Med-Practic
Посвящается выдающемуся педагогу Григору Шагяну

События

Анонс

У нас в гостях

Aктуальная тема

 

Вопросы теоретической и клинической медицины 4.2011

Топография роговицы - как самый достоверный метод диагностики кератоконуса

Кератоконус - это эктазия (растяжение, выпячивание, деформация) роговицы, приводящая к резкому истончению, выпячиванию, растяжению и потере упругости роговичной стромы (рубцеванию), в результате чего роговица принимает неправильную коническую форму. Многие вопросы в этиологии и патогенезе кератоконуса до сих пор остаются неясными. До недавнего времени кератоконус считался редким заболеванием, преобладающим в популяции южных и восточных народов. Собственный кли-нический опыт, а также опыт клиник, занимающихся кераторефракционной хирургией, опровергает это утверждение. В последнее десятилетие повсеместно отмечается рост заболеваемости кератоконусом [Горскова Е.Н., 1998; Дрожжина Г.И., Ивановская Е.А., Гербали О.И.,1998; Frucht-Pery J, Shtibel H, Solomon A, Siganos CS, Yassur Y, Pe'er J.,1997]. Тому есть, по крайней мере, две причины. Во-первых, рост заболеваемости кератоконусом связывают с ухудшением экологии, в частности с повышенным радиационным фоном [Горскова Е.Н. 1998; Дрожжина Г.И., Ивановская Е.А., Гербали О.И.,1998]. Во-вторых, нельзя игнорировать и тот факт, что увеличение случаев кера- токонуса связано с появлением в клинической практике офтальмологов современной диагностической аппаратуры, позволяющей выявлять заболевание в ранней стадии.

 

В глазной патологии кератоконус занимает значительный удельный вес, частота заболевания, по данным разных авторов, составляет от 0,01% до 0,4% [Горскова Е.Н., 1998; Севастьянов Е.Н., 1996]. В ев-ропейских странах частота кератоконуса составляет 1:10000-1:15000 населения, в Армении 1:6000. До-вольно широко кератоконус распространен в арабских странах, Израиле, в Турции и Греции, в Японии, в странах Латинской Америки. Повсеместное рас-пространение метода кератотопографии в последнее время дает возможность для более ранней и безоши-бочной диагностики этой болезни. Очень часто кера- токонус встречается при различных видах атопии (до 30%) и синдроме Дауна (3-5% и более) - данные H.J. Volker Dieben, 2001. Среди известных теорий возник-новения первичного кератоконуса можно выделить следующие: генетическую, нейро-гуморальную, иммунно-аллергическую и экологическую. Наиболее частые сопутствующие заболевания - весенний катар, аниридия, болезнь Марфана, гемофилия, пигментная дегенерация сетчатки, болезнь Дауна, атрофия зрительных нервов, нистагм, голубые склеры, нейрофиброматоз, пролапс митрального клапана.

 

Современные генетические исследования кератоконуса посвящены поиску специфических для заболевания биохимических субстратов и генов, ответственных за синтез тех или иных роговичных субстанций. Так, с помощью молекулярного анализа, позволяющего даже по небольшим количествам об-разцов тканей идентифицировать генные продукты, специфические для нормальных и конусных роговиц, был выделен один из факторов, содержание которого в роговице при кератоконусе уменьшено, названный трансмембранной фосфотирозинфосфатазой. Но значительно продвинуться в сторону понимания молекулярных основ кератоконуса удастся только в случае выявления гена, ответственного за развитие кератоконуса. В США создана и активно работает научная программа по изучению генетики керато- конуса “Keratoconus Genetics Research Project”, возглавляемая профессором YS Rabinowitz. Результатом этой работы стало выявление наиболее характерных типов наследования кератоконуса. Так, по мнению авторов, наиболее часто кератоконус наследуется по аутосомно-доминантному типу, реже - по аутосомно- рецессивному, в некоторых случаях находили сцепленный с полом тип наследования. Главной целью исследователей является раскодировка, выявление гена, ответственного за развитие кератоконуса. В настоящее время главным «кандидатом» в гены, ответственный за развитием кератоконуса, они считают COL6A1cDNA, который кодирует продукцию коллагена IV типа. У многих пациентов, страдающих кератоконусом, выявлены и эндокринные нарушения: адипозогенитальная недостаточность, дисфункция гипофизарно-диэнцефальной системы, патология ти-муса, изменения уровня гормонов щитовидной железы, понижение продукции 17-кетостероидов. Кроме того, начало болезни у большинства пациентов приходится на пубертатный период, когда в организме происходит резкая активизация желез внутренней секреции с массивной выработкой гормонов. Это является несомненным фактором, свидетельствующим в пользу вероятности этих механизмов.

 

Диагностика кератоконуса

 

Диагностика развитого и далекозашедшего кератоконуса не представляет затруднений, для этого, как правило, достаточно данных биомикроскопии. Клинический опыт показывает, что основной проблемой является диагностика именно начальных стадий кератоконуса. До последнего времени диагностика раннего кератоконуса основывалась на выявлении совокупности косвенных признаков: данных анамнеза и характерных жалоб больного, невозможности полноценной очковой коррекции, улучшения остроты зрения с жесткой контактной коррекцией, аллергическим фоном и др.

 

Современная диагностика начального кератоконуса основана на компьютерной топографии роговицы, 

 

3-D карта роговицы с астигматизмом в 3.63.0. Усиленный вид (подчеркнуты перепады между крутыми и плоскими зонами).

 

Начальный кератоконус в доклинической стадии. Больной жалоб не отмечает. Усиленный вид (подчеркнуты перепады между крутыми и плоскими зонами).

 

Кератоконус. Усиленный вид (подчеркнуты перепады между крутыми и плоскими зонами).

 

ультразвуковой пахиметрии, биомикроскопии. Компьютерная топография роговицы (КТ) позволяет осуществить детальный анализ поверхности всей роговицы и выдать результат в виде цветной карты-топограммы. Точки максимальной крутизны роговицы и наибольшей силы преломления обычно располагаются ниже формирующейся верхушки конуса. Это находит отражение в асимметричном астигматизме между нижней и верхней полусферой, а на карте-топограмме проявляется как характерная для раннего кератоконуса фигура bow-tie (дословно - галстук-бабочка). Кроме того, возможен вариант округлого одиночного выстояния роговицы, располагающегося в нижне-центральном отделе роговицы. Благодаря внедрению роговичного топографа стало возможно диагностировать самый начальный кера- токонус, еще в доклинической стадии. Более того, с внедрением топографа многие больные, страдающие высоким астигматизмом, долгое время наблюдавшиеся как начальный кератоконус, в настоящее время однозначно классифифицируются в пользу здоровой роговицы, но с выраженным астигматизмом.

 

Толщина нормальной роговицы по данным разных авторов колеблется от 520 до 570мкн в центре и от 630 до 670 на периферии. Считается, что толщина роговицы, определяемая при пахиметрии в ранних стадиях кератоконуса, находится в пределах нормы. Средняя толщина роговицы в центре у пациентов с субклиническим кератоконусом составляет 507+7,77мкн. В то же время, имеются случаи нормальной пахиметрии в центральной зоне роговицы, однако при измерении толщины парацентраль- ных участков, особенно в проекции, выявляемой при компьютерной топографии, эктазии и (или) в зоне «гаснущей звезды», выявлялось локальное истончение роговицы.

 

Менеджмент - в начальных стадиях, помимо очковой и контактной коррекции, показан кросслинкинг (если данные пахиметрии не ниже 400 мкн) с целью приостановления процесса. В более поздних стадия показана сквозная кератопластика. Хотя и топография роговицы на сегодняшний день является самым распространенным и необходимым критерием в вопросе решения хирургического вмешательства (пересадка роговицы), имеется еще один метод оценки динамики жизнедеятельности роговицы- зеркальная биомикроскопия роговицы. Если топография позволила узнать максимально подрбное состояние поверхности роговицы, то зеркальная кера- тоскопия позволяет получать информацию о динамике жизнедеятельности внутренней поверхности роговицы, жизнедеятельность которой не менее важна, чем наружной. Все указанное наиболее часто приобретает особую важность и значение в случае диагностики раннего кератоконуса, особенно при дифференциальной диагностике кератоконуса и высокого астигматизма или других патологий роговицы. В одном случае (начального кератоконуса) необходимо проведение манипуляции кросслинкинга, при помощи которой роговица становится более “крепкой”, восстанавливается ее форма и зрение улучшается, и наоборот: в случае отрицания кератоконуса необходимость в этих мероприятиях отпадает.

 

Проведение такого комплексного исследования исключает возможность пере- или недодиагностики кератоконуса, что очень важно для момента операции. Так как кератоконус хроническое заболевание, его развитие может приостановиться в течение жизни, и если в определенном промежутке времени четко определяется стабильность, то нет необходимого обследования глаза, чтобы сделать выбор консерсти какого либо вмешательства. Таким образом, мы вативного (кросслинкинг) лечения или же операции можем рекомендовать возможность более подробно- (пересадка роговицы).

 

Список литературы

 

  1. Lucio Buratto. Corneal topography, 1996, p.93.
  2. Горскова E.H. Клиника, патогенетические варианты течения, диагностика и роль медикаментозных средств в лечении кератоконуса. Авт. дисс. д-ра мед. наук, Москва, 1998.
  3. Дрожжина Г.И., Гайдамака Т. Б., Ивановская Е.А., Гербали О.И. Динамика изменений структуры патологии роговицы, показанной для кератопластики. Офтальмо-логический журнал, 1998, 4, с.281-286.
  4. Frucht-Pery J, Shtibel H, Solomon A, Siganos CS, Yassur Y, Pe er J. Thirty years of penetrating keratoplasty in Israel, Cornea, 1997, Jan. 16 (1): 16-20.
 

Автор. Е.А.Малаян, Л.М.Ванян Офтальмологический центр им. С.В.Малаяна
Источник. Вопросы теоретической и клинической медицины 4.2011
Информация. med-practic.com
Авторские права на статью (при отметке другого источника - электронной версии) принадлежат сайту www.med-practic.com
Share |

Вопросы, ответы, комментарии

Читайте также

Новые подходы аутотерапии рака в постоперационном периоде

Изменение антиоксидантного или прооксидантного статусов опухолевых клеток в равной степени вызывает их апоптоз. Так, в присутствии N-метил-N'-нитро-N-нитрозо гуанидина процесс образования опухолевых клеток, на фоне повышения липидной пероксидации...

Плазмаферез в лечении невынашивания беременности, обусловленного антифосфолипидным синдромом

Невынашивание беременности (НБ) по своей социальной и медицинской значимости относится к наиболее актуальным проблемам акушерства. По данным В. М. Сидельниковой (2002), частота ранних выкидышей и замершей беременности в структуре репродуктивных потерь за последние годы остается высокой...

Морфо-гистохимическое изучение нейродегенеративных и регенеративных процессов в флексорном и экстензорном ответвлениях седалищного нерва после краша под воздействием гипотаёамического обогащенного пролином пептида-1 1 (РRР-1)

Введение

Продолжают оставаться недостаточно изученными механизмы развития нейроде- и регегенеративных процессов в очаге раздавливания периферического нерва (ПН), несмотря на интенсивные и всесторонние исследования в указанной области...

Характеристика некоторых биофизических свойств волокнистых структур рыхлой соединительной ткани при экспериментальном краш-синдроме

Механические измерения могут дать представление как об упругих силах внутри образца, так и о процессах, связанных с молекулярным движением при релаксации механических напряжений в образце...

Электрофизиологическое исследование нейродегенеративных и регенеративных процессов в флексорном и экстензорном ответвлениях седалищного нерва после краша под воздействием гипотаёамического пролином - обогащенного пептида (РRР-1)

Введение

Возможность предотвращения инвалидизации и поиска оптимальной терапевтической стратегии при периферических нервных (ПН) повреждениях [1], в частности, раздавливании или краше, интенсивно и всесторонне изучается на междисциплинарном уровне...

Гисто-топографическая характеристика проводящей системы сердца в норме

Морфологические особенности строения различных отделов проводящей системы сердца представляют особый научно-практический интерес и заслуживают внимания в связи с недостаточностью данных в доступной нам литературе...

Лечебная тактика при кровоточащих гигантских язвах желудка и ДПК

Введение

Язвенная болезнь является одним из распространенных заболеваний ЖКТ, которым, по сводной общемировой статистике, заболевает на протяжении жизни до 10-15% населения [1,2,4]. Высокая заболеваемость...

Показатели длительности болезни, скорости прогрессирования и индекса обострений у больных с рассеянным склерозом

Рассеянный склероз (РС) один из наиболее тяжелых и прогрессирующих заболеваний нервной системы, поражающий преимущественно лиц молодого возраста и приводящий к инвалидизаций...

О комплексном подходе по оказанию этапной медицинскои помощи и реабилитации пострадавших при дорожно-транспортных катастрофах

Введение. Согласно данным исследователей из различных стран, одна из главных причин травматизма, инвалидизации и гибели людей в мире, это дорожно-транспортные происшествия (ДТП). Большинство исследователей считает...

Постизометрическая релаксация мышц в комплексной реабилитации пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях

Введение. Как известно, при воспалительно-дегенеративных процессах различного генеза в организме у больных наблюдаются разнонаправленные изменения общего и местного иммунного статуса...

САМЫЕ ЧИТАЕМЫЕ СТАТЬИ