Общие подходы и методология самореабилитации в позднем периоде травмы шейного отдела спинного мозга

Ключевые слова: спинальная травма, двигательная самореабилитация, двигательные режимы

Введение.По степени сложности в плане восстановления утраченных функций, трудовой и социальной реабилитации повреждения позвоночного столба и спинного мозга занимают лидирующее положение. Увеличение числа авто- и авиакатастроф, техногенных аварий, военных конфликтов приводит к увеличению числа инвалидов в результате травмы позвоночника.

Наиболее распространены пессимистические прогнозы для пациентов с травмой шейного отдела позвоночника и обширным повреждением спинного мозга в этом отделе. Трудности восстановления пациентов с тетраплегией при высоком уровне повреждения спинного мозга создают закономерное ощущение безысходности как у врачей, так и у пациентов и их родственников. Но даже среди этой группы следует выделить наиболее тяжелую, к которой относятся хронические больные, более года после выписки из стационаров [2].

Стойкая утрата двигательных функций, длительность периода восстановления, сенсорная и социальная депривация, утрата профессионального, а нередко и семейного статуса приводят к патологическим реакциям личности на болезнь, что препятствует активной направленности на преодоление дефекта [1]. Последствия травмы позвоночника и спинного мозга в связи со стойкими и выраженными функциональными нарушениями выводят из строя трудоспособную часть населения и ограничивают эффективность труда лиц, занятых уходом за больными и инвалидами.

Пройдя все этапы восстановительных мероприятий острого и подострого периодов, находясь под контролем врачей и методистов лечебной физической культуры, в позднем периоде больной, как правило, остается один на один со своими проблемами и вынужден бороться с хроническими заболеваниями, возникающими под влиянием гипокинезии. Поэтому больной, оставаясь без внимания и рекомендаций профессионалов, часто не знает, как ему заниматься, какие выполнять упражнения. Обладая небольшим количеством информации по вопросам реабилитации, не зная основных принципов ЛФК, больной может принести значительный вред своему здоровью. Поэтому возникла необходимость такой методики, которая будет понятна и доступна каждому, самостоятельно занимающемуся самореабилитацией. 

Только тогда, когда он поймет суть упражнений, занятия будут полноценными и быстрее приведут к основной цели – возможному восстановлению функций организма, обучению больного самостоятельному передвижению и самообслуживанию [3]. 

Исследование литературных источников показало, что лечебная физкультура острого и подострого периодов травматической болезни спинного мозга шейного отдела позвоночника разработана более детально, чем позднего. Практически полностью отсутствуют научно и методически обоснованные методики для самостоятельной работы в домашних условиях. В основном имеющиеся методики написаны для врачей и методистов лечебной физкультуры. 

Помощь методиста в домашних условиях доступна очень ограниченному количеству больных, по этой причине разработка метода двигательной самореабилитации является актуальной.

До недавнего времени единственной рекомендацией специалистов лицам, перенесшим травму спинного мозга шейного отдела позвоночника, была рекомендация, как научиться жить в коляске. И многие, полностью доверяя мнению врача, сдавались и переставали стремиться к восстановлению двигательных функций. В других случаях использование общеизвестных средств и методов реабилитации не приводило к ожидаемым результатам и вызывало разочарование.

Многие авторы [4,5] указывали на возможность восстановления двигательных функций в позднем периоде травматической болезни спинного мозга. Однако лишь в работах Качесова В.А. [2] возможность восстановления двигательных функций в позднем периоде травматической болезни спинного мозга получила научное обоснование.

Поскольку в настоящем исследовании поставлена цель разработки и апробации унифи-цированной и, в некотором смысле, универсальной системы самореабилитации больных в домаш-них условиях, то мы попытались набрать по возможности однородный состав группы (по возрасту, полу и характеру травмы). Задача оказалась нелегкой, поскольку случаи травматического поражения шейного отдела позвоночника и спинного мозга встречаются нечасто.

Материал и методы. Исследования проведены на кафедре курортологии и физиотерапии НИЗ МЗ РА и в Международном восстановительном центре Грация Армянского общества Красного Креста.

Материалом для данного исследования послужил комплексный анализ результатов экспериментального применения методики самореабилитации 36 пациентов с различными формами травматических повреждений шейного отдела позвоночника и спинного мозга. В обсле-довании участвовали больные с давностью заболевания более года и находящиеся на домашнем этапе реабилитации. 

Из всех видов травматического поражения спинного мозга травма шейного отдела позвоноч-ника и спинного мозга по праву считается наиболее тяжелой и малоперспективной для лечения. Однако контингент больных, набранных в экспериментальное исследование, намеренно отбирался из пациентов с неполным нарушением проводимости спинного мозга (степень С по классификации ASIA/IMSOP) [6] и до некоторой степени сохраненной двигательной и чувствительной сферой, что давало возможность отследить динамику актуального состояния больного.

Все испытуемые в течение первых 6 месяцев занимались по программе тонизирующего режима, а последующие 6 месяцев – по программе восстановительного режима.

В группе обследуемых по срокам были проведены следующие серии наблюдений: 

А – до начала регулярных занятий, В – через 6 месяцев, С – через год после начала регулярных занятий.

Результаты и обсуждение. Нами было выделено 4 двигательных режима: щадящий, тони-зирующий, восстановительный и тренирующий режим.

Щадящий режим характерен только для больных, находящихся в условиях стационара, и поэтому не актуален для лиц, занимающихся самореабилитацией в домашних условиях, и в настощей публикации не рассматривается.

Тонизирующий режим применяется в позднем периоде травматической болезни, когда патоморфологические нарушения характеризуются завершением резорбции и началом процессов регенерации. Соответственно, клинические проявления варьируют от спастичности паретичных мышц до появления генетически обусловленных синкинезий.

Согласно педагогическому принципу постепенности, данный этап не предусматривает больших физических нагрузок, а дает организму время перестроиться, вработаться, формируя в нем потенциал для восстановления двигательной функции.

Для осуществления поставленных на этом этапе задач эффективным оказалось использование следующих средств и методов: дыхательная гимнастика, лечение положением, пассивные и рефлекторные движения, массаж, мимическая гимнастика, закаливающие процедуры, упражнения для здоровых мышечных групп, упражнения для здоровых и паретичных мышц, с преобладающей работой здоровых мышц, проприоцептивная нервно-мышечная фасилитация.

Восстановительный режим применяется в период развития и формирования анатомических заместительных структур, осуществляющих проводимость не дифференцированных импульсов по спинному мозгу. Клинические проявления варьируют от генетически обусловленных синкинезий до появления отдельных дифференцированных мышечных сокращений. Данный режим направлен на реализацию восстановительного потенциала, накопленного в предстоящем периоде, в результате чего восстанавливаются движения отдельных мышечных групп.

Так же, как и тонизирующий, восстановительный режим включает в себя использование методов рефлекторного воздействия (массаж, некоторые рефлекторные упражнения), но их соотношение к активной работе паретичных мышц значительно уменьшается.

Отличительной особенностью восстановительного режима является появление дифференци-рованных мышечных сокращений в паретичных мышцах, которые выявляются в работе мышечных ансамблей.

Вначале появляются непроизвольные движения, свидетельствующие о восстановлении спинального автоматизма ниже места повреждения спинного мозга, которые могут носить судорожный, неуправляемый характер.

Непроизвольные движения в основном носили спастический характер. Однако, в отличие от спастики, гиперактивность мышц была кратковременной.

Было замечено, что в непроизвольное движение одновременно включались только мышцы, расположенные на передней поверхности туловища и нижних конечностей, или только мышцы задней поверхности. Причем непроизвольные движения с участием мышц передней поверхности преобладали в дневное время, тогда как движения за счет напряжения мышц задней поверхности – в ночное.

По мере увеличения регулирующего влияния центрального двигательного анализатора коры головного мозга на деятельность ЦНС, непроизвольные движения постепенно преобразуются в произвольные.

Известно, что наиболее организованные системы (филогенетически более молодые) в результате травмы разрушаются в первую очередь, а наименее организованные системы (фило-генетически более древние) разрушаются в последнюю. Соответственно, восстановление функций происходит в обратном порядке. Исходя из вышесказанного, дифференцированная работа с мышцами как верхних, так и нижних конечностей велась от крупных суставов к более мелким.

Выполнение любых упражнений начиналось с легкой разминки, которая включает в себя выполнение небольшого количества упражнений на расслабление и растягивание, а также упражнения рефлекторного характера. 

Тренирующий режим характеризуется дальнейшей функциональной перестройкой анато-мических структур. Двигательные возможности увеличиваются от отдельных дифферен-цированных мышечных сокращений до целостных двигательных актов. Данный режим направлен на достижение согласованной работы основных мышечных групп.

Появляющиеся дифференцированные сокращения в паретичных мышцах свидетельствуют о том, что мы находимся на конечном этапе восстановительного режима. Практический опыт занятий в рамках тренирующего режима в настоящее время у нас отсутствует. Следовательно, мы можем представить только теоретическую модель тренирующего режима.

Тренирующий режим содержит в себе большое количество упражнений в вертикальном положении и в исходном положении стоя в упоре на четвереньках. Также следует продолжать закаливающие процедуры. В летний период – обливания, в зимний – обтирания.

Для дальнейшего осуществления самореабилитации необходимы регулярные занятия физи-ческими упражнениями, настойчивость и желание полностью восстановиться. Можно сказать, что восстановление должно стать стилем жизни.

Процесс самореабилитации в домашних условиях является более сложным по сравнению с реабилитацией, проходящей под руководством врачей и методистов. Возникает необходимость самостоятельно планировать занятия, контролировать свое состояние, побуждать и стимулировать себя к действиям, поддерживать веру в себя.

Начинать процесс двигательной самореабилитации в домашних условиях можно и нужно в любом периоде травматической болезни, однако, приступая к самореабилитации в домашних условиях, важно усвоить несколько общих принципов, которые могут пригодиться в работе.

Необходимо осознать, что основной частью процесса восстановления является самостоятель-ная работа: принятие самостоятельных решений, собственная инициатива, самостоятельные действия и ответственность.

Важно помнить, что процесс восстановления протекает неравномерно. Он может включать в себя как периоды резкого улучшения, так и периоды отсутствия положительных результатов. Нужно быть готовым к подобным периодам застоя и не бросать занятий.

В процессе восстановления возможно появление болевых ощущений разной интенсивности. Важно понять, что боль, которая появляется ниже места травмы, является положительным симптомом, свидетельствующим о восстановлении проводимости. Болевые ощущения будут уменьшаться по мере восстановления. При появлении болей нет необходимости сокращать нагрузку, а также злоупотреблять обезболивающими средствами.

Практика показала, что фиксирование малейших положительных сдвигов мышечной активности больными оказывает положительное психотерапевтическое влияние, придавая уверенность в себе, повышая самооценку, являясь мощным стимулом для дальнейших занятий и увеличения нагрузок.

На наш взгляд, полученные данные и практические рекомендации, даже в таком предва-рительном виде, могут стать первой профессиональной помощью и для больного, вставшего на путь двигательной самореабилитации, и для человека, только что получившего спинномозговую травму.

В заключение считаем необходимым подчеркнуть, что данную работу следует считать пилотным, клинико-экспериментальным исследованием, целью которого было не предложить методику полноценного лечения, а скорее определить основные направления, по которым следует искать пути эффективной реабилитации.

Литература

1. Власова Г.А. Некоторые особенности невротических расстройств в зависимости от преморбида у больных с осложненной вертебро-спинальной травмой. В кн.: Проблемы лечебно-восстановительных мероприятий при повреждении позвоночника и спинного мозга. Омск, 1982, с. 96-98.
2. Качесов В.А. Основы интенсивной реабилитации. М., 1999.
3. Крастыньш Э.Я., Неймане З.Э. Лечебная физкультура при последствиях переломов поз-воночника, осложненных повреждением спинного мозга. Юрмала, 1970.
4. Угрюмов В.Н., Круглый М.М., Винарская Е.Н. Лечебная гимнастика при повреждениях позвоночника и спинного мозга. М.: Медицина, 1964.
5. Угрюмов В.М., Малышева Т.С., Введенская И.В. и др. Восстановление нарушенной функции нервной системы и принципы восстановительного лечения больных с травмой позвоночника и спинного мозга. В кн.: Реабилитация нейрохирургических больных. Л., 1978, с. 101-103.
6. Denis F. The three column spine and its significance in the classification of acute thoracolumbar spinal injuries. Spine, 1983, p. 817-831.

Вопросы, ответы, комментарии