Особенности изменения эндомиометрия при различных методах прерывания беременности во втором триместре

Обеспечение безопасного прерывания беременности продолжает оставаться одной из актуальных проблем современной репродуктологии [1, 3,5,7,11].

В последние годы в связи с улучшением диагностики врожденных пороков развития плода, несовместимых с жизнью, а также увеличением прерываний беременности по показаниям экстрагенитальных заболеваний матери, особенно остро встает про­блема обеспечения безопасности прерывания беременности в поздние сроки [2,3,10].

Наибольшее распространение имеют консервативные (амниоинфузии гипертонического раствора, простагландинов, применение лами­нарий, окситоцина, антипрогестинов) методы прерывания беременности в поздние сроки [6,8,9].

В последние годы опубликованы данные многочисленных исследований об эффективности консервативных методов прерывания беременности, однако не оценено их влияние на состояние репродуктивной системы, в частности на эндомиометрий.

Поэтому разработка наиболее безопасных методов прерывания беременности в поздние сроки, а также сравнительная оценка их влияния на репродуктивную функцию представляются важными и актуальными [2,4,6].

Целью исследования явилось определение степени травматичности эндометрия при различных методах прерывания беременности во втором триместре.

Материал и методы

Нами изучена морфологическая картина эндомиометрия 128 пациенток при прерывании беременности во II триместре различными методами.

Обследованные беременные в зависимости от метода прерывания были разделены на 2 группы.

В основную группу вошли 76 женщин, которым прерывание беременности выполнялось препара­тами мифепристона и мизопростола, а в группу сравнения – 52 женщины, которым прерывание беремен­ности проводилось так называемым «традиционным методом»: интраамниональным введением 20% раствора хлорида натрия.

Для определения травматичности различных методов прерывания беременности в поздние сроки было проведено исследование плаценты, а также кусочков эндо­метрия после прерывания беременности у пациенток двух групп.

Основная группа в зависимости от  применяемых медикаментов была разделена на две подгруппы.

Первую подгруппу (IA) составили 35 женщин, которым проводилось медикаментозное прерывание беременности мифепристоном с последующим добавлением мизопростола по следующей схеме: 200мг мифепристона, через 36-48 часов - 400мкг  мизопростола  внутривагинально, затем через каждые 3 часа - 400мкг, максимально 4 раза. У 29 (82,85%) женщин наблюдалось прерывание беременности после двукратного приема (800мкг) мизопростола, и только у 6 (17,15%) после четырехкратного приема.

Вторую  подгруппу (IБ) составили 41 женщинa, которым проводилoсь медикаментозное прерываниe беременности только мизопростолом, в дозе 400мкг  перорально, затем через  каждые 3 часа  - 400мкг  внутривагинально, максимально 5 раз.

У большинства беременных (35; 78,04%) данной подгруппы наблюдалось прерывание беременности после трехкратного приема (1200мкг) мизопростола, у остальных (6; 21,96%) - после двукратного приема (800мкг).

Гистологическое исследование плаценты, пупови­ны и эндометрия, а также патологоанатомическое вскрытие плодов проведено в обеих группах у всех женщин.

Материал фиксировался в растворе нейтрального формалина. Кусочки тканей заливались в парафиновые блоки, готовили микротомные срезы тол­щиной 5-7 мкм, окрашенные гема­токсилином и эозином, а также пикрофуксином по Ван Гизону. При про­смотре микропрепаратов выявлялись изменения в пределах эндометрия, в пограничных слоях миометрия, а также в имеющейся хориальной ткани или элементах плаценты.

Результаты  и  обсуждение

Как показали морфологические изменения эндометрия и миометрия после интраамниального введения гипертонического раствора, во всех случаях  обнаружены выраженные структурные повреждения, которые максимально выявляются в плодных оболочках, пуповине, плаценте и фрагментах эндометрия (материал вы­скабливания).

Первоначальное поступление гиперосмолярного раствора в плодовместилище обусловило полную или частичную десквамацию и некроз амниального эпителия. Плодные оболочки были утолщены, деформированы из-за их сморщивания как за счет складчатости амниальной поверхности, так и вовлечения в этот процесс децидуальной части. Доминировал выра­женный отек компактного слоя, что привело к фактическому разобщению ос­татков амниального эпителия и слоя цитотрофобласта, где выявлена тоталь­ная воспалительная инфильтрация, проникающая со стороны материнских тканей эндометрия и миометрия.

Столь же характерными изменениями стали ретроплацентарные гематомы, которые в том или ином объеме регистрировались у всех женщин мак­роскопически при визуальном анализе материнской поверхности плацент или микроскопически - в суббазальной зоне. Во всех выявленных гематомах отмечен тотальный гемолиз материнских эритроцитов с выходом свободных гранул гемосидеринa  на краевую плазмолемму эритроцитов, что придавало ретроплацентарным гематомам своеобразную мелкосетчатую структуру.

Распад материнских эритроцитов с выходом гемосидерина подтверждает обилие сидерофагов – макрофагов, поглощающих гемо­сидерин – среди ретроплацентарных гематом .

Тесный контакт хориальной пластины плаценты с околоплодными водами обусловил столь же тяжелый характер повреждения выстилающего ее эпителия и ворсинок, которые подвергались воздействию раство­ра хлорида натрия через тонкую хориальную пластину, где отмечен распространенный некроз эпителия. Нельзя исключить и непосредственное проник­новение гиперосмолярного раствора в межворсинчатое пространство путем частичной отслойки плаценты. Этот механизм повреждения плаценты под­тверждается как обнаружением ретроплацентарных гематом, так и выявлением обширных зон некротизированных ворсин в субхориальном и суббазальном пространствах. Некротизированные ворсины не вос­принимали красители, хотя в соседних участках они были относительно нор­мальными.

При изучении фрагментов плацентарной ткани из центральной и крае­вой зон, включая место перехода плодных оболочек в плаценту, обнаружены массивные скопления материнских воспалительных клеток, главным обра­зом, сегментоядерных лейкоцитов. Через маточно-плацентарные артерии, открывающиеся непосредственно в межворсинчатое пространство, они проникали в плаценту и концентрировались в виде плотных скоплений среди вор­син. Это соответствовало патогистологической картине распространенного интервиллузита в сочетании с межворсинчатым тромбозом.

В строме ворсин также обнаруживались материнские лейкоциты, но их количество яв­но уступало массивной лейкоцитарной инфильтрации межворсинчатого про­странства плаценты.

Пуповина как неотъемлемая часть последа, находящаяся в плодовместилище, подвергалась прямому химическому воздействию 20% хлорида на­трия, что выражалось в тотальном некрозе эпителиального покрова, в резком отеке Вартонова студня, сплошной воспалительной инфильтрации стенок ве­ны и двух артерий. Наличие инфицированных, обтурирующих тромбов в просветах пупочных вен, подтверждало остановку плацентарно-плодного кровотока и антенатальное инфицирование плода.

Важную информацию о глубине химического повреждения эндометрия раствором хлорида натрия дает микроскопический анализ соскобов из полос­ти матки. Так, среди фрагментов децидуальной оболочки выявлена выражен­ная лимфолейкоцитарная инфильтрация, распространяющаяся среди децидуальных клеток эпителиоидного типа. Только небольшая их часть относитель­но сохранна, большинство находится на разных стадиях дистрофии и некроза. Кроме того, в децидуальной оболочке видны расслаивающие кро­воизлияния, инфицированные тромбы в маточно-плацентарных артериях.

Повреждающий эффект хлорида натрия выявляется даже в прилежа­щих пучках миометрия, где прослеживается глубокое проникновение воспалительного инфильтрата по межмышечным прослойкам, а также миолиз со­ставляющих клеток пучков миометрия.

Таким образом, интраамниальное введение 20% раствора хлорида натрия вызывает у всех женщин тяжелый химический ожог компонентов околоплодной среды, который выражается в тотальном некрозе амниального, хориального и пуповинного эпителиев с мощным притоком в зону повреждения материнских воспалительных клеток из париетального эндометрия и миометрия, из маточно-плацентарных артерий непосредственно в межворсин­чатое пространство и через вену пуповины к плоду.

Кроме ожидаемой ги­бели плода, действие хлорида натрия распространяется на всю репродуктивную систему женщины, приводя к многочисленным, нежелательным послед­ствиям (гемолиз эритроцитов, глубокая лейкоцитарная инфильтрация плод­ных оболочек, плаценты, эндометрия и миометрия с некрозом составляющих мы­шечных пучков).

Патоморфологический анализ основных компонентов плодных оболо­чек, плаценты и пуповины позволил выявить их структурные повреждения, которые в целом были схожи в обеих подгруппах, но с некоторыми особенностями. Так, изучение плодных оболочек подтвердило относительную сохранность амниального эпителия и эпителия на поверхно­сти хориальной пластины плаценты. Но несмотря на общность резкого отека компактного слоя и оболочечного цитотрофобласта, а также гема­том и кровоизлияний в децидуальной части у женщин с пероральным введе­нием мифепристона, гораздо чаще и более выражена была избыточная склад­чатость амниального эпителия. Это подтверждает более интенсив­ную сократительную функцию матки, приводящую к быстрому изгнанию плода; данный главный механизм способствует также возникновению гема­том и частичной отслойке плодных оболочек. Быстрое сокращение матки объясняет также тотальный тромбоз маточно-плацентарных артерий в составе плацентарного ложа. Он прекращает приток материнской артериальной крови в межворсинчатое пространство плаценты, приводя тем самым к смертельной гипоксии плода. Одновременный тромбоз венозных коллекторов ложа способствует формированию ретроплацентарных гематом, которые  образуются быстро, в пределах 8-10 часов после введения мифепристона.

Катастрофические нарушения маточно-плацентарного кровообращения проявляются в плацентах, где часто выявляется тромбоз в субхориальной зо­не. В этих тромбах определяются слои разной давности: от скоплений «све­жих» эритроцитов до участков с нитями фибрина и краевого проникновения фибробластов.

Смешанный характер тромбов в субхориальной зо­не свидетельствует о постепенной остановке маточно-плацентарного крово­тока, что согласуется с другими гемореологическими нарушениями.

Существенные изменения фиксируются в плацентарно-пуповинном кровотоке: в плацентарных ворсинах отмечается резкая эктазия капилляров и переполнение их плодной кровью. Часто плодные эритроциты выходят за пределы капиллярных стенок и образуют небольшие кровоизлияния в преде­лах стромы ворсин. В сосудах пуповины также регистрируются плотные, пристеночные тромбы, особенно распространенные в вене пупови­ны, что свидетельствует о полной блокаде плацентарно-плодного кровооб­ращения.

Изолированное применение мизопростола вызывает аналогичные изменения в эндомиометрии, однако ретроплацентарных гематом было обнаружено больше, их площадь была больше, с выраженными морфологическими нарушениями. Таким образом, интраамниальное введение 20% раствора хлорида на­трия вызывает у всех женщин тяжелый химический ожог компонентов око­лоплодной среды, который выражается в тотальном некрозе амниального, хориального и пуповинного эпителиев с мощным притоком в зону поврежде­ния материнских воспалительных клеток из париетального эндометрия и миометрия, из маточно-плацентарных артерий непосредственно в межворсин­чатое пространство и через вену пуповины  к плоду.

 Заключение

Таким образом, пероральное введение мифепристона с последующим добавлением мизопростола вызывают более быстрое и нарастающее сокращение миометрия, которое посредством блокады маточно-плацентарного и маточно-плодного кровотоков и формирования ретроплацентарных гематом приводит к прерыванию беременности через 8-12 часов.

Литература

1. Баринов С.В., Безнощенко Г.Б. Материнская смертность и нелегальные аборты // Ж. акуш. и женск. болезней. 2000. № 1. С. 79—80.
2. Волгина В.Ф. Медико-социальные аспекты характеристики аборта в современных условиях: Автореф. дис.... канд. мед. наук. М., 2003. С. 26
3. Кулаков В.И, Зак П.Р., Куликова Н.П. Аборт и его осложнения. М.:Медицина, 1987. 160 с.
4. Кулаков В.И., Серов В.Н., Барашнев Ю.И., Фролова ОТ. и др. Проблемы аборта: Руководство по безопасному материнству / М: Триада-Х 1998. С. 449-468.
5. Кулаков В.И. Искусственный аборт во втором триместре беременности (в помощь практическому врачу), М.: Радуга, 2001.- 20 с.
6. Хомасуридзе А.Г., Мачавариани П.А. Наш опыт проведения индукции консерва­тивного аборта комбинированным использованием мифепристона (RU-486) с синтетичес­кими простагландинами. Georgian Medical News, 2000; 10:16-18.
7. Bygdeman M.D., Gemzell-Danielsson К., Marions L. Medical Termination of Early Pregnancy: The Swedish Experience. JAMA, 2000; 55:195-196.
8. Edwards D., Leonhardt S., Gass-Handel E. Novel Mechanisms of Progesterone Antagonists and Progesterone receptor. J. Soc. Gynecol. Investing., 2000; 7(1): 22-24.
9. Elliot C.L., Brennand J.E., Calder A.A. The Effects of Mifepristone on Cervical Ripening and Labor induction in Primigravidae. Obstet. Gynecol., 1998; 92(5): 804-809.
10. Eng N.S., Guan A.C. Comparative Study on Intravaginal Misoprostol with Gemeprost as an Abortifacient in Second Trimester Missed Abortion. Aust. N Z J Obstet. Gynaecol., 1997- 37: 331-334.
11. Fiala C. et al. Rewiew of Medical Abortion Using Mifeprisone in Combination with a Prostaglandin Analogue. Contraception, 2006; 74: 66-86.

Вопросы, ответы, комментарии