний; степень C (неполное нарушение) – наличие ниже уровня поражения движений при силе большинства ключевых мышц – менее 3 баллов; степень D (неполное нарушение) – наличие ниже уровня поражения движений при силе большинства ключевых мышц – 3 балла и более; степень E (норма) – полная сохранность чувствительных и двигательных функций. 

б) Шкала функциональной независимости FIM состоит из 18 пунктов, отражающих состояние двигательных (пункты 1-13) и интеллектуальных (пункты 14-18) функций. Каждая из двигательных и интеллектуальных функций оценивается наблюдателем в баллах – от одного до семи. Суммарная оценка может составлять от 18 до 126 баллов; чем выше суммарная оценка, тем полнее независимость больного в повседневной жизни. 

в) Шкала Японской Ортопедической Ассоциации (JOA) обеспечивает возможность коли-чественной оценки нарушений функций верхних и нижних конечностей и тазовых органов.

Каждая оценивается наблюдателем в баллах. Суммарная оценка может составлять от 0 до 17 баллов.

г) Антропометрия: рост, масса, индекс массы тела (ИМТ) рассчитывался по формуле: масса/рост2(кг/м)2, окружность грудной клетки (ОГК), измерение окружности конечностей проводилось сантиметровой лентой по принятой методике, описанной во многих руководствах по реабилитации и метрологии [2], и включало следующие измерения: средняя треть плеча, верхняя треть предплечья, верхняя и нижняя трети бедра, верхняя треть голени.

Результаты и обсуждение

Следует подчеркнуть, что двигательная самореабилитация начиналась на фоне многолетнего бездействия после травмы спинного мозга при ограниченном функционировании мышц шеи, пояса верхних конечностей, сгибателей предплечья. 

Как видно из результатов обследования, исходное состояние реабилитантов оценивалось как неполное нарушение проводимости спинного мозга, соответствующее степени C, по шкале ASIA/IMSOP, с наличием ниже уровня поражения движений при силе большинства ключевых мышц менее 3 баллов (сумма баллов с обеих сторон – 52). 

За первые 6 месяцев занятий по программе тонизирующего режима сила ключевых мышц ниже уровня поражения составила 3 и более баллов (сумма баллов с обеих сторон – 80), что по той же классификации соответствует степени D. 

По результатам 6-месячных занятий по программе восстановительного режима суммарная сила большинства ключевых мышц с обеих сторон составила 80 баллов.

При оценке двигательной функции по шкале FIM наблюдается такая же положительная динамика: исходное состояние (А) – 44 балла, в конце тонизирующего режима (В) – 52 балла и по итогам восстановительного режима (С) – 54 балла.

Результаты по шкале JOA выявляют такую же тенденцию: серия А – 3 балла, серия В – 4 балла и серия С – 5 баллов.

При оценке динамики показателей, отражающих чувствительные нарушения также обнару-живается ощутимая положительная динамика.

По шкале ASIA/IMSOP болевая чувствительность суммарно (с обеих сторон) составляет в серии А – 59 баллов, тактильная – 41; в серии В – болевая – 78 баллов, тактильная – 47; в серии С – 83 и 48 баллов соответственно.

По шкале JOA оценивается чувствительность отдельно в конечностях и на туловище.

В сериях А, В и С динамики не наблюдается: чувствительность верхних конечностей – 1, нижних – 1 и туловища – 1. 

По шкале FIM предусматривается также оценка интеллектуальной функции, сохранность и положительная динамика которой, на наш взгляд, имеет решающее значение для успеха реабилитации наших пациентов.

Оценка также выражается в баллах и составляет в серии А – 40, в серии В – 43, в серии С – 44, что является достаточно высоким показателем, если учесть, что максимальная сумма по этой шкале составляет 49 баллов. 

Результаты исследования функционального состояния мышц свидетельствуют об улучшении проводящей функции спинного мозга и нарастающей активности процессов восстановления нервно-мышечной системы. Это подтверждает эффективность разработанной методики самореабилитации.

Aнализ динамики антропометрических показателей показал, что радикальных и достоверных изменений не наблюдается. По отдельным показателям можно отметить, что в результате регулярных занятий в период тонизирующего режима средний показатель массы тела пациентов возрос на 3,7%, соответственно этому повысился индекс массы тела на 4,2%. Более заметная положительная динамика отмечается в показателях окружности отдельных сегментов верхних конечностей. Так, окружность плеча увеличилась на 7,7%, а окружность предплечья на 5,4%. 

Чуть в меньшей степени, но также с положительным знаком отмечена динамика окружности бедра: 4,1% в верхней трети и 1,9% – в нижней. Окружность голени за тот же период увеличилась на 5,7%.

Динамика изменений окружности грудной клетки в различные фазы дыхательного цикла очень незначительна. Но даже такая малая разница между началом и окончанием 6- месячного периода занятий уже свидетельствует о положительном влиянии комплекса воздействий на дыхательную мускулатуру. Примерно равнозначная динамика отмечается для мышц, обеспечивающих максимальный вдох и выдох. 

Динамика антропометрических показателей за последующие шесть месяцев занятий в восстановительном режиме значительно замедляется, а по отдельным цифрам остается без изменений.

Наиболее общий вывод из сказанного заключается в том, что период тонизирующих занятий, соответствующий срочной адаптивной реакции организма после длительного времени гипокинезии, характеризуется активацией сохраненных проводниковых возможностей и дает основание для надежды на дальнейший прогресс. 

Наиболее показательным примером восстановления является восстановление функции мышц, осуществляющих грудное дыхание.

В процессе двигательной самореабилитации, в результате использования таких средств и методов, как дыхательная гимнастика, лечение положением, массаж, мимическая гимнастика, формирование мыслеобразов движений, в некоторых паретичных мышцах верхних и нижних конечностей появились ощущения произвольного напряжения.

Некоторое замедление динамики роста показателей в восстановительном режиме, с наступлением периода долгосрочной адаптации, мы не склонны объяснять тем, что организм исчерпал свой реабилитационный потенциал. Возможно, это должно привести нас к мнению о том, что объем и глубина реабилитационных воздействий в этот период должны быть увеличены.

Литература

1. Базилевская З.В. Состояние позвоночного канала при травме позвоночника и спинного мозга. Вопр. нейрохирургии, 1978,4, с. 54-59.
2. Бонев Л., Слынчева П., Банкова С. Руководство по кинезотерапии. София: Медицина и физкультура, 1978.
3. Епифанов В.А., Назаров Г.Ф., Героева И.Б. Лечебная физкультура при повреждениях шей-ного отдела позвоночника. М., 1978, с. 15-33.
4. Качесов В.А. Основы интенсивной реабилитации. М., 1999.
5. Colombo G., Wirz M., Dietz V. Effect of locomotor training related to clinical and electro-physiological examinations in spinal cord injured humans. Ann.N.Y.Acad.Sci., 1998, 536-8.
6. Denis F. The three column spine and its significance in the classification of acute thoracolumbar spinal injuries. Spine, 1983, p. 817-831.
7. Dickman C.A., Crawford N.R., Brantley A.G. In vitro cervical spine biomechanical testing. BNI Quarterly, 1993;9(4): 17-26.

Вопросы, ответы, комментарии