Об основных показателях медико-социальной реабилитационной шкалы при церебральных инсультах

Ключевые слова: последствия церебрального инсульта, реабилитационная карта, врачебно-трудовая экспертиза

Последствия церебральных инсультов отражаются на жизнедеятельности человека в трех аспектах – самообслуживание, бытовая независимость и социально-трудовая активность. Это обусловлено характером тех нарушений, к которым приводит церебральная сосудистая катастрофа [1, 3, 8,11].

Общеизвестно, что церебральный инсульт в первую очередь приводит к двигательным нарушениям различной формы и интенсивности. Однако в плане социально-трудовых исходов немаловажное значение имеют нарушения высших мозговых функций, интеллектуально-мнестические расстройства, а также психопатологические отклонения [2,7,10].

Для клинической практики наиболее применительной считалась шкала ADL, выявляющая индекс независимости в активностях повсе-дневной жизни, разработанная Каtz S. et al. [12]. Она касалась тех 6 жизненно важных функций, благодаря которым человек почти полностью обеспечивает свое самообслуживание. Их следует перечислить именно в следующем порядке: прием пищи, воздержанность (возможность самостоятельно контролировать мочеиспускание и дефекацию), перемещение (двигательная активность), туалет, одевание и купание в ванне. Шкала градуирует больных по выполнению указанных 6 функций в нижеприведенном порядке:

А – независимость во всех 6 функциях;

В – независимость во всех 6 функциях, за исключением одной; 

С – независимость во всех 6 функциях, за исключением купания в ванне и еще одной;

D – независимость во всех 6 функциях, за исключением купания в ванне, одевания и еще одной;

Е – независимость во всех 6 функциях, за исключением купания в ванне, одевания, туалета и еще одной;

F– независимость во всех 6 функциях, за исключением купания в ванне, одевания, туалета, перемещения и еще одной;

G – зависимость во всех 6 функциях.

Шкалу Каtz видоизменили и дополнили новыми пунктами Mahoney и Barthel [13]. В реабилитационной клинической практике она широко известна как показатель Barthel (таблица).

Таблица

Достоинства показателя Barthel состоят в интерпретации возможностей самообслуживания больных и включения новых пунктов, более полно освещающих переходные стадии самообслуживания. В таблицу внесен пункт перемещения с помощью кресла на колесах, а самостоятельное перемещение больного представлено двумя вариантами – ходьба по ровной поверхности и подъем и спуск по лестнице. По данному показателю самообслуживание считается достаточным, если общая сумма баллов составляет 60 и более. Восстановительное лечение постинсультных больных многоплановое, и результативность его оценивается по критериям улучшения способностей самообслуживания и расширения возможностей бытовой независимости и повышения уровня социально-трудовой активности.

Работы многих авторов посвящены определению этих критериев, и ими предложены специальные шкалы восстановительного лечения [4, 5].

Однако часть этих шкал отражает чисто двигательные возможности конечностей, а другие – указывают на социально-бытовые исходы [6,9].

Высоко оценивая достоинства всех перечисленных работ, нельзя не отметить, что они применимы к тем или иным неврологическим нозологиям и нуждаются в соответствующей доработке.

Задачей нашей работы явилась разработка всеобъемлющей реабилитационной карты, в которой будут представлены функциональное состояние парализованных конечностей по 6-балльной системе, а также уровни бытовой и социально-трудовой дееспособности, с указанием степени инвалидности больных с церебральным инсультом. А цель работы состоит во внедрении разработанной нами реабилитационной карты в практику работы неврологов - клиницистов и экспертов.

Ниже приводится разработанная нами реабилитационная карта со следующими шкалами:

Шкала восстановления функции ноги

0 баллов. Плегия ноги.

1 балл. Небольшой объем движений в положении лежа. Стоит с посторонней помощью.

2 балла. Ходьба с опорой только в пределах помещения (часто используя трехножную палку).

3 балла. Ходьба с опорой на палку с возможностью выхода на улицу.

4 балла. Ходьба без опоры с прихрамыванием на паретичную ногу.

5 баллов. Походка не изменена.

Шкала восстановления функции руки

0 баллов. Плегия руки со сгибательной контрактурой кисти и пальцев.

1 балл. Кисть и пальцы обездвижены в порочной позе, но имеются умеренные движения в локтевом и плечевом суставах.

2 балла. Умеренные движения возможны в проксимальных

суставах и легкие – в дистальных.

3 балла. Умеренные движения во всех суставах руки с неполной манипулятивной функцией кисти.

4 балла. Значительной силы движения во всех суставах с полной сохранностью манипулятивной деятельности кисти, лишь с некоторым отставанием в темпе действий.

5 баллов. Сила полная, манипулятивная деятельность безу-пречна.

Шкала бытовой и социально-трудовой реабилитации

1. группа. Прикованы к постели (часто с нарушением психики и речи), жизнеспособность обеспечивается посторонним уходом. Для передвижения нуждаются в колясках (по шкале Каtz пункты F и G). Инвалиды I группы.
2. группа. Передвигаются с помощью посторонних лиц или спе-циальными ходилками в пределах комнаты, жизнеспособность также зависит от посторонней помощи. Основные передвижения осущест-вляются в инвалидных колясках (по шкале Каtz пункты D, Е и F). Инвалиды I группы.
3. группа. Передвигаются с помощью палки в пределах помещения. Спуск и подъем по лестнице осуществляются с посторонней помощью. Самообслуживание и приспособление к быту неполное. Жизнеспособность обеспечивается с помощью постороннего ухода по надобности (по шкале Каtz пункты В и С). Инвалиды I группы.
4. группа. Передвигаются с помощью палки. Самостоятельно могут выходить во двор и на улицу. Самообслуживание и приспособление к быту полное. Могут выполнять несложные работы по дому. Производственная трудоспособность отсутствует. Инвалиды II группы.
5. группа. Передвигаются с помощью палки. Манипулятивная функция руки умеренно нарушена. Самообслуживание и приспособление к быту полное. Выполняют все легкие работы по дому. Профессиональная трудоспособность возможна в домашних или специально созданных условиях. Инвалиды II группы.
6. группа. Передвигаются без палки, слегка прихрамывая на паретичную ногу. Легкое нарушение манипулятивной функции паретичной руки. Профессиональная трудоспособность ограничена (в производственных условиях) или трудоспособность сохраняется в менее квалифицированных видах труда. Инвалиды III группы.
7. группа. Передвигаются без палки. Манипулятивная функция руки полная. При отсутствии противопоказанных факторов профессиoнальная трудоспособность полная. Инвалидность необоснована.

Таким образом, широко популярная в реабилитационном кругу шкала Каtz помещается в первых трех группах предложенной нами схемы. Поскольку все пункты шкалы Каtz относятся к сфере самообслуживания, то любое ограничение по самообслуживанию подразумевает нуждаемость больных в постороннем уходе и помощи и поэтому они признаются инвалидами I группы. Остальные градации нашей шкалы с 4 по 7 представляют те категории больных, которые не включены в шкалу Каtz. Однако в процентном отношении среди инвалидизированных они встречаются чаще, чем те, у которых нарушено самообслуживание. Итак, шкалы Каtz и Barthel универсальны и отражают состояния жизнеспособности больных с неврологической патологией вообще, без нозологической конк-ретизации. Мы попытались их адекватным видоизменением и необхо-димыми дополнениями предложить специфически разработанную шкалу для оценки состояния жизнеспособности больных с церебральными инсультами, с охватом аспектов бытовой реадаптации и социально-трудовой активности.

Наша карта может получить применение не только в сфере реа-билитационной службы, но и в медико-социальных экспертных комиссиях для установления степени потери трудоспособности, а также определения рекомендаций по использованию резервных возможностей к доступным видам труда. Мы далеки от мысли, что какая-либо из представленных реабилитационных шкал претендует на исчерпанность.

Очевидно, они применительны к тем запросам, которые считаются особенно актуальными для целей той или иной медико-социальной службы. Полагаем, что реабилитационные шкалы в дальнейшем необходимо переработать с обязательным учетом критериев сфер высших мозговых функций, психологии и интеллектуально-мнестических возможностей. Это особенно актуально, если учесть, что часть церебральных инсультов возникает у людей с атрофическими процессами головного мозга и преморбидно существующими когнитивными расстройствами [14].

Литература

1. Виленский Б.С. Общеевропейское согласительное совещание по вопросам ведения больных, перенесших инсульт. Неврологический журн., 2007, 8, с.62-64.
2. Гусев Е.И. Современный взгляд на проблему инсульта. Журн. неврологии и психиатрии, 2003, 9, с.3-5.
3. Кочетков А.В., Горбунов Ф.Е., Миненков Ф.Е. и др. Оптимизация программы ранней реабилитации больных церебральным инсультом: применение различных методик магнитно- и лазеротерапии. Журн. курортологии, физиотерапии и лечебной физкуль-туры, 2000, 3, с.17-21.
4. Львова Р.И. Восстановительное лечение и социально-трудовая адаптация пос-тинсультных больных с двигательными нарушениями. Автореф. дис... канд. мед. наук, Л., 1975.
5. Нефедова Г.Э., Коржова Е.Ю., Сорокоумов В.А. Метод количественной оценки эффективности реабилитации больных с мозговым инсультом. Инсульт, 2006, 17, с.57-65.
6. Савицкас Р.Ю., Кришонас А.Й. Реабилитация больных с церебральным инсультом. Инсульт, 2006, 17,  с.62-65.
7. Скворцова В.И., Шкловский В.М., Поляев Б.А. и др. Основы ранней реабилитации больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения. Методические реко-мендации. Мед. реабилитация, 2006, 2 (6), с.4-14.
8. Скоромец А.А., Ковальч В.В. Медицинская реабилитация пациентов после инсульта. Журн. неврологии и психиатрии, 2007, 2, с.21-23.
9. Шмидт Е.В.,Макинский Т.А. Мозговой инсульт.Социальные последствия.Журнал невропатологии и психиатрии,1979,9, с.1288-1294.
10. Coc Kcroft K.M., Meistrell M., Gimmerman G.A. et al. Stroke, 1996.
11. Granger C.V., Keily-Hayes M., Johnston M et al. Quality and outcome measures for medical rehabilitation. Journ. physical medicine and rehabilitation, 1996, p.239-253.
12. Kats S. et al. Progress in the Development of the Index of ADK. The Gerontologist, 1970, 10, 1, p.20-30.
13. Mahoney F.T., Bartel D.W. Functional Evolution: Bartel Index. MD State Med. Journ., 1965, 14, p.61-65.
14. Sirven S., Malamut B.C. Clinical Neurology of the Older Adult. Ed. Wolters Kluwer, 2008, Ch. 21,3: Dementia: behavioural and cognitive aspects, p.318-338. 

Вопросы, ответы, комментарии