Влияние хирургического лечения синдрома поликистозных яичников на результативность экстракорпорального оплодотворения

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) встречается среди гинекологических больных от 1,8% до 11%, а у бесплодных женщин с нарушенным менструальным циклом и гирсутизмом - в 68%-73% случаев [1,4]. Тактика ведения больных с бесплодием на фоне СПКЯ остается предметом дискуссий [4,5]. Одни исследователи придерживаются консервативной тактики, предусматривающей нормализацию нарушений гормонального баланса, коррекцию веса (при ожирении) и назначении стимуляторов овуляции (кломифенцитрат, гонадотропины) [2,3]. Другие считают необходимым проведение хирургического лечения СПКЯ и указывают на его высокую эффективность [1,5,6]. Например, по данным М.А. Геворкян с соавт. (2000) после лапароскопической клиновидной резекции обоих яичников у женщин с СПКЯ овуляторная и менструальная функция восстанавливаются у 91%, а генеративная функция - у 74,5% [1]. При этом некоторые авторы рекомендуют относиться к использованию оперативных методов с крайней осторожностью, поскольку хирургическая травма яичников в определенном проценте случаев может сопровождаться фиброзной атрофией одного или обоих яичников, а также снижением овариального ответа на проводимую стимуляцию суперовуляции, что уменьшает вероятность успеха попытки ЭКО в последующем [7]. Повреждение фолликулярного аппарата, провоцируемое двусторонним вмешательством на яичниках, может привести к наступлению преждевременной хирургической менопаузы, причем данное осложнение отнюдь не является “казуистическим” и может достигать до 3,8% от числа оперированных по поводу СПКЯ лиц, в дальнейшем направляемых на ЭКО [4,8].

В настоящее время не вызывает сомнения тот факт, что лапаротомный доступ для лечения бесплодия у больных с СПКЯ малоэффективен из-за последующего формирования спаечного процесса в малом тазу с частотой, варьирующей по данным разных авторов, от 40 до 70%. Кроме того, данное вмешательство сопровождается выраженной послеоперационной стресс-реакцией симпатико-адреналовой системы, вызывающей снижение резервных возможностей организма, негативно влияющее на фертильность женщины. Внедрение в клиническую практику эндоскопической хирургии открыло новые перспективы оперативного лечения [6,7]. Поскольку часто для восстановления фертильности у больных с СПКЯ применяется лапароскопия, а при неэффективности последней используется ЭКО, то весьма важным является изучение влияния объема и характера оперативного вмешательства на исходы ЭКО и ПЭ.

Целью настоящей работы явилось изучение эффективности экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбриона (ЭКО и ПЭ) у женщин после оперативных вмешательств на яичниках по поводу СПКЯ.

Материал и методы исследования. Были обследованы и подготовлены к программе ЭКО и ПЭ 50 пациенток, имеющие в анамнезе оперативные вмешательства по поводу СПКЯ. Возраст пациенток колебался от 25 до 36 лет, в среднем составляя 33,4±1,1 года. Контрольную группу составили 50 пациенток с трубно-перитонеальным фактором бесплодия, не имеющие оперативного вмешательства на яичниках, средний возраст которых составлял 31,6±1,2 года. Гормональное обследование пациенток проводили иммуноферментным методом стандартными наборами фирмы 8уп1гоп (США) для определения ФСГ, ЛГ, набором фирмы Б0У1РЛЯ (Италия) для определения пролактина и фирмы БКО (Германия) для определения эстрадиола и прогестерона. Трансвагинальное динамическое наблюдение за ростом фолликулов осуществляли на аппарате ”8опо1те Adara” ^ешеш). При этом определяли объем яичников по общепринятой формуле:

V=0,523* Д* Ш * Т см³

где: Д - длина, Ш - ширина, Т - толщина яичника.

Стимуляцию суперовуляции в циклах ЭКО проводили стандартно, с использованием следующих схем стимуляции:

1. длинный протокол стимуляции суперовуляции с предварительной десенситизацией гипофиза агонистами гонадотропин-рилизинг гормона (а-ГнРГ) с последующим использованием рекомбинантного фолликулостимулирующего гормона (рФСГ) и/или человеческого менопаузального гормона (чМГ). Для десенситизации использовали препарат “Диферелин-дейли” (фирма “Ipsen”, Франция) по 0,1мг ежедневно, начиная с 21 дня менструального цикла, т.е. с середины лютеиновой фазы предыдущего цикла до дня введения овуляторной дозы ХГ. Стимуляцию суперовуляции проводили препаратом рФСГ (Гонал-Ф, фирмы Seronо, Швейцария), и/ или чМГ (Менопур, фирмы Ferring, Германия), в дозе 150-225МЕ с 2-7 дня менструального цикла;
2. короткий протокол стимуляции суперовуляции с а-ГнРГ. Диферелин-дейли вводился ежедневно по 0,1мг с 2-го дня менструального цикла до дня введения овуляторной дозы ХГ. Стимуляцию суперовуляции проводили Гонал Ф и/или Менопур, в дозе 150-225МЕ через 2-3 дня после первого введения а-ГнРГ;
3. ротокол с антагонистом гонадотропин- рилизинг гормона (ант-ГнРГ). Гонадотропная стимуляция (Гонал-Ф и/или Менопур) в дозе 150-225 МЕ, начиналась с 2-3 дня менструльного цикла и продолжалась в среднем 12-14 дней. При достижении размеров фолликулов 14-16 мм назначался Цетротид в дозе 0,25мг до введения овуляторной дозы ХГ.

При определенных условиях (размер доминантного фолликула 18-20мм, толщина эндометрия - 10 мм, уровень эстрадиола - от 1000 до 2000 пг/мл) вводилась овуляторная доза ХГ в дозе 10.000 ЕД в /м. Через 34-36 часов проводилась пункция фолликулов, забор ооцитов и их оплодотворение. Перенос эмбрионов осуществлялся через 48-72 часа. Поддержка лютеиновой фазы проводилась Утрожестаном в суточной дозе 800-1000 мг. Нарушения менструального цикла отмечались у 34 (68%) пациенток по типу олигоменореи, у 3 (6%) - аменореи. У 16 (47,1%) женщин олигоменорея имела место с менархе, у 18 (52,9%) - после периода регулярных менструаций. Первичным бесплодием страдали 37 (74%) пациенток, вторичным - 13 (26%). Средняя продолжительность бесплодия составила 8,4±1,4 года. Гирсут- ное число Ферримана-Голлвея составляло в среднем 19,6±1,4. При объективном осмотре у всех женщин выявлен правильный тип телосложения. ИМТ колебался от 23,6 кг/м²  до 32,5 кг/м² и составлял в среднем 29,2±1,0 кг/м2. Избыточная масса определялась у 22 (44%), ожирение у 4 (8%) пациенток. Этим женщинам перед ЭКО проводили глюкозо-толерантный тест и рекомендовали гипокалорийную диету с применением ксеникала и/или метформина в течение 3-х месяцев.

Все пациентки в зависимости от вида оперативного лечение были разделены на 2 подгруппы:

• одгруппа А - 24 пациентки (48%), которым проведена клиновидная резекция яичников.
• одгруппа Б - 26 пациентки (52%), которым проведена электрокаутеризация яичников.

Все операции были выполнены лапароскопическим путем. Давность после операции превышала 12 месяцев и составляла 4,6±1,3 года. Всем пациенткам было проведено 76 циклов ЭКО и ПЭ. Уровень ЛГ в крови и соотношение ЛГ/ФСГ у больных с СПКЯ были достоверно выше (р‹0,01) по сравнению с контрольной группой (таб. 1). Повышение индекса ЛГ/ ФСГ за счет высокого уровня ЛГ является наиболее характерным гормональным признаком СПКЯ. Концентрация ФСГ была также достоверно выше, чем в контрольной группе (р‹0,05). Уровни пролактина у больных с СПКЯ и контрольной группы не отличались и были сопоставимы.

Таблица 1. Показатели овариального резерва пациенток, оперированных по поводу СПКЯ

Примечание: * - достоверность различий с контрольной группой.

Базальный уровень эстрадиола и его пиковые значения в день назначения ХГ у пациенток, стра-дающих СПКЯ, особенно в подгруппе Б, были достоверно (р‹0,05) выше по сравнению с контрольной группой. Низкое содержание прогестерона, подтверждающее наличие ановуляции, отмечено у всех пациенток с СПКЯ. Достоверное увеличение объема яичников и количества антральных фолликулов отмечено у больных с поликистозными яичниками по сравнению с контрольной группой. При исследо-вании показателей фолликуло- и эмбриогенеза у пациенток с СПКЯ нами выявлено, что пулы растущих фолликулов и количество полученных ооцитов было достоверно выше по сравнению с другими группами и контрольной (таб. 2).

Однако количество полученных эмбрионов по отношению к количеству ооцитов, т.е. процент опло- дотворяемости в группе больных с СПКЯ достоверно ниже, чем в контрольной группе, что объясняется наличием как “пустых” фолликулов, так и ооцитов “не очень хорошего качества”. Особенно эта за-кономерность проявляется в подгруппе А у больных с СПКЯ. У больных с СПКЯ фактор оперативного вмешательства на яичниках фактически не сказывался на их функциональном резерве и результатах терапии в сравнении с контрольной, что совпадает с данными В.И. Кулакова и соавт. (2004), К.В. Краснопольской с соавт. (2008), которые считают, что у пациенток с поликистозными яичниками последствия операции были не столь драматичными и ответ на стимуляцию суперовуляции был даже более выраженным, чем в контрольной группе, что является характерным для поликистозных яичников. Эффективность реализации программ ЭКО и ПЭ у женщин, оперированных  

Таблица 2. Показатели фолликуло-, оогенеза, раннего эмбриогенеза и ЧНБу пациенток, оперированных по

поводу СПКЯ

Примечание:* - достоверность различий с контрольной группой

по поводу СПКЯ, определялась частотой наступления беременности на перенос эмбрионов (ЧНБ на ПЭ).

Если сравнивать 2 подгруппы (А и Б) больных с СПКЯ, то ЧНБ в подгруппе А при использовании 3-х протоколов составила соответственно 27,3%, 12,5% и 26,7%, что было ниже соответствующих по-казателей подгруппы Б-30,8%, 23,1% и 31,3%. Вероятно, при клиновидной резекции яичников из-за от-сутствия объективных критериев адекватного объема иссекаемой ткани железы производится чрезмерное удаление коркового слоя гонад, содержащего фолликулярный аппарат, что приводит к усугублению патологического процесса. При изучении результатов применения исследуемых протоколов стимуляции нами отмечено, что показатели фолликуло- генеза у пациенток с СПКЯ были сопоставимы при использовании 3-х протоколов стимуляции, однако ЧНБ была высокой при использовании III (30%) и I (29,3%) протоколов, в то время, как при применении IIпротокола ЧНБ составила 19,1% (р‹0,01). Необходимо отметить, что пациенты с СПКЯ, представляют особую группу при проведении стимуляции суперовуляции. К таким особенностям относятся “взрывной” ответ на применение гонадотропинов - множественный рост фолликулов (рис.1) и, как следствие, высокая частота синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ).

Рис. 1. Гиперэргический ответ при индукции суперовуляции у больных с СПКЯ

В нашем исследовании частота СГЯ составила 16,0% (8 случаев). Выраженное увеличение случаев СГЯ отмечается на фоне использования длинного протокола стимуляции с а-ГнРГ (50%) и короткого с а-ГнРГ (37,5%). Редко СГЯ регистрировался на фоне использования Цетротида (12,5%). Следует также отметить, что при применении Цетроти- да развитие СГЯ тяжелой степени не наблюдалось, в то время как при применении протоколов с Дифере- лином имело место развитие 5 (62,5%) случаев СГЯ тяжелой степени, т.е. при использовании протоколов с а-ГнРГ риск возникновения и развития тяжелых форм СГЯ повышается. СГЯ наиболее часто развивался при применении чМГ, в 75,0% случаев СГЯ развился на фоне приема Менопура.

Таким образом, учитывая патофизиологию поликистозных яичников (преобладание эндогенного ЛГ над ФСГ), необходимо либо отказаться вообще от ЛГ-содержащих препаратов и применять схемы стимуляции суперовуляции, включающие препараты только с ФСГ (Гонал-Ф), либо снижать курсовую дозу ЛГ, применяя смешанные схемы стимуляции (рФСГ + чМГ).

Список литературы 

1. Геворкян М.А., Манухин И.Б., Манухина Е.И. и др.Профилактика рецидива наружного генитального эндометриоза. Проблемы репродукции. 2008. 1, c. 78-80.
2. Кабанова Д.И., Краснопольская К.В., Калугина А.С.Сравнение прото колов стимуляции суперовуляции рекомбинантным ФСГ с агонистами и антагонистами гонадотропин-рилизинг гормона у пациенток с синдромом поликистозных яичников в зависимости от исходного состояния яичников. Проблемы репродукции.2004. 3. c. 34-41.
3. Калинина Е.А. Оптимизация процедуры экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов при синдроме поликистозных яичников. Проблемы репродукции. 2002. 8. 3. с. 81-83.
4. Краснопольская К.В., Горский С.Л., Булычева Е.С. Новые подходы к восстановлению естественной фер-тильности при синдроме поликистозных яичников и их влияние на терапевтический потенциал эктракор- порального оплодотворения. Акушерство и гинекология. 2008. 2. с. 52-55.
5. Кулаков В.И., Назаренко Т. А., Кузьмичев Л.Н. и др. Сравнительная оценка методов лечения бесплодия у женщин с синдромом поликистозных яичников. Журнал Российского общества акушеров-гинекологов. 2004. 1. с. 23-28.
6. Маринкин И.О. Место лапароскопии в лечении больных с поликистозом яичников. Актуальные вопросы акушерства и гинекологии. 2001. 1. с. 3-5.
7. Bayram N., Van Wely M., Bossuit P.M.M. et al. Economic comparison of a laparoscopic electrocoagulation strategy and treatment with gonadotropins in women with poly- cyctic ovarian syndrome. Hum. Reprod. 2002. Vol. 17. Abstract Book 1. P.181.
8. Lanzone A., Selvaggi L., Belosi C. et al. Role of GnRH analog pituitary desensitization in induction of ovulation in polycystic ovarian syndrome. Ovulation Induction. Bologna, Italy. 2000. P. 61-64.

Вопросы, ответы, комментарии