Сравнение хирургических и медикаментозных методов индуцированного аборта во втором триместре

Цель данного обзора заключалась в сравнении эффективности, побочных эффектов, неблагоприятных клинических явлений и приемлемости хирургических и медикаментозных методов индукции аборта во втором триместре беременности. Были включены контролированные рандомизированные исследования, в которых сравнивали какие-либо хирургические или медикаментозные методы индукции аборта на ≥ 13 неделе гестации. Мы нашли исследования в Pub Med, EMBASE, POPLINE и Кокранов- ском центральном регистре контролируемых исследований (CENTRAL). Мы также провели поиск ранее не выявленных исследований по перечням ссылок на выявленные исследования, обзорным статьям по теме, главам книг и материалам конференций [1]. Авторы также связались с экспертами в данной области для получения информации по другим опубликованным или неопубликованным исследованиям. Только два исследования удовлетворили критериям включения в данный обзор. В одном сравнивали дилатацию и эвакуацию (ДиЭ) с интраамниотическим введением простагландина F2a. Во втором исследовании сравнили ДиЭ с индукцией оральным мифепристоном (200мг) и мизопростолом (800μg вагинально с последующим пероральным приемом по 400μg через каждые Зчаса). Комбинированная частотность легких осложнений (определяемых авторами как “кровотечение, не требующее переливания крови, заболеваемость, сопровождающаяся повышением температуры, травма шейки матки и влагалища и реакция на простагландин”) была ниже при ДиЭ, по сравнению с введением простагландина [отношение шансов (ОШ) 0.17; 95% доверительный интервал (ДИ) 0.04-0.65] равно как и общее число легких и тяжелых осложнений (ОШ 0.12; 95% ДИ 0.03-0.46). Меньше женщин испытывали нежелательные клинические проявления при ДиЭ, чем при применении мифепристона и мизопростола (ОШ 0.06, 95% ДИ 0.01-0,76). Хотя женщины, которых лечили мифе- пристоном и мизопростолом сообщали о том, что испытывали больше боли, чем те, которым выполняли ДиЭ, эффективность и приемлемость были одинако-выми в обоих группах. В обоих исследованиях меньшее число субъектов, рандомизированных для получения ДиЭ, нуждались в госпитализации на ночь.

Значимость в условиях ограниченных ресурсов. Масштабы проблемы.

Более одной трети примерно 205 миллионов беременностей, которые ежегодно имеют место в мире являются нежелательными и около 20% из них оканчиваются индуцированным абортом [2]. Огромное большинство (90%) этих абортов происходят в первом триместре беременности. Вторым триместром беременности (также называется средним триместром) является период между 13 и 22 неделями гестации. Он подразделяется на «ранний период» (между 13 и 17 неделями) и «поздним периодом» (между 18 и 22 неделями). Во всем мире 10-15% всех индуцированных абортов происходят во втором три-местре. В целом, две трети всех серьезных осложе- ний абортов можно приписать абортам, выполненным во втором триместре [3]. Последние 30 лет постоянно прилагаются усилия к улучшению технологии выполнения аборта в плане его эффективности, безопасности (снижение риска осложнений), упро-щения техники выполнения и приемлемости. По поводу оптимального метода выполнения аборта во втором триместре постоянно ведутся дискуссии [4]. Наилучшую методику важно определить, поскольку аборты, выполненные во втором триместре, отвечают за несоразмерно высокую связанную с ними за-болеваемость и смертность [3]. В целом риск смерти повышается в 10 раз при выполнении аборта ДиЭ по сравнению с аспирационным кюретажем в первом триместре [5], а риск смертельного исхода прогрессивно возрастает с увеличением гестационного возраста [6]. Любая попытка уменьшить смертность и заболеваемость, связанные с этой операцией, может значительно улучшить качество жизни переносящих ее женщин.

Применимость результатов

Данный обзор показал преимущество ДиЭ по сравнению с двумя изученными медикаментозными методами (интраамниотическим введением простагландина F2a и комбинацией мифепристона и мизопростола). Но следует отметить, что для того, чтобы безопасно выполнять ДиЭ, медицинские работники должны пройти специальное обучение и иметь высокую оперативную активность для сохранения навыков. В Методических рекомендациях, изданных в Объединенном королевстве Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (Королевская коллегия акушеров и гинекологов) медицинским работникам, не имеющим соответствующего опыта, рекомендуется применять медикаментозные методы [7]. В Китае часто отсутствуют помещения и оборудование, необходимые для использования хирургического метода. В такой ситуации легче будет провести медикаментозный аборт. Кроме того, медикаментозный аборт могут выполнять медицинские работники среднего звена, а не опытные хирурги. Таким образом, результаты данного обзора, по-видимому, менее применимы в условиях ограниченных ресурсов. В разных странах ДиЭ и медикаментозные методы используются по-разному. Например, ДиЭ используется в 96% абортов, выполняемых на ≥13 неделях гестации в США и 75% в Англии и Уэльсе [8,9]. Напротив в Китае, Финляндии и Швеции практически все аборты во втором триместре выполняются при помощи медикаментозных методов. В Китае рутинными методами клинической практики прерывания беременности являются индукция мифепристоном и мизопростолом для прерывания беременности на 1016 неделях гестации и интраамниотическое введение этакридина лактата (риванола) для прерывания бере-менности после 16 недели гестации. В современной практике выполнения аборта во втором триместре беременности интраамниотическое введение проста- гландина F2a не используется [12].

Внедрение обсуждаемого подхода

Во многих странах мира стандартным методом прерывания беременности после 13 недели гестации является ДиЭ. Традиционный метод аспирации считается уместным для прерывания беременности между 12-15 неделями гестации, в то время как ДиЭ считается безопасным и эффективным вариантом для гестации более 15 недель, если выполняется специалистом с соответствующим практическим опытом [7]. При выполнении ДиЭ во втором триместре чаще травмируется шейка матки. Поэтому для уменьшения осложнений со стороны шейки матки используется ее периоперативная предварительная подготовка. Хотя в данном обзоре была показана большая эффективность и безопасность ДиЭ в прерывании беременности во втором триместре по сравнению с медикаментозными методами, некоторым практикующим врачам морально тяжело выполнять ее на достаточно больших сроках гестации [12]. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists рекомендует медикаментозный аборт мифепристоном с последующим введением простагландина в качестве безопасного и эффективного метода прерывания беременности во втором триместре [7]. Было установлено, что предварительная подготовка мифепристоном за 36-48 часов перед введением простагландина может повысить уровень успешного выполнения операции, сократить промежуток времени между индукцией и собственно абортом и уменьшить дозу простаглан- дина, требующуюся для выполнения аборта во втором триместре [13,14]. Недавно было показано, что мифепристон, введеный вагинально или сублингвально более эффективен, чем при приеме РО, после предварительной подготовки мифепристоном, хотя большинство женщин отдают предпочтение приему внутрь. В тех областях, где мифепристона нет, в качестве альтернативной схемы можно назначать мизопростол сублингвально или вагинально без предварительной подготовки мифепристоном [12]. После медикаментозного аборта во втором триместре рутинное хирургическое выскабливание полости матки не требуется. Его следует проводить только в том случае, когда имеются клинические подтверждения неполного аборта [12]. Часто медикаментозный аборт сопровождается побочными эффектами со стороны желудочно-кишечного тракта (тошнотой, рвотой и диарреей), болезненными сокращениями матки и повышением температуры (› 38^о С), однако они не являются серьезными. Разрыв матки при медикамен-тозном прерывании беременности во втором триместре встречается редко, однако медицинские работники должны знать о том, что такой риск есть [15]. В странах, не имеющих должным образом оборудованных учреждений, воплотить в жизнь находки данного обзора будет трудно. В таких ситуациях более уместными будут медикаментозные методы.

Научные исследования

Только два исследования удовлетворили крите-риям включения в данный обзор. Оба были проведены в США и число участников было небольшим. Научно-обоснованных данных из таких развивающихся стран как Китай, Индия или Вьетнам, в которых выполняется больше абортов во втором триместре, чем в развитых странах, нет. Для сравнения используемых в настоящее время медикаментозных (мифепристон в сочетании с мизопростолом, вагинальное или сублингвальное введение мизопростола или интраамниотическое введение этакридина лактата) и хирургических методов выполнения аборта для прерывания беременности во втором триместре необходимо провести исследования достаточной статистической мощности.

Список литературы

1. Lohr PA, Hayes JL, Gemzell-Danielsson K. Surgical versus medical methods for second trimester induced abortion. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008; Issue 1. Art. No.: CD006714; DOI: 10.1002/ 14651858. CD006714. pub 2.
2. Facts on induced abortion worldwide. New York: The Guttmacher Institute; 2007.
3. Medical methods for termination of pregnancy. Geneva: World Health Organization; 1997 (WHO Technical Report Series,871).
4. Siebert JR, Kapur RP, Resta RG, Luthy D. Methods for induced abortion [letter]. Obstetrics and Gynecology, 2005;105:221.
5. Lawson HW, Frye A, Atrash HK, Smith JC, Shul- man HB, Ramick M. Abortion mortality, United States, 1972 through 1987. American Journal of Obstetrics and Gynecology,1994;171:1365-1372.
6. Grimes DA. Second-trimester abortion in the United States. Family Planning Perspectives 1984;16:260.
7. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. The care of women requesting induced abortion. London: RCOG Press; 2004.
8. Strauss LT, Herndon J, Chang J, Parker WY, Bowens SV, Berg CJ. Abortion surveillance - United States, 2002. Morbidity and Mortality Weekly Report, 2005;54:1-31.
9. Abortion statistics, England and Wales. 2005. London:Department of Health; 2006 (Statistical Bulletin 2006/01; July 4 2006).
10. Guideline for medical abortion for 10-16 weeks of gestation. Shanghai Public Health Bureau; 1999.
11. Family planning guideline. Beijing: China Family Planning Association; 2005.
12. Lalitkumar S, Bygdeman M and Gemzell-Danielsson K. Mid-trimester induced abortion: a review. Human Reproduction Update, 2007;13:37-52.
13. Thong KL and Baird DT. A study of gemeprost alone, dila- pan or mifepristone in combination with gemeprost for the termination of second trimester pregnancy. Contraception 1992;46:11-17.
14. Ho PC, Tsang SS and Ma HK. Reducing the induction to abortion interval in termination of second trimester pregnancies: a comparison of mifepristone with lami- naria tent. British Journal of Obstetrics and Gynaecology, 1995;102:648-651.
15. Phillips K, Berry C, Mathers AM. Uterine rupture during second trimester termination of pregnancy using mifepris-tone and a prostaglandin. European Journal of Obstetrics, Gynecology, and Reproductive Biology, 1996;65:175- 176.

Вопросы, ответы, комментарии