Крупные катастрофы мирного времени и возможность моделирования потребности населения в медицинской помощи

Ключевые слова:   катастрофы, их особенности, эпидемия травматизма, медицинская помощь, лекарственное обеспечение госпитализированных больных, ближайшие и отдаленные результаты лечения, моделирование потребности населения в различных видах медицинской помощи при крупных катастрофах.

Характерной особенностью XX и начала XXI веков являются возникновение значительного числа различных видов катастроф, уносящих десятки тысяч, а порой и сотни тысяч жизней. При этом число раненых и инвалидов достигает высоких цифр, а потери материальных ценностей многомиллиардны.

Поэтому все страны мира озабочены тяжелыми последствиями катастроф.

По данным ряда авторов, ежегодно в результате стихийных бедствий, аварий, катастроф и пожаров в мире погибает около 2 млн и более 30 млн получают травмы [2].

Только на территории России в 1995 – 2004 гг. произошло более 140 тыс. чрезвычайных ситуаций (ЧС), связанных с потерями или угрозой потерь среди населения.В результате этих ЧС пострадало более 550 тыс. человек. За тот же период медицинская помощь была оказана более 509 тыс. пораженных в ЧС, из них 216 тыс. были госпитализированы [1].

Среди катастроф к наиболее тяжким последствиям приводят природные катастрофы или стихийные бедствия, которые представляют особо серьезную опасность для жизни и здоровья людей, а также наносят ощутимый ущерб экономике.

По данным ООН, за последние 20 лет почти 1 млрд жителей планеты испытали на себе последствия стихийных бедствий, а в результате воздействия природных катастроф во всем мире погибло около 3 млн человек.

Общие экономические потери, в том числе потери личного имущества, приближаются к сотням миллиардов долларов [1].

По материалам Международного центра исследований стихийных бедствий, который с 1964г. ведет статистику катаклизмов, число катастроф с каждым десятилетием увеличивается.

Если в 1973 – 1982 гг. в мире было зарегистрировано около 1,5 тыс. природных катаклизмов, то в 1983 – 1992 гг. их число увеличилось до 3,5 тыс., а в 1993 – 2002гг. до 6 тыс.

Растет также число пострадавших и экономические потери. С 1990 по 1999гг. число прямых и косвенных жертв (те, кто потерял собственность, сельхозугодья, рабочие места) стихийных бедствий увеличилось почти вдвое и достигло 188 млн человек; от вооруженных конфликтов за этот же период времени пострадал 31 млн человек.

По оценкам американского климатолога Джона Твига, автора исследования «Пути уменьшения ущерба от катастроф», начиная с 1970г. природные катаклизмы ежегодно в среднем уносят 80 тыс. жизней и негативно влияют на жизнь 144 млн человек.

По данным ООН, в 90-е годы прошлого века произошло 84 крупных природных катастроф, что в три раза больше чем в 60-е. При этом совокупный экономический ущерб от стихийных бедствий в 90-е годы достиг почти 600 млрд долларов, тогда как в 60-е он едва превысил 70 млрд долларов. 

Эти данные говорят прежде всего о беззащитности человека, созданных им благ и технологий перед лицом стихии. Ведь только в последнее десятилетие минувшего века стихийные бедствия в той или иной степени коснулись жизни порядка 2 млрд человек, т.е. третьей части всего человечества.

Статистика свидетельствует, что на земле нет стран и регионов, абсолютно безопасных с точки зрения стихийных бедствий.

По оценкам ВОЗ, самые опасные с этой точки зрения – развивающиеся страны: на их долю приходится 90% всех жертв стихии. Каждая вторая из полусотни наименее развитых стран расположена в зоне стихийного риска. За последние 15 лет 6 из них пережили от 2 до 8 крупных природных катастроф. Однако и благополучная Европа не застрахована от катаклизмов: XX век уже успел одарить жарой, унесшей десятки тысяч жизней, наводнениями, стоившими многие миллионы, и невиданными снегопадами.

США также неоднократно подвергались действию климатических аномалий и ураганов. Конечно, чем беднее страна, тем ощутимее ущерб относительно масштабов экономики. Например, в 1997 – 1998гг. ураган «Эль-Ниньо» причинил убытки США в размере 1,96 млрд долларов, или 0,03% от ВВП страны. Это же стихийное бедствие нанесло Эквадору потери порядка 2,9 млрд долларов, что составило 14,6% ВВП.

Из сил природы лишь землетрясения остаются более грозной опасностью, чем техносфера [4]. Жертвы от землетрясений по всему миру составляют около 60% всех жертв от различных стихийных бедствий. Только на территории Евразии более миллиарда человек постоянно испытывают сейсмическую угрозу.

По своим разрушительным последствиям землетрясения не имеют себе равных среди стихийных бедствий и занимают первое место по числу погибших и экономическому ущербу.

В XX веке на земном шаре в результате только землетрясений погибло более 1,5 млн человек, а причиненный ущерб оценивается в 10 трлн долларов [5].

• Крупные землетрясения силой подземных толчков 8 баллов и более по шкале Рихтера по разрушительному действию и величине санитарных потерь сравнимы с ядерными взрывами.
• По тяжести поражения, масштабам и долговременности действия неблагоприятных факторов, землетрясения могут быть сравнимы только с серьезными крупномасштабными радиационными поражениями населения.
• Крупные катастрофы и, прежде всего землетрясения, обусловлены внезапностью, большими масштабами, нарушением системы безопасности и жизнедеятельности значительного числа населения, отсутствием полноценной информации о происшедшем.
• Катастрофы крупного масштаба необходимо рассматривать как комплекс различных ее видов, происшедших одновременно или в короткой экспозиции времени.
• Массовый травматизм при крупных катастрофах следует классифицировать и рассматривать как эпидемию травматизма: мероприятия при этом требуют целенаправленного, унифицированного подхода с применением современных организационных и технологических принципов.
• При самой крупной катастрофе решающим является мобилизация всех ресурсов, прежде всего пострадавшей страны.
• Срочное восстановление инфраструктуры здравоохранения в зоне катастрофы является первоочередной организационной задачей пострадавшей страны.
• Использование телекоммуникационной консультативной помощи во время и после катастрофы, в его ближайшие и отдаленные периоды необходимо для оценки масштабов, особенностей и последствий катастроф, с целью определения необходимого объема сил и средств при ликвидации последствий бедствия; до катастрофы – в процессе подготовки кадров, обмена информацией, лечебно-диагностической работы для оперативного решения задач по улучшению управления местными и международными силами с целью оказания своевременной адекватной помощи, определения приоритета в его использовании и распределении, а также проведения непосредственных консультаций с ведущими специалистами мира для решения конкретных задач по организации, управлению силами и ресурсами при крупномасштабных катастрофах и индивидуальных консультаций по каждому пострадавшему, нуждающемуся в комплексном решении лечебных и тактических задач.

Материал и методы

Материалом для данной работы послужили 7775 историй болезни, в том числе 1337 с краш-синдромом, пострадавших после Спитакского землетрясения, а также более 2000 специально разработанных и заполненных формализованных карт опроса и осмотра в ближайший и отдаленный периоды лиц, получивших травму и лечившихся в медицинских учреждениях после катастрофы.

После алфавитизации проведена компьютерная обработка и анализ материала.

Определены релятивный риск смертности в различных возрастных группах с доверительными интервалами с целью установления степени достоверности показателей. Проведено математическое моделирование.

Изучены также лекарственные средства, применявшиеся для лечения госпитализированных пострадавших и моделирования потребности стационарных больных в лекарственных средствах при возможных крупных катастрофах.

Результаты и обсуждение

В структуре травматизма во время крупного землетрясения удельный вес детского травматизма составляет 27,2%. Пострадавшие с краш-синдромом составили 18%, в том числе дети – 29,6%.

Травмы чаще получают женщины (57,7%), что является выраженным отличием травматизма в обычный период (у мужчин 77%).

Наибольший удельный вес пострадавших в возрасте до 30 лет – 56,7%. Релятивный риск смерти наивысший в возрастных группах от 61 года и выше при достоверном доверительном интервале.

Подавляющий удельный вес госпитализированных составляют работающие – 46,5% и учащиеся – 40%.

В первый день после крупной катастрофы в стационары поступают только 17,8% всех госпитализированных, на второй день – 26,8%, третий –  8,7%.

Среди умерших в стационаре подавляющее большинство (71,4%) погибают в первые трое суток. Установлено, что летальность пострадавших с краш-синдромом составляет 38% всех умерших в стационаре. Число умерших в приемных отделениях больниц равно числу скончавшихся в других отделениях тех же больниц.

Необходимость в этапной эвакуации 33% пострадавших, умерших в стационарах специализированных клиник в первые трое суток, сомнительна. Это свидетельствует о неадекватном подходе к возможности транспортировки тяжелых больных и серьезных просчетах в медицинской сортировке пострадавших на этапах медицинской эвакуации.

Только 3% пострадавшим оказывается само- и взаимопомощь, 6% – доврачебная помощь и 14,4% – первая врачебная помощь.

Автомашинами скорой помощи доставляются 67,5%, попутным транспортом – 16,4%, воздушным транспортом – 8,2%, самотеком– 7,5% госпитализированных пострадавших.

В хирургические и травматологические отделения госпитализируется 26,5 и 25% пострадавших соответственно, в нейрохирургические – 4,5%, реанимационные – 3,4%, в урологические – 2,1%. В то же время в терапевтические, неврологические и глазные отделения поступают соответственно 9,9; 5,5; 1,5% пострадавших. Следует подчеркнуть, что нередко пострадавшие поступают не по профилю из- за перегруженности и отсутствия мест в специализированных отделениях.

Среди госпитализированных пострадавших 36,7% с переломами, в том числе 17,4% с открытыми, 82,6% с закрытыми.

Наибольший удельный вес госпитализированных составляют пострадавшие с изолированными – 44% и множественными травмами – 32%. С сочетанными и комбинированными повреждениями – 18,6% и 6% соответственно.

Только 33% пострадавших поступило в стационар в удовлетворительном состоянии. В состоянии средней тяжести госпитализировано 38,2%, в тяжелом состоянии – 28,8%.

Релятивный риск смертности в зависимости от тяжести состояния показал, что в группе с тяжелым состоянием при поступлении смертность в 115,55 раза выше, чем в группе со средней тяжестью. Доверительный интервал имеет очень высокую степень достоверности 28,73– 464,82.

Возраст старше 50 лет, а также количество средств транспортировки, отдаленность и длительность доставки, состояние при поступлении, сложные виды травм являются факторами риска, которые могут прогнозировать исход лечения пострадавших.

При лечении госпитализированных пострадавших среди 25 групп лекарственных средств наибольший удельный вес составляют только 17 групп (98,7%), основные из них – 12 групп составляют 96,4%.

Однако чаще (89,3%) используют только 8 групп, в том числе анальгезирующие, психотропные, гипотензивные, плазмозамещающие и дезинтоксикационные, мочегонные, антигистаминные, антибиотики, витамины. Из остальных 4 групп, составляющих 7,1%, применяются гормоны, сульфаниламидные, метаболические, сердечно-сосудистые препараты. Эти данные позволяют моделировать рациональную потребность населения в лекарственных препаратах при крупных катастрофах.

При изучении ближайших и отдаленных результатов лечения после крупномасштабной катастрофы установлено, что в 27% случаев выявлены недостатки в лечении. Из них в 7% случаев установлен неправильный выбор методов лечения, в 6% – недостатки оснащения этапов эвакуации, в 4% – низкая квалификация медработников, в 3%– зарегистрированы технические ошибки во время операций, в 2% – установлена неправильная тактика лечения, в 1% – неоправданно короткая иммобилизация, в 1% – длительная иммобилизация.

22% осмотренных пострадавших беспокоила боль, 18% – ограничение подвижности суставов и контрактуры, 12%– неврологические нарушения, 6% – рубцовые изменения кожных покровов, 5% – повреждения периферийных нервов. С ампутациями обратилось 5%, с деформациями поврежденных костей – 3%, с неправильно срастающимися переломами – 3%, остеомиелитом – 2%.

С повреждениями нижних конечностей – 45%, верхних – 18%,  черепа и головного мозга – 11%, лица и глаз – 6%, позвоночника и спинного мозга – 6%, таза и органов таза – 4%, грудной клетки и органов грудной клетки – 4%, органов брюшной полости – 2%.

В оперативном лечении нуждалось 10% осмотренных пострадавших, в консервативном –  32%, в реабилитационном – 37%, в санаторно-курортном – 21% [3].

Приведенные данные позволяют планировать потребности населения в медицинском обеспечении на этапах эвакуации, а также в различных видах помощи в ближайший и отдаленный периоды после крупной катастрофы.

Литература

1. Гончаров С.В., Потапский В.М., Колдин А.В., Должиков А.П. Анализ медико- санитарных последствий чрезвычайных ситуаций, зарегистрированных на территории Российской Федерации в 1995- 2004гг. Ж. Медицина катастроф, М., 2005, с. 5- 8.
2. Гусаков А.Е., Кощеев В.С., Шолохов В.М. и др. Опыт организации службы медицины катастроф за рубежом. Ж. Медицина катастроф, М., 1992, 1, с. 89- 98.
3. Никогосян Р.В. Прогнозирование медико- социальных последствий землетрясений и проблемы медицины катастроф в Армении, Ереван, 2004.
4. Рогинский В.Б., Александрова Н.А. Проблемы стихийных бедствий ( В инф. сб. ¹7). Стихийные бедствия, М., 1992, с. 8.
5. Теряев В.Г., Бурдаков Н.И., Елохин А.Н., Предтеченский А.Н., Черноплеков А.Н. Крупные производственные аварии: медицинские аспекты. М., 1992.

Вопросы, ответы, комментарии