Современное представление о способах лечения и профилактики рубцовых проявлений

В течение миллионов лет человеческой эволюции процесс заживления ран был оптимизирован организмом для максимально быстрого и эффективного действия в любых антисанитарных условиях. Первоочередной целью организма было затянуть рану в кратчайший срок, остановить кровотечение, избежать возможного заражения. Именно это дало возможность выжить человеку в первобытном мире. Еще в древних папирусах Эдвина Смита (1600 лет до н.э.) обсуждался вопрос о лечении и заживлении ран. Война и лечение ее последствий составляли наибольшую часть информации, записанной в другой античной литературе. Около 150 описаний ран приводится в описании Гомера об осаде Трои греками (“Илиада”, 1000 лет до н.э.). С открытием пороха появился новый тип ран. При небольшом внимании к чистоте, лечение таких ран заключалось в прижигании кипящим маслом. И лишь французский хирург Паре (1520-1590) впервые для обработки ран стал применять яичный желток, розовое масло, скипидар [1]. Лечение ран продолжало развиваться и после ХУ1 века. Высокую ценность в деле обращения с ранами имеют принципы Листера и Холстеда (анатомически точное рассечение, тщательный гемостаз, закрытие карманов, отсутствие натяжения и обеспечение покоя в области раны [1,2]. С эволюционноой точки зрения красота рубца не важна, но следует справедливо отметить, что рубцы все же сыграли немаловажную роль в развитии человека. Они всегда напоминали ему о прошлых ранах. Практически во все времена существования многочисленных ци-вилизаций шрамы, полученные в бою, ценились и уважались. Согласно исследованиям ученых Ливер-пульского Университета, мужчины имеющие на лице рубцы более привлекательны для женщин, чем муж-чины без них. Шрамы придают ореол мужественности, смелости и повышенной агрессивности его носителю. Для женщин же, рубцы явление крайне неприятное и нежелательное, в связи с чем они готовы пойти на все чтобы от них избавиться. Хотя биологические процессы заживления ран были более детально описаны уже в ХХ веке, все же основной задачей современной медицины остался контроль над процессом заживления и окончательного исхода [1].

В целом все методы лечения келоидных и гипертрофических рубцов можно разделить на две основные группы: консервативное и хирургическое лечение. Целью хирургического иссечения рубца является достижение его оптимальной маскировки. Хотя внешний вид рубца во многих случаях можно улучшить, сам рубец полностью удалить невозможно. Ориентация рубца, объем утраченной ткани при повреждении, локализация рубца на теле, возраст пациента, общее состояние здоровья, генетическя пред-расположенность к образованию патологических рубцов, техника закрытия раны и наличие осложнений раневого процесса - все это влияет на окончательный вид рубца. Рассмотрим вкратце основные методы хирургического иссечения рубцовой ткани.

Простое иссечение. В результате простого иссечения может получиться более тонкий рубец, распо-ложенный вдоль линии натяжения кожи или на гра-нице между эстетическими областями. Веретеноо-бразное иссечение идеально для коротких и нешироких рубцов. В идеале углы веретенообразных иссечений должны состовлять 30-60⁰. Углы, превышающие 60⁰, приводят к развитию деформаций по типу выступающего конуса и требуют либо М-пластики, либо дальнейшего расширения раны для устранения избытка ткани [1,6,7].

Перемещение рубца. Перемещение рубца требует того, чтобы он находился вблизи более скрытого места. Эту концепцию можно применить к пациентам после подтяжки лица, или после операции на околоушной слюнной железе, когда есть возможность скрыть рубец в волосистой части головы, или же переместить ближе к козелку уха [1,6,7].

Последовательное иссечение. Используется тогда, когда рубец слишком велик для одномоментного закрытия. Есть некоторые типы рубцов, которые могут быть улучшены последовательными частичными иссечениями, например, большие рубцы при первичных закрытиях с помошью кожных трансплантатов или же обширные послеожоговые рубцы [1,3,6].

Z пластика. Техника, позволяющая придать рубцу неправильную форму, изменить его геометрию и направление. Принципом этой пластики является пе-ремещение треугольных лоскутов вокруг рубца, ко-торый находится в центре. Теоретически использование лоскутов с углами в 300 обеспечивает удлинение рубца на 25%, с углами в 450 на 50%, а с углами в 600 на 75% [1].

Множественная Z пластика. Больше используется для уменьшения рубцовой контрактуры, связанной с раной путем перенаправления натяжения вдоль всего рубца. Данный вид пластики выполняется без чрезмерного увеличения длины новых разрезов, ко-торые оставили бы заметные рубцы и увеличили бы протяженность рубца [1,2].

W пластика. Используется для придания несим-метричности и изменения направления линии рубца или раны, которые могут лежать перпендикулярно линиям натяжения кожи. Это достигается путем ис-сечения небольших последовательных треугольных сегментов кожи по периметру рубца или раны [1,3].

Иссечение рубца с созданием геометрически неправильной линии. Эта техника более сложная по сравнению Z и W пластикой, она обеспечивает нелинейность рубца. Это идеально подходит для длинных рубцов, пересекающих эстетические области, такие как щека [1,3].

Хирургическое иссечение гипертрофических рубцов и келоидов широко используется в клинической практике так же в комбинации с инъекциями стероидов или силиконовым гелем. Изолированное иссечение келоидов без дополнительной терапии имеет высокую частоту рецидивов (45-100%) [4,9,7]. Применение инъекций стероидов после хирургического лечения позволяет снизить частоту рецидивов до уровня менее 50%, а сочетание лучевой терапии и оперативного вмешательства сопровождается рецидивами только в 10% [4,8,11]. Однако последний вариант используется обычно только в тех случаях, когда другие методы оказались неэффективны. Гипертрофические рубцы, образовавшиеся вследствие чрезмерного растяжения тканей или осложненного заживления раны (например, инфицированная рана) могут быть успешно излечены путем иссечения и последующего использования силиконового геля. Однако следует заметить что опыт лечения гипертрофических и келодных рубцов показывает что монотерапия в данном случае далеко неэффективна, и что в арсенале сегодняшнего пластического хирурга уже имеется достаточное разнобразие консервативных средств, грамотное использование которых помогут в ходе лечения данной категории больных.

Инъекции кортикостероидов

Несмотря на то, что рандомизированных про-спективных исследований применения стероидов для лечения рубцов относительно немного, существует единое мнение экспертов по поводу эффективности данного метода лечения. Инъекции триам- цинолона рассматриваются как терапия первой линии для лечения келоидов и в качестве второй линии для лечения гипертрофических рубцов при неэффек-тивности других методов [8,17-23]. Несмотря на ис-пользование стероидов для лечения рубцов с середины 1960-х гг., механизм их действия на рубцовую ткань до конца не изучен [12,24,25]. Частота успешного лечения составляет от 50 до 100%, частота рецидивов - от 9 до 50% [12-18]. Результаты лечения лучше, если комбинировать стероиды с другими методами, например, с хирургическим вмешательством [4,8,26] или криотерапией [27,28]. Инъекции кортикостероидов в область рубца болезненны. Даже в стандартно рекомендуемых дозах (40мг/мл раствора триамцинолона) примерно у 65% пациентов раз-виваются побочные эффекты, такие как атрофия кожи, депигментация, телеангиоэктазии [29]. Есть данные о местном применении кремов, содержащих стероиды, с разной частотой благоприятного эффекта [30], однако их абсорбция через интактный эпителий в глубокие слои дермы ограничена. Проспектив

ное рандомизированное исследование показало, что местное применение стероидов не тормозит образо-вание рубцов после ожогов [31].

Использование силиконового геля

С начала 1980-х гг. повязки с силиконовым гелем широко используются для лечения гипертрофических рубцов и келоидов [32-37]. Сначала отношение к этому виду лечения было скептическим, однако сегодня существуют убедительные доказательства его эффективности. Использование силиконового геля стало стандартной процедурой в практике пластического хирурга. Результаты 8 рандомизированных контролируемых исследований и мета-анализ 27 испытаний подтвердили, что силиконовый гель явля-ется безопасным и эффективным средством терапии гипертрофических рубцов и келоидов [39-48]. При этом не была подтверждена эффективность окклюзионных повязок с полиэтиленовой пленкой и повязок с полиуретановой пленкой, обеспечивающих частичную оклюзию. Данные об эффективности других, не содержащих силикона материалов, весьма противо-речивы [40-51]. Использование силиконового геля рекомендовано, в первую очередь, у детей и пациентов, которые плохо переносят болезненные процедуры. Наиболее убедительные исследования были выполнены с чистым силиконовым гелем. В связи с этим требует уточнения вопрос, насколько корректной является экстраполяция полученных результатов на другие, содержащие силикон материалы, не обладающие адгезивными свойствами [52].

Лучевая терапия

Лучевая терапия (радиотерапия) для лечения гипертрофических рубцов и келоидов используется как монотерапия или в комбинации с хирургическим вмешательством. Тем не менее, заключения о целесообразности ее применения противоречивы [8,15,67] из-за сообщений о ее способности стиму-лировать канцерогенез. Реакция на лучевую терапию, без дополнительных методов лечения, наблюдается у 10-94% пациентов, частота рецидивирова- ния келоидов - 50-100% [4,8]. Такая высокая частота рецидивов понятна, учитывая резистентность рубцов к другим методам лечения. Наилучшие результаты были получены при использовании доз излучения 1500-2000 рад в течение 5 или 6 сеансов в раннем послеоперационном периоде [68,69]. По разным данным, частота объективного ответа при применении лучевой терапии после хирургического иссечения келоидов составляла от 25 до 100% [18,70,71]. Эф-фективность лучевой терапии трудно оценить объ-ективно, поскольку большинство исследований про-водилось ретроспективно, не были четко определены критерии «рецидивирования», авторы использовали различные методики излучения и оценивали эффект в разные сроки наблюдения (от 6 - 24 месяцев). Не было проспективных рандомизированных исследований с оценкой отдаленных результатов лечения. Большинство исследователей сходится на том, что лучевая терапия может применяться только у взрослых пациентов, резистентных к другим способам ле-чения. Тем не менее, лучевая терапия, при условии информированного согласия пациента на проведение лечения и обеспечения адекватной защиты здоровых органов и тканей, остается клинически значимым способом лечения, особенно для тяжелых случаев келоидов.

Лазерная терапия

Лазерная терапия используется для неспецифической деструкции тканей с целью снижения веро-ятности патологического рубцевания, однако она в существенной степени была дискредитирована после публикации неоднозначных результатов большого продолжительного исследования эффективности лечения СО₂ и аргоновым лазером. СО₂ лазеры вначале показали обнадеживающие результаты в иссечении келоидов [72], но позднее не подтвердилась их способность угнетать рост и рецидивирование ке-лоидов [73,74]. Сейчас используется два новых типа СО₂ лазеров. Небольшие неконтролируемые исследования, с отсутствием длительного наблюдения, позволили предположить, что высокоэнергетические коротко импульсные СО₂ лазеры и сканирующие непрерывно-волновые СО₂ лазеры эффективны в по-слеоперационном лечении гипертрофических и келоидных рубцов, образовавшихся вследствие травм, угрей и высыпаний при ветряной оспе [75,76]. Сканирующие СО₂ лазеры использовали для лечения по- слеожоговых рубцов, но не удалось продемонстрировать их благоприятного влияния на исход [77]. Все эти результаты первичных исследований не были подтверждены в дальнейшем, и в настоящий момент СО₂ лазеры не рекомендуются для лечения келоидов, из-за высокой частоты рецидивов в отдаленные сроки. Аргоновые лазеры впервые использовали в 1970-х гг. для лечения келоидов, но в исследованиях не было показано улучшения клинических исходов [73,78]. Они производят больше неспецифического термального повреждения тканей, по сравнению с СО₂ лазерами, и при их применении высока частота рецидивирования келоидов. Более современные лазеры на определенной длине волны (лазеры на иттриум-алюминиевом гранате и импульсные лазеры на красителе) используют для селективной абляции кровеносных сосудов. Частота ответа на лечение составляет от 36 до 47% [79]. В недавно проведенном исследовании, включавшем 17 пациентов с келоидами, в 60% случаев наблюдали уплощение рубцов после первого сеанса. У пациентов не наблюдали рецидивов в течение всего периода наблюдения, который длился от 18 месяцев до 5 лет. Оставшимся 7пациентам потребовались дополнительные сеансы лазеротерапии и инъекции стероидов, чтобы добиться полного уплощения рубцов. Рецидивы наблюдали у 3 пациентов, все они отреагировали на последующую лазеротерапию. Еще одно исследование, включавшее 36 пациентов, показало, что импульсный лазер на эрбиум-иттриум-алюминиевом гранате является эффективным и безопасным лечением гипертрофических и вдавленных рубцов [81]. Необходимы дальнейшие исследования по данной проблеме с до-статочным по времени периодом наблюдения.

Другой вид лазера (лазер на красителе с подкачкой от импульсной лампы) продемонстрировал мно-гообещающие результаты в лечении гипертрофических и атрофических рубцов, устраняя эритему и способствуя уплощению [82-85]. Интенсивные им-пульсные источники света обычно рассматриваются как аналоги импульсных лазеров на красителях. Улучшение внешнего вида гипертрофических рубцов и келоидов отмечалось у 57-83% пациентов [82], а при комбинации лазеротерапии с инъекциями стероидов приводило к дальнейшему улучшению [86]. В пилотном исследовании было показано, что лазеротерапия в сочетании инъекциями стероидов в область рубца, эффективна для терапии ранее резистентных к лечению келоидных рубцов [87]. Недавно проведенное исследование, включавшее 106 пациентов (171 рубец разной локализации) показало, что лазеротерапия способствует быстрому исчезновению эритемы и уменьшению плотности рубцов, а применение лазера на красителе с подкачкой от импульсной лампы, начатое в течение 2 недель после хирургического вмешательства, предотвращает патологическое рубцевание [88]. Однако другое рандомизированное слепое исследование пациентов с гипетро- фическими рубцами не продемонстрировало положительной динамики после лазеротерапии [89]. Недостаток контролируемых исследований, с оценкой отдаленных результатов лечения, не позволяет точно определить место лазерной терапии в лечении рубцов, необходимы дальнейшие научные исследования. Как бы то ни было, многие дерматологи и в том числе некоторые авторы настоящей публикации наблюдали ускоренное рассасывание гиперемированных гипертрофических рубцов под воздействием лазера и, вероятно, связанное с ним улучшение конечных результатов лечения.

Криотерапия

Изолированное использование 2-х и более сеансов криотерапии приводит к уплощению келоидов у 51-74% пациентов. Продемонстрирована эффективность данной методики для лечения рубцов, образовавшихся на месте угрей [90-95]. Ограничения в использовании криотерапии связаны с длительным (до нескольких недель) заживлением раны и часто развивающейся гипопигментации в месте воздействия. Возможны также другие побочные эффекты: гиперпигментация, атрофия кожи средней степени тяжести, болезненность [94]. В результате, криотерапия обычно используется для лечения очень маленьких по размеру рубцов.

Адгезивное микропористое бумажное покрытие

Авторы пришли к выводу о целесообразности использования адгезивного бумажного покрытия на свежих хирургических ранах в течение нескольких недель после операции. Механизм действия этого способа лечения остается невыясненным, возможно, он частично связан с механическим воздействием (как при использовании давящей повязки) или ок-клюзией (как при использовании силиконового геля). Однако эффективность бумажного покрытия под-тверждена только двумя неконтролируемыми иссле-дованиями [95,96]. Авторы также полагают, что данный вид терапии менее эффективен, чем другие доступные технологии, в частности, силиконовый гель, но может быть использован для профилактики патологического рубцевания у пациентов из групп низкого риска или до применения силиконового геля на свежую послеоперационную рану. Обладающее эластичностью покрытие может оказаться полезным для рубцов, расположенных в области суставов.

Другие виды лечения

Существуют также отдельные сообщения о при-менении других методов лечения рубцов, однако их количество недостаточно для объективной оценки их потенциальной эффективности и безопасности. Такого рода способы можно разделить на три группы.

1. Методы лечения, эффективность которых не подтверждена данными рандомизированных исследований (или имеются сообщения о не-эффективности их применения в некоторых работах) - местное применение витамина Е [91, 97,98], гель, содержащий экстракт лука [99], аллантоинсульфомукополисахаридный гель [100,101], кремы с растительными экстрактами (БиШпейи^се^, СеШ:е11а а81айса).
2. Методы с доказанной эффективностью, но высокой частотой побочных эффектов - применение ретиноиевой кислоты [104], использование колхицина [105], системное назначение антигистаминных препаратов [106].
3. Новые методы лечения, не имеющие длительного практического использования - использование искусственно синтезированной кожи, применение циклоспорина [107], инъекции верапамила в область поражения [108].

Используются также физиотерапевтические методы: гидротерапия, массаж, УЗ-терапия, статическое электричество и импульсная электростимуляция. Гидротерапия под давлением широко используется в некоторых европейских странах для лечения гипертрофических ожоговых рубцов. Аналогично, различными медицинскими специалистами часто применяется массаж. Однако для вынесения заключения об эффективности этих методов лечения необ-ходимы исследования с оценкой отдаленных резуль-татов. Резюмируя вышесказанное становится ясно что, выбор метода лечения патологических рубцов должен основываться на имеющихся научных доказательствах эффективности того или иного метода и учитывать индивидуальные потребности пациентов. Необходимо дальнейшее изучение всех имеющихся способов терапии в рандомизированных контролируемых исследованиях, в том числе и экспериментально, регулярно подготавливая систематические обзоры по данной проблеме с целью совершенствования тактики ведения пациентов с патологическими рубцами.

Список литературы

1. Д.Пейпл. Пластическая и реконструктивная хириургия лица. Москва, БИНОМ, 2007.
2. А.Е.Белоусов. Пластическая, реконструктивная и эсте-тическая хирургия. “Гиппократ”, 1998.
3. Borges AF. Br J Plast Surg 1959; 12:29.
4. Berman В. Bieley H.C. Bup Care Rrhahil. 7: 309, 1986.
5. Berman В. and Bieley H.C. Keloids. Am. AI:IUL Dmmaiol. 33: Il7, 1995
6. Thomas JR, Holt GR (eds). Facial scars: Incision, Revision, and Camouflage. St. Louis: CV Mosby, 1989.
7. Webster RC, Smith RC. Scar revision and camouflage. Otolaryngol Clinik North Am. 1982;15(1):55.
8. Urioste S.S., Anjdt K.A. and Dover J.S. Keloids and hyperlrophic stars. Sum in. Smg. 18: 159, 1999.
9. Baryza M.J. and Baryza G.A. The Vancouver Scar Scale. Burn Care Rehabil. 16: 535, 1995.
10. Nedelec В., Shankowsky A. and Tredgetl E.E. Bunt Can Rehabd. 21: 205, 2000.
11. Berman В. and Bieley H.C. Surgical management of keloids. Dermatoi Surg. 22: 126, 1996.
12. Darzi M.A., Chowdri N.A., Kaul S.K. et al. Br.J.Plast. Surg. 45: 374, 1992.
13. Lawrence W.T. In search of the optimal treatment of keloids. Plast.Surg. 27:164, 1991.
14. Berman В. and Bieley H.C. Keloids. Am. AI:IUL Dermatol. 33: 7,1995.
15. Urioste S.S., Anjdt K.A., Dover J.S. Keloids and hypertrophic stars. Sum in. Mrd. Smg. 18:159, 1999.
16. Sherris D.A., Lnrrabee W.F.Jr., Murakami CS. Otolaryng. Chn. jor. 28:1057,1995.
17. Rockwell W^., Cohen I.K., Ehilich II.P. Keloids and hypertrophic scars. Plast. Surg. 84: 827,1989.
18. Niessen F£., Sbauwen P.H., M. Schalkwijk. Ruanislr. Surg. 101:1435,1999.
19. Alster T.S. West Т.В. Treatment of scars. Ann. Ptast. Surg. 39: 418, 1997.
20. Murray J.Q Keloids and hypertrophic scars. Clin. Dermatol. 12: 27, 1994.
21. Kelly A.P. Ketoids. Dermatol. Оt. 6: 413, 1988.
22. Munay J.C Scars and keloids. Dermatol. Clin.11:1597, 1993.
23. Griffith B.H., Monroe CW, McKinney P. Plast. Surg. 46: 145,1970.
24. McCoy B.J., Diegelmann R.F., Cohen I.K. Exp. Biol. Med. 163: 216, 1980.
25. Ketclium L., D.Smith, Robinson D.W. Plast Reconstr. Surg. 38: 209. l96G.
26. ang Y.W. Br. Plait. Surg. 45: 371, 1992.
27. Hirshowite В., Iierner D., Moscona A.R. Plast. Surg. 6: 153, 1982.
28. Whang K.K., Pak H.J., Myung К.В. Korean f. DernuiloL 35: 450, 1997.
29. Sproat J.E., Dakin A., Weitauev N., RobeiLs R.S. Flint. RKCOIIAII. Surf. 90: 988.1992.
30. Yii N.W., Frame J.D. Kiir. j. Plml. Smg. 19: 1G2, 1996.
31. Alexander J.W., MacMillan B.G. et al. Bup Care Rrhahil. 7: 309, 1986.
32. Perkins K. Wallis K.A. Tluim. Inj. 9:201, 1983.
33. Sawada Y., Soiie K. Br. J. PlasL Surg. 43: 683, 1990.
34. Chang C.C. Chin H. et al. Surg. Res. 59: 705, 1995.
35. Camey S.A. GowarJ.P. et all. Burn, 20: 163, 1994.
36. Branagan M., Chenery D.H., Nicholson S. Skin.Pharm. Appi Skin Physiol.13: 157, 2000.
37. Suetake X Zhen Y.X., Tagami H. Surg. 53: 503, 2000.
38. Poston J. Wound Cn. 9: 10, 2000.
39. Su C.W., Alizadeh K. Lee R.C. Cutis 56: 65, 1995.
40. Herman B., Flores F. Dennalol. Surg. 25: 484, 1999.
41. Gold M.H. Am. Acad. Dermattil. 30: 506, 1994.
42. Cruz-Korchin N.I. Ann. Plast. Surg. 37: 345, 1996.
43. Agarwal U.S. Gulati R. Dermatol. Surg. 25: 102. 1999.
44. Ann S.T. Mustoe T.A. Ann. Surg. 126: 499, 1991.
45. Ann S.T. Mustoe T.A. Surg. 106: 781, 1989.
46. Gold M.H. Oral presentation at the Annual Meeting of the American Academy of Dermatology. San Francisco, March 10-15, 2000.
47. Borgognoni L., Martini L., Chiarugi C, Gelli R, Reali U.M. Ann. Burns Hre Disasters 8:164, 2000.
48. Quinn K.J. Silicone gel in scar treatment. Burns, 13:S33, 1987.
49. Morris D.E., Wu L., Zhao L.L. et al. Flust. Recmutr. Surg. 100: 674, 1997.
50. Baum T.M., Busuito M.J. Adv. Wound Care, 11: 40, 1998.
51. Phillips T.J., Gerstein A.D., Lordan V. et al. Dervtatoi Surg. 22: 775, 1996.
52. Wong T.W., Chiu H.C. Dermatology, 192: 329, 1996.
53. Staley M.J., Richard R.L. Adv. Wound Carel.: 44,1997.
54. Fricke N.B., Omnell M.L., Dutcher K.A., Hollender L.G. J. Bum Care Rekabil. 20: 239, 1999.
55. Ward R.S. Burn Care Rekabil. 12: 257, 1991.
56. Tredget E.E. Hand Clin. 16: 187, 2000.
57. Nedelec B., Ghahary A., Scott P., Tredget E. Hand Clin. 16: 289, 2000.
58. Agrawal K., Panda, K.N., Arumugam A. BT.J. Plast. Surg. 51: 122, 1998.
59. Linares H.A. From wound to scar. Burns, 22: 339,1996.
60. Rayner K. Wound Care, 9: 151.2000.
61. W.McMahon, Shukalak B. Hand Clin. 16: 303. 2000.
62. Johnson J., Greenspan B., Gorga, D. J. Burn Care Rehabil. 15: 180, 1994.
63. Kealey G.P., Jensen K.L., Laubenthal K.N. J. Burn Care Re-habxl 11: 334, 1990.
64. Rose M.P. Burns Inc Therm. Inj. 12: 58, 1985.
65. Chang P., Laubenlhal K.N., Lewis, R.W. J. Bum Corf RehalnL, 16: 473, 1995.
66. Norris J.E. Plasl. Reconstr. Surg. 95: 1051.1995.
67. Cosman B., Crikelair G.F., Ju D.M. Plast. Reconstr. Surg. 27: 335, 1961.
68. Brown L.A., Pierce H. E. Keloids: Scar revision. Dermatoi. Surg. Onc.nl. 12: 51, 1986.
69. Levy D.S. Am. J. Rotntgenol. 127: 509, 1976.
70. Edsmyr F., Larson. L.G., Onyango, J. East Ajr. Med.J. 50:457, 1973.
71. Bailin P. Cutaneous Laser Therapy. Principles and Methods. New York:1983. Pp. 187-200.
72. Apfelberg D.B., Maser M.R., White D.N. Lasers Surg. Med. 9: 382, 1989.
73. Norris J.E. Plasl. Reconstr. Surg. 87: 44, 1991.
74. Bernstein L.J., Kauvar A.N., Grossman M.C. Dermatoi Surg. 24: 101, 1998.
75. Kagor C.R., Whc-land R.O., Bailir F.L. et al. Dermatoid. Surg. Oncol. 11: 1063, 1985.
76. Sheridan R.L. Pttras L.M. Surgery 125: 92, 1999.
77. Huisbergen-Henning J.P., Rojskam Y., van Gemeit M.J. Lasers iiurg. Med. 6: 72, 1y86
78. Abergel R.P., Meeker C.A., Ijitn T.S., Dwyei, R.M. Am. Acad, Dermatol. 11: 11-12, 1984.
79. Kumar K.. Kapuor B.S., Rai P., Shukki H.S. Wound Cure 9: 213, 2000.
80. Kwon S.D., Kye Y.C. Treatment of scars with a pulsed. Laser Ther. 2: 27, 2000.
81. Alster T.S. Ann. Plast. Surg. 32: 186, 19.94.
82. Alster T.S. Grovt G.L. Laser Surg. Med. 13: 368,
83. Alster T.S., Willi.ims C.J. Lamet. 343: 1198,
84. Pierickx C., Goldman M.P., Fitzpatrick R.E. Plait. IttconitT. 8-1, 1995.
85. Goldman M., Fitzpatrick R. E. Laser treatment of scars. Dermatoi. Surg. 21: 685, 1995
86. Council P.C., Harland C.C. Laser Thn. 2: 147, 2000.
87. McCraiv J.B., McCraw J.A., McMellm. Ann. Ft/at. Surg. 42: 7, 1999.
88. Wittenberg G.P., Fabian B.G., Bogomilsky J.L. Arch. Dermaloi. 135: HM9,19y9.
89. Layton A.M . Yip J. Br.J.Imnatal. 130: 49H 1994.
90. Ciampo E., Iurassich S. Ann. Ital. Drr-maiol. Clin, Sper. 51: 67. 1997
91. Zouboulis C., Blume U., Bultner P. Arch. Dermntal. 12, 1146, 99S
92. Ernst K., Hundciker M. Haxuani 46: 462, 1995.
93. Rusciani L., Rosse C., Bono R. Dermal. Surg. Onsol. 19: 329, 1993.
94. Reiflel R.S. Plast. Reconstr. Swg. 96 1715, 1995.
95. Davey R.B. Bowering K. Burns 17: 313, 1991.
96. Havlik R.J. Vitamin E and wound healing. Plast. Reconstr, Surg. 100: 1901, 1997.
97. Baumann L.S., Spencer J., Klein A.W. Dermatol Surg. 25: 311, 1999.
98. Jackson B.A., Shelton A.J., McDaniel D.H. Dermalol Surg. 25: 267, 1999.
99. Scaivenzi M., Delfino S., Sammarco E. Ann. Hal. Dennalol. Clin. Sper. 52: 132,1998.
100. Magliaro A., Gianfaldoni R., Cervadoro G. Ital. Dermatol. Venereol. 134: 153, 1999.
101. Boyce D.E., Bantick G., Murison M.S. Br. J. Plast. Surg. 53: 403, 2000.
102. Widgerow A.D., Chait L.A., Stals R., Stals P. J. Aesthetic Plast. Surg. 24: 227, 2000.
103. Janssen de Limpens Br. j. Dermatol. 103: 319, 1980.
104. Peacock E.E. Pharmacologic control of surface scarring in human beings. Ann. Surg, 193: 592, 1981.
105. Topol B.M., Lewis VL., Beneviste K. Plast. Reconstr. Surg. 68: 227, 1981.
106. Duncan J.L., Thomson A.W., Muir, L.F. Br.J. Dermatol. 124: 109, 1991.
107. Lawrence W.T. Ann. Plast. Surg. 37: 167, 1996

Вопросы, ответы, комментарии