Оценка качества медицинскои помощи больным с хроническим гастродуоденитом

Актуальность проблемы

Хронический гастрит является заболеванием, поражающим преимущественно трудоспособное население и часто приводит к длительной нетрудоспособности или инвалидности, поэтому лечение и профилактика этой патологии является не только медицинской, но и социальной проблемой [1,2]. Социальная значимость заболеваний данного гастроэнтерологического профиля обуславливает интерес многих исследователей к вопросам обеспечения качества медицинской помощи таким больным. Выяснение зависимости частоты встречаемости врачебных ошибок и характера их причинно-следственных связей, квалификации гастроэнтерологов может дать дополнительную информацию о путях улучшения качества медицинской помощи больным с данной нозологией. В практике здравоохранения и медицинского страхования выбор метода, как правило, происходит без какого-либо теоретического обоснования. Для того чтобы систематизировать представления о существующих в практике отечественного и зарубежного здравоохранения способах исследования качества процесса медицинской помощи, на основе анализа базовых понятий, в ряде работ разработана современная модель экспертизы КМП и установлены требования к экспертному методу. Ранее КМП гастроэнтерологических больных с помощью автоматизированной технологии экспертизы не изучалось. Данная программа позволяет не только систематизировать врачебные ошибки, но и оценить их влияние на постановку диагноза, лечение, состояние пациента, преемственность, социальные ресурсы (инвалидизация и преждевременная смерть), ресурсы здравоохранения.

Цель исследования

На основании комплексного анализа качества медицинской помощи больным с хроническим га-стродуоденитом, на амбулаторном и стационарном этапах, оптимизировать диагностику и лечение данных заболеваний и разработать рекомендации по ее улучшению.

Задачи исследования:

Изучить с помощью экспертизы качество медицинской помощи больным с хроническим гастродуо-денитом в стационарах.

Изучить с помощью экспертизы качество медицинской помощи больным с хроническим гастродуо-денитом на амбулаторном этапе.

Разработать предложения по улучшению преемственности в лечении амбулаторных и стационарных больных при хроническом гастродуодените.

Материал и методы исследования

Оценка качества медицинской помощи проводилась на основании анализа медицинских документов лечебно-профилактических учреждений г.Еревана: истории болезни пациентов, госпитализированных в гастроэнтерологические отделения больницы F и больницы G, а также амбулаторные карты пациентов, находившихся на амбулаторном лечении в кабинете семейной медицины и поликлиники. В экспертную выборку медицинские документы отбирались по основному выписному диагнозу - хронический гастрит (гастродуоденит). Общее количество медицинских документов составило 131. Распределение ме-дицинских документов по медицинским учреждениям представлено в таблице 1.

Анализу подвергнуты истории болезни с выписными диагнозами - язвенная болезнь и хронический гастродуоденит. В таблице 1 представлены данные нозологии, распределенные по медицинским учреждениям.

Таблица 1. Распределение нозологических единиц по ЛПУ

Для оценки состояния КМП больным с хроническим гастродуоденитом и язвенной болезнью при-менялся метод экспертной оценки (МЭО) и сопровождающая ее система знаний. МЭО представляет собой комплекс, состоящий из формализованного языка (ФЯ) экспертизы КМП, его семантического словаря и програмных средств. Оценка КМП с использованием МЭО представляет собой последова-тельное описание при помощи комбинаций постоянных и сменных элементов ФЯ, выявленных ВО (врачебная ошибка) по всем блокам врачебного процесса и обоснование их негативных последствий. Мнение эксперта о том, что какое-либо действие или бездействие врача является ошибочным требует доказа-тельств и может быть признано обоснованным только при условии, если им будут описаны конкретные следствия ВО. Поскольку каждая ВО может иметь одно или несколько негативных следствий, эксперту предоставляется возможность обосновывать ее влияние через шесть основных направлений: на состояние пациента, процесс оказания помощи, оценку процесса оказания помощи, ресурсы здравоохранения, управление здравоохранением, социальные ресурсы.

Помимо качественных характеристик, учитывались количественные показатели КМП, отражающие состояние его существенных признаков в пересчете на одного пациента.

• Для оценки состояния первого существенного признака КМП - выполнения медицинских технологий - использовали показатель: риск возникновения врачебных ошибок.
• Для количественной характеристики состояния второго существенного компонента КМП - риска для пациента от медицинского вмешательства - использовали два показателя: риск ухудшения состояния пациентов и риск социально значимого ухудшения состояния пациентов.
• Третий существенный признак КМП - оптимальность использования ресурсов медицины - характеризовался показателем: риск неоптимального использования ресурсов.

Применение данных количественных показателей позволило отразить состояние каждого компо-нента КМП в отдельности. Для определения медицинского учреждения или вида патологии, нуждающегося в первоочередном проведении работы по улучшению КМП, использовался один количественный показатель. Процедура его получения осуществлялась путем нормирования количественных показателей КМП для разных выборок с помощью метода Z-преобразования (определение степени среднеквадратичного отклонения от рассчитанных средних величин риска в группе). Суммируя степени среднеквадратичного отклонения для разных видов риска, получали интегрированный показатель состояния КМП. Математический анализ информации результатов экспертизы КМП проводился методами вариационной статистики с использованием программы Microsoft Excel. Таким образом, общее количество выполненных экспертиз, для выявления и уточнения типичных ВО при хроническом гастродуодените и язвенной болезнью, составило 295.

Результаты исследования и обсуждение

При анализе состояния КМП при ХГ отмечено преобладание случаев ненадлежащего КМП (66,7%).Случаи с негативными следствиями ВО для состояния пациентов составляют 43%.

Рис.1. Структура КМП в группе ХГ

При анализе общей структуры врачебных ошибок во всех подвергнутых исследованию случаях помощи при хронических гастродуоденитах, выявлено значительное преобладание ошибок сбора информации. Они составили в среднем 51%. При постановке диагноза допущено 17%. Ошибки лечения составили 26%, преемственности - 6%. Структура врачебных ошибок при ХГ представлена на рис.2.

Рис. 2. Структура врачебных ошибок при ХГ

На этапе сбора информации ВО распределились следующим образом - 50% врачебных ошибок при-шлись на дефекты использования инструментальной диагностики, 45% - на лабораторные исследования, 3% - непосредственные исследования, 2% - консультации специалистов. Общее число ошибок, связанных со сбором информации составило 123. Основными являются замечания по выбору исследования - 98%, типичными являются: непроведение рН-метрии (61%) и биопсии (23%), которые затрудняли оценку правильности установленных диагнозов и приводили к нерациональному использованию ресурсов медицинского учреждения. Общее число ошибок лабораторных исследованиях составило 55. Типичной ошибкой явилось непроведение исследования на НР (61%), что затрудняло экспертам оценку эффективности проводимой фармакотерапии. При назначении консультаций специалистов ошибки были единичными. Общее число ошибок диагноза -17%, из них на долю ошибок по содержанию клинического диагноза приходится 2%, а по содержанию заключительного диагноза - 98%. В структуре заключительного диагноза 88% составили ошибки по содержанию заключительного диагноза (типичным является не включение в диагноз имеющихся сопутствующих заболеваний - 27%), 5% - ошибки по формулировке заключительного диагноза, 8% - ошибки по рубрификации, что привело к ошибкам лечения и неправильному статистическому учету в ЛПУ.

Общее число ошибок лечения - 26% от всех ошибок. Типичным на данном этапе было отсутствие антигеликобактерной терапии - 20%, недостаточное использование ингибиторов протонной помпы - 17%, широкое применение Н2-блокаторов (ранитидин, аци- лок) - 20%. Данные ошибки не снижали риск развития рецидивов обострений заболевания, удлиняли сроки лечения и увеличивали финансовые затраты. Характеристика ошибок этапа преемственности - общее число ошибок преемственности - 6%. Следствием данных ошибок было отсутствие условий для эффективного лечения ХГ на амбулаторном этапе. Структура следствий врачебных ошибок распределились следующим образом: 12% связаны с негативным влиянием на состояние пациентов, 17% - на процесс оказания помощи, 26% -на оценку процесса оказания помощи, 37%-на ресурсы здравоохранения.

Рис.3. Структура следствий врачебных ошибок.

Из всех следствий для состояния пациентов 80% реально ухудшали состояние пациентов, а 20% могли его ухудшить с высокой степенью вероятности. В  структуре негативного влияния ВО на процесс оказания помощи преобладали следствия для выбора лечения-71%, в 24% отмечены следствия влияния ВО на постановку диагноза и в 5%- на преемственность.Из них: 31% - оценка диагноза, 64%- оценка лечения, 5%- оценка тактического решения. В 182 случаях ошибки оказали негативное влияние на использование ресурсов медицинских учреждений. Из них 64% оказали негативное влияние на ресурсы диагностики, 35%- на ресурсы лечения и 1%- на врачебные ресурсы. Независимо от типа ЛПУ отмечается явное преобладание неполного использования ресурсов.Общая структура использования ресурсов здравоохранения представлена на рис.4.

Рис.4. Риск неоптимального использования ресурсов

Рис.5. Интегрированные показатели КМП при ХГ в исследуемых ЛПУ

Перерасход ресурсов лечения составил 0,93 на случай и методов инструментальной и лабораторной диагностики – 0,58. Наиболее высоким риск неполного использования ресурсов здравоохранения оказался при диагностике (5.33 на случай) и лечении (2,28). При анализе использования ресурсов диагностики 49% пришлось на отдельные лабораторные исследования и 51% - на инструментальные исследования. Интегрированные количественные показатели КМП по анализируемым ЛПУ позволяет оценить картину в целом. Распределение нормированных показателей представлено на рис.5.

Выводы

1. Экспертная оценка предоставляет необходимую информацию о состоянии качества медицинской помощи больным с хроническим гастродуоденитом для планирования и контроля мероприятий по его улучшению на разных этапах ее оказания.
2. Качество медицинской помощи больным с хроническим гастродуоденитом - преимущественно ненадлежащее, но при этом нет ошибок,влия ющих на социальные ресурсы.
3. Типичными врачебными ошибками при оказании помощи больным с хроническим гастродуоденитом на амбулаторном и стационарном этапах являются: ошибки сбора информации о пациенте, постановки диагноза, лечения. Данные ошибки увеличивали риск развития рецидивов обострений заболевания, удлиняли сроки лечения и увеличивали финансовые затраты.
4. Имеющиеся ресурсы не используются в должной мере, а корни проблемы заключаются в недостаточной квалификации врачебного персонала.

Практические рекомендации

• Систематически использовать метод экспертизы качества медицинской помощи для оценки состояния качества медицинской помощи при заболеваниях желудочно-кишечного тракта.
• При анализе деятельности врачей, оказывающих медицинскую помощь больным с хроническим гастродуоденитом надо учитывать, что наиболее часто допускаются ошибки при инструментальном и лабораторном обследовании, лечении.
• Акцентировать внимание на последипломном тематическом усовершенствовании врачей общего профиля.
• По структуре и значимости врачебных ошибок, а также количественным показателям экспертизы, может быть проведено ранжирование, определено качество медицинской помощи, что облегчает возможность разработки и принятия обоснованных управленческих решений по его улучшению.

Вопросы, ответы, комментарии