Опухоли сердца и перикарда, дифференциальная диагностика

Развитие опухолей сердца объясняется особенностями метаболизма миокарда, кровотоком внутри сердца и ограниченностью лимфатических соединений сердца. Также огромное значение имеет преобладание дегенеративных изменений в сердце в ответ на повреждение. К первичным доброкачественным опухолям сердца относятся миксомы, рабдомиомы, фибромы, липомы, лейомиомы, тератомы и др., из злокачественных опухолей основной является саркома. [1] В лечении и диагностике опухолей сердца врачи сталкиваются с диагностическими ошибками, очень часто в качестве опухолей оцениваются тромбообразования, эхинокок сердца и очень редко наблюдается абсцесс перикарда. Случай диагностики абсцесса перикарда  представлен в нашей статье. Целью нашего исследования является выделение новых критериев диагностики, дифференциальной диагностики больных с опухолями сердца и перикардиальной полости.

Материалы и методы. В исследование были включены пациенты в возрасте 20±30 лет, у которых были выявлены новообразования в сердце. Количество больных 20, больные наблюдались в период с 2003-2012гг. 10 больных были с диагнозом острый инфаркт миокарда с тромбозом левого желудочка, 5 больных с диагнозом дилатационная кардиомиопатия с тромбозом левого желудочка, 2 больных с диагнозом миксома левого предсердия, 1 больная с диагнозом тромбоз верхушки левого желудочка с последующим подозрением на болезнь Бадда-Киари, 1 больной с диагнозом постинфарктный кардиосклероз, дилатационная кардиомиопатия, хроническая застойная пневмония, экссудативный перикардит, осложненный гигантским абсцессом перикарда, который изначально был оценен как опухоль средостения. Всем больным были проведены ЭКГ, Эхо-КГ,  сонография органов брюшной полости, рентгенография грудной клетки, были определены уровни биохимических маркеров некроза миокарда: тропонин Т, креатини МВ Фракция, маркеры свертываемости крови, время свертывания, протромбиновый индекс, проводился общий анализ крови, общий анализ мочи, наличие сахарного диабета. 

Расчет количества перикардиального выпота проводился при помощи формулы Teichgolz, оптимальной позицией была принята длинная или короткая ось на уровне конца папиллярных мышц, так как при наличии жидкости в перикарде здесь наблюдается максимальное ее скопление. Все измерения производились в конце диастолы. У больных перенесенных инфаркт миокарда оценивалось наличие аневризмы, аневризмой считалось также наличие обширной зоны акинеза, занимающая более 40% от площади левого желудочка. Истинная аневризма оценивалась в области верхушки и межжелудочковой перегородки, в области базального отдела заднебоковой стенки ЛЖ. Тромбы разделились на пристеночный (N=12) и на тромбы на ножке (N=6), “свежие” тромбы оценивались при наличии высокой эхокогенности, при наличии участков  реканализации, “старые” тромбы  имели  участки  кальциноза. [2].

Результаты и обсуждение. Больные с инфарктом миокарда обращались с обычными клиническими жалобами: боли в грудной клетке, с иррациацией в левую руку, левую лопатку, головные боли, тошнота, рвота, боли в области живота, у одной больной наблюдалась иррадиация боли в область правой ноги, что первоначально оценивалось как приступ аппендицита. ЭКГ у всех больных с инфарктом миокарда было выявлено отклонение электрической оси влево, признаки неполной блокады левой ножки пучка Гиса, признаки гипертрофии левого желудочка, левого предсердия, элевация ST сегмента, Q зубец, 2-е больных были  с признаками тахисистолической формы мерцательной аритмии. Эхокардиографически у больных с ИМ определялось: умеренная дилатация левых отделов сердца, концентрическая гипертрофия левого желудочка на фоне артериальной гипертрофии, недостаточность митрального клапана I⁰-II⁰, у 5-и(50%) больных наблюдался застой нижней полой вены на фоне сердечной недос-таточности, у 2-х(20%)) больных оценивалась истинная аневризма, у 2-х (20%)больных после перенесения ИМ через 2 недели развился синдром Дреслера, биохимическеие анализы показали  положительный анализ на наличие тропонина Т(›0,2 нг/мл), креатининкиназа МБ фракция была положительная, показатели свертываемости крови были изменены у всех больных, время свертываемости колебалось в пределах до 2,5 мин, протромбиновый индекс ‹11с, у всех больных оценивалась гиперхолестеринемия. Тромбы оценивались в области верхушки ЛЖ, характер был пристеночным без ножки, лизировались на фоне антикоагулянтной терапии(гепарин, фраксипарин, аспирин, кардиомагнил).

Больные с дилатационной кардиомиопатией (n=5) имели клинику выраженной сердечной недостаточности: одышка, сердцебиение, застой в малом и большом круге кровообращения, отек верхних и нижних конечностей, признаки застойной пневмонии. ЭКГ-и оценивалось отклонение ЭОС влево, у двух больных оценивалась правограмма на фоне легочной гипертензии, признаки гипертрофии обоих желудочков, частичная  (n=2), полная  (n=3) блокада левой ножки пучка Гиса, признаки диффузного нарушения процесса реполяризации. Эхо-КГ оценивалась нарушение систолической, диастолической функции ЛЖ, низкая фракция ЛЖ 20%-30%, выраженная дилатация левых отделов, глобальный гипокинез левого желудочка, наличие зон акинеза, тромбообразования  также оценивались в области верхушки левого желудочка, лизировались на фоне антигуляторной терапии, у всех больных оценивался атеросклеротический кардиосклероз, дилатация была постишемического характера, также оценивался застой нижней полой вены, коллапс ‹50%, недостаточность митрального клапана II⁰ - III⁰.

У трех пациентов была выявлена миксома левого предсердия. Как известно, миксома – это первичная гистологически доброкачественная опухоль сердца. По данным F Gerbode (1978) миксомы встречаются более чем в 1/3 случаев среди 600 различных опухолей сердца. [3] Возраст больных соответственно 30:42:28, локализация опухоли в полости левого предсердия, опухоль выявлялась эхокардиографически, у больных жалоб не было. Преимущественно локализация миксом в области овального отверстия межпредсердной перегородки объясняется физиологической склонностью этой зоны к тканевой пролиферации, сохраняющейся в неонатальном периоде и даже у взрослых, что касается этиологии, то она до сих пор не ясна, предполагается вирусная природа процесса. Больные были прооперированы в МЦНМ, опухоль удалялась без осложнений, больные излечивались полностью. Размеры опухоли оценивались соответственно 5x5см, 4,5x5,5см, 3,6x5см, гистологи-ческое исследование подтвердило диагноз миксома. У всех больных на фоне миксомы оценивалась недостаточность митрального клапана I⁰-II⁰ степени.

Острый интерес представил больной с абсцессом перикарда и больная с подозрением на болезнь Бадда-Киари. 

Больной А., 65 лет поступил в поликлинику, жалобы: одышка, сердцебиение, быстрая утомляемость, АД 140/90мм рт. ст., бледные кожные покровы, цианоз носогубного треугольника, незначительный отек нижних конечностей, в обеих легочных полях выслушивались сухие, проводные хрипы, влажные хрипы разных калибров, в анамнезе больной описывал острую респираторную инфекцию, ЭКГ: синусовый ритм, ЧСС100/мин, резкое отклонение ЭОС влево, признаки гипертрофии обоих желудочков, гипертрофия левого предсердия, частичный блок левой ножки пучка Гиса, признаки диффузного нарушения процессов  реполяризации. Эхо-КГ оценивалась нарушенная систолическая функция ЛЖ (30% ФВ), выраженная дилатация обоих желудочков, дилатация левого предсердия, недостаточность МК, ТН (трикуспидальная недостаточность) II⁰ степени, зоны гипокинеза, акинеза в левом желудочке, аневризма в области верхушки, признаки атеросклеротического кардиосклероза, выраженный атеросклероз аорты, стеноз II⁰ степени, градиент стеноза 60mmHg, застой нижней полой  вены, коллапс ‹ 50%, в полости перикарда обнаруживалось большое количество выпота, циркулярного расположения диаметр выпота в диастолу до 20мм, по стенке левого предсердия оценивалось плотное образование, капсулированное с жидким содержимым, которое было оценено как необычное скопление воспалительного экссудата на фоне ОРВИ и застойной пневмонии диаметр 6,0x5,8см. Больной был направлен на рентгенографию грудной клетки, компьютерную томографию органов средостения. Результаты рентгенографичес-кого обследования выявили застойную пневмонию, подозрение на опухоль средостения, компьютерная томография подтвердила наличие нестандартного образования в области перикардиальной сумки. Больному была назначена терапия против признаков сердечной недостаточности, и локального экссудата: дигоксин, фуросемид, верошпирон, зинацеф, наклофен, ибупрофен, на фоне терапии состояние больного стабилизировалось – прошла одышка, сердцебиение, влажные хрипы в легких уменьшились, урегулировался сон, Эхо-КГ: ФВ ЛЖ составила 40%, оценивался коллапс нижней полой вены, количество выпота уменьшилось, диаметр капсулы составил 4,8x 5,0см, больной продолжает получать нестероидные противовоспалительные препараты, в случае медикаментозной неэффективности лечения, больной будет направлен на хирургическое лечение: пункцию перикарда или перикардэктомию с целью удаления капсулы.

Больная Б., 28 лет, обратилась в поликлинику, с жалобами на боли в области сердца, с иррадиацией в правую ногу. Физикальное обследование больной никаких изменений не выявило: ЭКГ синусовый ритм, ЧСС 80/мин, нормальное положение ЭОС, АД 130/80 мм рт. ст. Эхокардиографически в апикальной четырехкамерной позиции оценивалось новообразование (диаметр 50мм), шарообразной формы в области верхушки гемодинамических изменений образование не вызывало. Оценивался пролапс митрального клапана I⁰степени, зон гипокинеза и дискинеза не было обнаружено, нижняя полая вена не застойная, ФВ 70%, выпота не обнаружено. Был поставлен диагноз: пристеночный тромб в области верхушки ЛЖ, больная была направлена в институт кардиологии г. Еревана, где был поставлен диагноз: тромбообразование в полости левого желудочка на ножке и больную срочно направили на хирургическую операцию в медицинский центр Норк-Мараш. В медицинском центре Норк-Мараш больной  провели  коронаро-графию, диагноз подтвердился, была проведена  операция, операция прошла удачно, тромб лизировался интраоперационно, тромболитических осложнений не было, жизнь пациентки была спасена. Через 3 месяца у больной развился повторный приступ стенокардии с иррадиацией  в правую ногу, больная была повторно прозон-дирована, специалисты оценили уплотнение стенки нижней полой вены и предварительно был поставлен диагноз – болезнь Бадда-Киари, интересной Эхо-КГ находкой явилось обнаружение пристеночного образования в области ствола легочной артерии, диаметром 2-3 мм, т. к. это явление нехарактерно для болезни Бадда-Киари, предполагается что это остаточное явление после интраоперационно лизированного тромба. Больная находится на динамическом наблюдении, принимает антикоагулянты, состояние удовлетворительное, жалоб нет.

Заключение. Таким образом, наши наблюдения отражают необходимость своевременного выявления новообразований сердца, правильной дифференциальной диагностики, так как лечение опухолей и тромбов требует мгновенного решения в виду высокого риска тромбоэмболических осложнений, риск внезапной смерти составляет 30%.[4] Необходимо учитывать простейшие методы лечения пристеночных тромбов обычной антикоагулянтной терапией, что исключает любое замешательство врача, также важно помнить, что пристеночный тромб укрепляет стенку аневризмы и в ряде случаях сохраняет жизнь больному.

Литература

1. Бураковский В. И. Сердечно-сосудистая хирургия, 1998г.
2. Шулутко Б. И. Внутренние болезни, 1994г., I том.
3. Feigenbaum H. 2000г. Echocardiographi.
4. Фрид М. Грейнс С. Кардиология в таблицах и схемах, 1996г

Вопросы, ответы, комментарии