Принципы предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных с декомпенсированным рубцово-язвенным стенозом двенадцатиперстной кишки

Ключевые слова: двенадцатиперстная кишка, ведение больных

Введение. В настоящее время язвенная болезнь является одним из наиболее часто встречающихся заболеваний внутренних органов. По данным мировой статистики, ее распространенность среди взрослого населения достигает 6-10% [1,2,4]. Декомпенсированный стеноз двенадцатиперстной кишки (ДПК) – одно из наиболее тяжелых осложнений язвенной болезни, требующих хирургического лечения. Тяжесть состояния больных обусловлена выраженной потерей массы тела, грубыми нарушениями электролитного, белкового обмена, кислотно-щелочного состояния [3,5,6]. К этим нарушениям при запущенности процесса присоединяются неврологические расстройства. Исходя из вышесказанного, успех оперативного лечения этих больных обусловлен во многом адекватностью корригирующей предоперационной подготовки. 

Характеристика больных и методика. Наш опыт основан на обследовании и лечении 82 больных с декомпенсированным рубцово-язвенным стенозом ДПК. Сведения о распределении больных по полу и возрасту представлены в табл. 1. Все 82 пациента разделены на 3 группы: с I степенью стеноза ДПК – 53 (64,7%) больных, со II степенью – 26 (31,7%), с III степенью – 3 (3,6%). 

Разработанная схема предоперационной подготовки зависела от степени декомпенсации стеноза ДПК – в соответствии с предложенной классификацией (табл. 2).

 Таблица 1

Распределение больных по полу и возрасту

Таблица 2

Клинико- анатомическая классификация декомпенсированного рубцово-язвенного 

дуоденального стеноза

Всем больным проводилось общеклиническое обследование. Особое внимание уделяли водно-электролитному балансу, кислотно-щелочному равновесию, показателям азотистого обмена. Для подтверждения диагноза декомпенсированного стеноза, определения степени декомпенсации всем больным выполнялась ФГДС, исследование секреции желудка, моторно-эвакуаторной функции, рентгеноконтрастное исследование желудка. 

Результаты и обсуждение.

Как видно, преобладали больные с I степенью декомпенсации. Они, как правило, не имели выраженных биохимических нарушений, находились в удовлетворительном состоянии и не требовали длительной предоперационной подготовки. Им проводилось промывание желудка антисептическими и щелочными растворами. Больные этой группы оперировались через 1-2-е суток с момента поступления. 

В послеоперационном периоде больным проводилась назогастральная декомпрессия. Зонд устанавливался во время операции анестезиологом и контролировался хирургом пальпаторно. Постоянная пассивная декомпрессия тонким зондом позволяет: 1) разгрузить зону анастомоза; 2) исключить процессы брожения в результате застоя; 3) устранить расширение желудка и тем самым улучшить вентиляцию легких; 4) ускорить восстановление тонуса желудочной стенки. У больных с I степенью декомпенсации зонд находился в желудке в течение 3 суток. За это время восстанавливалась удовлетворительная эвакуация из желудка в ДПК. Объем голодного желудка к концу 3-х суток составлял 150-200 мл. К этому же сроку отменялась инфузионная терапия, разрешался прием жидкостей. На 6-8-е сутки больные принимали жидкую пищу. С 10-12-х суток их переводили на дробное 5-6 разовое питание по типу I стола Певзнера.

Для больных со II степенью декомпенсации было характерно, как уже указывалось, снижение показателей K+, Na+, Cl-, гипопротеинемия. Этой группе пациентов в обязательном порядке проводилась интенсивная предоперационная подготовка – инфузионно-трансфузионная терапия, направленная на восстановление белково-электролитного баланса (переливание поляризующей смеси с содержанием калия до 8-10 г, альбумин, протеин, растворы аминокислот и электролитов). Одновременно проводилось постоянное назогастральное дренирование, назначались гастро-тонические препараты (церукал, реглан). Предоперационная подготовка занимала в среднем 7+2 дня. 

В послеоперационном периоде назогастральное дренирование продолжалось в течение 5 дней. К началу 6-х суток, если объем голодного желудка составлял не более 200+50 мл, зонд удалялся. С 6-7-х суток больным отменялась инфузионная терапия и они переходили на питьевой режим. С 9-10-х суток разрешался прием жидкой пищи, а с 12-14-х суток – питание по столу № 1.

Больные с III степенью декомпенсации поступали в крайне тяжелом состоянии: без сознания, с выраженным гипертонусом мышц, проявлявшемся в виде мелких подергиваний, сведения пальцев рук, ног, челюстей, гипертонусом затылочных мышц. Больные данной группы госпитализировались в реанимационное отделение. Проводимые реанимационные мероприятия одновременно являлись и предоперационной подготовкой. Последняя у этих больных в среднем занимала 14+3 дня. Из инфузионных средств использовались поляризующие смеси, белковые препараты (альбумин, протеин, плазма). Доза вводимого калия составила 10-12 г в сутки. Вводились также аскорбиновая кислота, свежезаготовленная кровь, анаболические препараты, иммуностимуляторы. Инфузионная терапия проводилась под контролем ЦВД, гематокрита, показателей кислотно-основного состояния. Постоянное назогастральное дренирование и промывание желудка антисептиками или минеральными водами уменьшали интоксикацию и являлись обязательной процедурой.

Проводимая комплексная терапия позволила стабилизировать состояние больных. Это проявлялось в восстановлении сознания, стабилизации гемодинамики, отсутствии тетанических судорог, относительной нормализации водно-электролитного обмена (К-3,9 + 0,47 ммоль/л, Na – 139,7 + 2,4 ммоль/л, ВЕ +3,5). Были устранены явления гипохлоремического алкалоза со снижением резервной щелочности до 24 ммоль/л.

В послеоперационном периоде назогастральный зонд у больных находился 7+2 дня. Кроме введения гастротоников, проведения 10 сеансов ГБО, использовали электростимуляцию желудка (3-5 сеансов). На фоне интенсивной трансфузионно-инфузионной терапии проводили и профилактическое введение антибиотиков. 

К концу 7-х суток, после проведения суточной пробы на эвакуацию (объем голодного желудка составлял 300+50 мл), зонд удалялся. С 7-9-го дня с момента операции разрешался питьевой режим, на 10-12-й день – жидкая пища. Начиная с 14-го дня, больные переходили на питание по I столу (малыми порциями, до 6-8 раз в сутки).

Заключение.

Проведение пред- и послеоперационного лечения больных с учетом степени декомпенсации стеноза ДПК, а также разделение хирургического вмешательства на два этапа позволили до минимума снизить частоту ранних послеоперационных осложнений (табл. 3). 

Таблица 3

Характер и частота ранних послеоперационных осложнений

Литература

1. Кузин Н.М., Алимов А.Н. Селективная проксимальная ваготомия с дуоденопластикой в лече-нии дуоденальных стенозов у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Хирургия, 1997,4, с. 38-43.
2. Кузин Н.М., Крылов Н.Н. Эффективность хирургического лечения дуоденальной язвы. Хирургия, 1999,1, с. 17-20.
3. Лобанков В.М. Хирургия язвенной болезни на рубеже XXI века. Хирургия, 2005,1, с. 58-64.
4. Окоемов М.Н., Кузин Н.М., Крылов Н.Н. и др. Сравнительная характеристика эффективности операций при язвенном пилородуоденальном стенозе. Хирургия, 2002, 5, с. 26-29.
5. Оноприев В.И., Замулин Ю.Г., Сиюхов Ш.Т., Караваев В.Л. Дуоденопластика новый тип дренирующей операции при селективной проксимальной ваготомии у больных со стенозирую-щими язвами двенадцатиперстной кишки. Всероссийская научная практическая конференция хирургов. Тезисы докл. Саратов 1980, с. 239-240.
6. Ellis H. Piloric stenonsis in surgery of the stomach and duodenum. 4-th edition, L.M. Nyhus, Boston, 1986, p. 475-489.

Вопросы, ответы, комментарии