Хирургическое лечение нагноившихся околокорневых кист челюстей с применением аллогенного деминерализованного костного матрикса в сочетании с богатой тромбоцитами плазмой крови и антибиотиком

Частота встречаемости нагноившихся одонтогенных кист челюстей колеблется от 47.4 до 77 % [2,5]. Традиционное лечение нагноившихся кист включает два этапа: оказание неотложной помощи и радикальное лечение [6,7,10,12]. При оказании неотложной помощи проводят вскрытие гнойника, причем доступ к нагноившейся кисте определяется ее локализацией. Общепринятые способы вскрытия периостита на альвеолярных отростках, путем разреза по переходной складке или иссечения части слизистой оболочки на твердом небе, не должны применяться при наличии очагов деструкции кости значительных размеров [6,7]. Поэтому, во избежание ошибок с использованием атипичного подхода при лечении острого периостита необходимо абсолютно во всех случаях, перед вскрытием гнойника, производить рентгенографическое исследование для уточ-нения причины заболевания и выбора правильного доступа для операции. В зависимости от размеров и локализации кисты, состояния “причинного” зуба и окружающих его тканей, возможности его сохранения, а также других обстоятельств Г.В. Кручинский, В.И. Филиппенко [7] предлагают несколько вариантов лечебной тактики. Если при гнойном воспалении кисты диаметром ло 1 см. имеется возможность сохранить “причинный” зуб, экссудат можно отвести путем вертикального разреза в преддверии рта, рас-положенного с предполагаемым краем кисты, включая трепанацию зуба [12] (рис.1а).

Рис.1. Варианты разрезов при вскрытии нагноившихся одонтогенных кист различной локализации по Е. Сабо.

При кисте, диаметр которой превышает 1 см или более, следует формировать слизистонадкостничный лоскут под углом или трапециевидной формы (рис.1б). Вертикальная часть разреза должна располагаться несколько в стороне от предполагаемого края костной полости. Слизисто-надкостничный лоскут отслаивают, вскрывают и по возможности иссекают наружную доступную стенку оболочки кисты, т. е. производят цистотомию, обеспечивая тем самым полноценный отток экссудата.

По мере стихания явлений воспаления лоскут воз-вращают на прежнее место. Если “причинный” зуб нельзя сохранить, то полость нагноившейся кисты можно опорожнить путем удаления зуба, расширив устье хирургической ложечкой.

В случае нагноения одонтогенной кисты малых размеров с образованием абсцесса на твердом небе, авторы рекомендуют удалять причинный зуб и рас-ширять устье лунки. Если этого окажется недостаточно или ”причинный” зуб был удален ранее, то при очередном нагноении кисты абсцесс можно вскрыть двумя параллельными разрезами по обе стороны от границ кистозной полости (рис.1в). При нагноении средних и больших кист, локализующихся на твердом небе, помимо удаления причинного зуба, для полного оттока экссудата следует откинуть передний слизисто-надкостничный лоскут. Разрез ведут по десневому краю соответствующей стороны в пределах нескольких зубов в обход резцового отверстия и выполняют дополнительный разрез по средней линии (рис.1г). Отделяют лоскут, обнажают стенку кисты и иссекают доступную часть ее оболочки. В по-следующем при наличии показаний, упомянутый доступ используют для удаления всей кистозной оболочки. Г.В. Кручинский, В.И.Филиппенко [7] описывают также тактику при наличии свища над нагноившимися одонтогенными кистами. Таким образом, периостит остается наиболее частым осложнением околокорневых кист челюстей. В отличие от обще-принятых методик вскрытия гнойного очага при нагноившихся одонтогенных кистах, осложненных периоститом, целесообразен атипичный подход.

Особое внимание следует уделять радикальному этапу лечения нагноившихся кист челюстей. Зажив-ление послеоперационных кистозных полостей под кровяным сгустком, который является естественной пломбой, происходит крайне медленно. При больших дефектах костной ткани и при нагноении кист организация кровяного сгустка часто не происходит, он инфицируется и лизируется [3,9,18]. По данным Г.Н.Филатова [15], частота нагноения раны после операции по поводу одонтогенных кист колеблется в пределах от 1.6 до 16%, что естественно утяжеляет течение послеоперационного периода и удлиняет сроки реабилитации таких больных. В целях про-филактики нагноения послеоперационных полостей больным назначают различные препараты общего и местного воздействия с целью купирования местного воспалительного процесса и стимуляции репа- ративной регенерации костной ткани [4,14]. Однако применение только лишь антибиотиков для благополучной реабилитации больных с нагноившимися кистами челюстей в послеоперационном периоде не является эффективным. В связи с этим многие авторы предлагают применение костнопластических материалов для заполнения остаточных кистозных по-лостей [3,5,8,16]. Некоторые авторы предлагают применение костнопластических материалов с добавлением антибиотиков [11,9]. Но опыт клинических наблюдений показал низкую эффективность некоторых материалов, особенно при значительных размерах дефектов кости, так как они не всегда полностью замещаются костью, а инкапсулируются соединительной тканью, поддерживают хроническое вос-паление, усиливают резорбцию кости или частично отторгаются [1,17]. В связи с этим правильный выбор костно-пластических материалов для заполнения костного дефекта при нагноившихся кистах челюстей играет ведущую роль для благоприятной реабилитации больных.

Цель данной работы-изучение возможности применения аллогенного деминерализованного кост-ного матрикса в сочетании с богатой тромбоцитами плазмой крови и антибиотиком (Гентамицин) при лечении нагноившихся кист челюстей.

Материал и методы исследования

В течение 2005-2011гг нами проведено обсле-дование и лечение 62 больных в возрасте от 18 до 64 лет с нагноившимися одонтогенными кистами. У 23 больных нагноившиеся околокорневые кисты были осложненны острым гнойным периоститом. У остальных больных при вскрытии оболочки околокорневой кисты получали гной. При кистах, осложненных периоститом, оперативное вмешательство осуществляли двухэтапно. На первом этапе произ-водили вскрытие гнойника с атипичным разрезом по одной из методик описанных выше. После вскрытия поднадкостничного гнойника, рану промывали рас-твором антисептиков (0.2% хлоргексидин, бетадин), и дренировали. С целью комплексного лечения назначали десенсибилизирующие препараты, антибиотики широкого спектра действия, полоскания полости рта антисептическими растворами. После стихания воспалительных явлений производили цистэктомию.

В зависимости от метода лечения, больные с на-гноившимися околокорневыми кистами были разде-лены на 2 группы (контрольная и основная). Лечение больных контрольной группы (27 человек) проводили следующим образом. После вскрытия ки-стозной полости отсосом эвакуировали ее содеожимое, вылущивали оболочку. Остаточную костную полость промывали 3% раствором перекиси водорода, бетадином, высушивали тампоном, добавляли порошок антибиотика “Гентамицин”, после чего рану на-глухо ушивали. В основной группе (39) человек для заполнения остаточной костной полости использо-вали размельченный аллогенный деминерализованный костный матрикс (АДКМ) в сочетании с богатой тромбоцитами плазмой крови (БоТП) и антибиотиком “Гентамицин”. Полученные результаты оценивали по степени выраженности местной воспа-лительной реакции в послеоперационном периоде, по ее длительности, а также по числу осложнений в виде расхождения швов. При оценке величины костного дефекта, образующегося после удаления кисты, пользовались рабочей классификацией полостных дефектов малого, среднего, большого размера и обширных [2,5]. Динамическое наблюдение за больными включало прежде всего клиническое обследование, которое проводили по общепринятой методике на 2-7, 14-е сутки, спустя 1,3,6 месяцев и через год после оперативного вмешательства. Рентгенологи-ческий контроль включал панорамную рентгеногра-фию челюстей по показаниям, прицельную дентальную рентгенографию, радиовизиографическое об-следование в разных режимах с денситометрическим обследованием для определения плотности кости.

Результаты и обсуждение

В первые сутки после операции у всех больных контрольной группы отмечали выраженную гипере-мию слизистой оболочки в зоне оперативного вмеша-тельства. Только на 4-е сутки число больных с выраженной гиперемией слизистой оболочки начало сни-жаться и на 8-е сутки уже ни у одного больного дан-ный симптом не обнаруживался. В основной группе в первые сутки выраженную гиперемию слизистой оболочки отмечали только у 7 (17.9%) больных. На 5-е послеоперационные сутки гиперемии не набля- далось ни у одного больного. Количество больных с инфильтрацией краев раны у контрольной группы в первые двое суток нарастало и на 3-и сутки оста-валось на том же уровне. Отсутствие инфильтрации краев раны в данной группе больных наблюдалось на 7-8 послеоперационные сутки. В основной группе в первые сутки выраженная инфильтрация краев раны отмечалась у 5 больных. Ликвидация послеоперационного отека в данной группе больных наблюдалась на 6-7 сутки. Расхождение швов в послеоперационном периоде в контрольной группе больных наблюдалось в 6-ти (22,2%) случаях, в основной же группе оно наблюдалось лишь у одного больного (2.6%; Р‹ 0.001). При повторном обследовании через 1 мес. и последующие сроки наблюдения больные жалоб не предъявляли, слизистая оболочка в области оперативного вмешательства была бледно розового цвета, без отечности. Через 3мес. после цистэктомии в основной группе на месте бывших костных дефектов малого и среднего размера пальпаторно через слизистую оболочку определялась плотная, довольно глад-кая костная поверхность, в области же дефекта больших размеров- в центре отмечалось легкое проги-бание слизистой оболочки. У больных контрольной группы в этот срок на месте малых и средних кост-ных дефектов пальпаторно определялась небольшая выемка с гладкими краями, в области же больших дефектов отмечалось западение слизистой оболочки. Рентгенологически у больных основной группы уже через месяц после перенесенного вмешательства отмечались потеря четкости краев дефекта, появление

Рис.2 Этапы цистэктомии.2.1.Свищевой ход на альвеолярном отростке верхней челюсти слева, 2.2. Отслоен слизисто-надкостничный лоскут, видна кистозная оболочка, 2.3. Костный дефект после цистэктомии, 2.4,2.5. Заполнение дефекта размельченным АДКМ в сочетании с БоТП и антибиотиком, 2.6. Рана ушита непрерывным швом, 2.7. Ортопантомограмма до операции, 2.8. Ортопантомограмма через 6 мес после операции

нежной новообразованной костной ткани. Спустя 3 мес. наблядалось полное заполнение регенери-рованной костной тканью малых и средних дефектов костной ткани. Плотность рентгенологического изображения новообразованной кости оставалась несколько сниженной за счет недостаточной структурированности и минерализации. По центру средних и больших послеоперационных полостей визуализировалась значительно уменьшившийся в размерах дефект с нечеткими контурами, с краев отмечался активный рост регенерирующей костной ткани. В контрольной группе в указанные сроки наблюдения сохранялись четкие контуры костного дефекта. У некоторых больных через 3 мес. после операции отмечалось некоторое снижение его прозрачности. Спустя 6 мес. во всех случаях дефектов кости, не превышающих критические размеры для спонтанной регенерации (до 1.5 см), наблюдалось полное восстановление последней, аналогично материнской. При больших же костных полостях рентгенологически прослеживалось некоторое уменьшение размеров полости, однако в центральных участках были очаги просветления. В основной группе на месте бывших дефектов малых и средних размеров рентгенологически отмечалась зрелая костная ткань по плотности не отличающаяся от граничащей материнской кости. По центру больших костных дефектов сохранялись участки, характеризуящиеся недостаточной структурированностью и минерализацией. В контрольной группе в области больших дефектов эти участки просле-живались во всех случаях и занимали большую часть дефекта. Зрелая же кость прослеживалась лишь по краям дефекта. Регенерация костной ткани в области больших дефектов у больных основной группы практически завершалась в сроках до 6 мес. с обра

зованием органотипичной кости аналогичной изоплотности с материнской костью. У больных же контрольной группы костные дефекты больших размеров оставались без замещения.

Для иллюстрации приводим клиническое наблюдение.

Больной Ж. 45 лет поступил в клинику больни-цы “Мурацан” 18 февраля 2006 г. с жалобами на наличие свищевого хода на десне в области верхней че-люсти слева. Начала заболевания не помнит, травму отрицает. По переходной складке в проекции отсут-ствующего 24 зубаплотный слабоболезненный инфильтрат. Имеется свищевой ход с гнойным отделяемым (рис.2.1).

На рентгенограмме прослеживается разрежение костной ткани по проекции отсутствующих 2324 зубов, размером 2.0х2.0 см с четкими контурами. Диагноз: остаточная нагноившаяся околокорне- вая киста верхней челюсти слева (рис.2.7). 21 февраля 2006 г. произведена операция - цистэктомия с заполнением костного дефекта размельченным АДКМ в сочетании с БоТП и антибиотиком (Гентамицин) (рис.2.2-2.6). Послеоперационный период протекал гладко, без осложнений. Швы удалены на 7 сутки после операции. Через 6 мес. после операции больной

Рис. 3. Рентген-денситометрия до операции

Рис.4. Рентген-денситометрия через месяц после операции

жалоб не предъявлял. Внешне асимметрии лица не наблюдалось, открывание рта свободное. Со стороны полости рта на слизистой оболочке альвеолярного отростка верхней челюсти слева виден тонкий по-слеоперационный рубец. Цвет слизистой- розовый, пальпация безболезненна. На рентгенограмме ки-стозная полость полностью замещена органотипич-ной костью с аналогичной плотностью симметрич-ной материнской костью (рис.2.8).

Второй клинический случай.

Пациентка Л. 20 лет, обратилась в клинику челюстно-лицевой хирургии б-цы “Мурацан” 17.03.2009 г. с жалобами на припухание мягких тка-ней в области подбордка и болезненность нижних фронтальных зубов. Отмечала травму, полученную в области подбородка в детсве. При осмотре -внешне асимметрия лица за счет припухлости мягких тканей в области подбородка, кожа над припухлостью слабо гиперемирована. Со стороны полости рта- отек и гиперемия слизистой в области переходной складки нижних фронтальных зубов. Фронтальные зубы интактны, перкуссия болезнена. Рентгенологическое исследование на RVG Kodak 6100 радиовизиогра- фе – показал дефект кости с четкими контурами под корнями 31.41.42 зубов, размерами 19x15, со средней плотностью кости 74УЕСЦ (условных единиц серого цвета): max-98 УЕСЦ, тт-53УЕСЦ (рис.За). После клинико-рентгенологического обследования был по-ставлен диагноз - травматическая радикулярная ки-ста подбородочного отдела нижней челюсти.

14.04.2009г. под местным обезболиванием проведена депульпация зубов, апексы которых находились в зоне кисты и операция - цистэктомия с заполнением костного дефекта по вышеописанной методике. Послеоперационный период протекал гладко, швы удалялись на 7-е сутки после оперции. При контрольном осмотре через месяц после операции- слизистая розового цвета, отечности мягких тканей не наблюдалось. При RVG денситометрии через 1мес после операции среднее значение плотности кости составляло 110 УЕСЦ: с max-132 УЕСЦ, min-97 УЕСЦ (рис.3Б). На 3-м же мес наблюдалось полное восстановление дефекта, с образованием органоти-пичной кости, с аналогичной изоплотностью с ма-теринской. Среднее значение плотности составляло 146 УЕСЦ: тах-172 УЕСЦ, тт-126 УЕСЦ.

Рис.5. Рентген-денситометрия через 3 месяця после операции

Таким образом, нагноившиеся одонтогенные кисты не являются противопоказанием для проведения цистэктомии с применением АДКМ в сочетании с БоТП и антибиотиком широкого спектра действия. При нагноившихся кистах, осложненных пе-риоститом сначала необходимо вскрыть очаг воспаления через атипичный разрез и только после стихания признаков острого воспаления, произвести цистэктомию. Из представленных результатов очевидно, что размельченный АДКМ в сочетании с БоТП и антибиотиком широкого спектра действия является эффективным средством, создающим оптимальные условия для остеорегенерации в области костного дефекта после цистэктомии. Наличие в составе антибиотика широкого спектра действия предупреждает развитие возможного послеоперационного гнойно-воспалительного осложнения и в наших клинических случаях мы не наблюдали подавление ею остеоиндуктивной активности АДКМ.

Список литературы

1. Арутюнян А. А. Экспериментально-клиническое обоснование применения насыщенной тромбоцитами плазмы при ксенотрансплантации дефектов альвеолярного отростка. Авт. дис. канд. мед. наук. Ереван.2009.21с
2. Бакиев Б.А. Хирургическое лечение одонтогенных кист челюстей. Дисс. канд. мед. наук. Фрунзе. 1985. 233с.
3. Барков В.Н. Экспериментально морфологическое обоснование применения нейропептидов и деминерализованного костного матрикса при лечении больных с ки-стами челюстей. Авт. дис. канд. мед. наук. М. 2004. 23с
4. Безруков В.М., Григорьянц Л.А., Рабухина Н.А., Бадалян В.А. Амбулаторная хирургическая стоматология.
5. 2002.75с 5.Ботбаев Б. Д. Хирургическое лечение больных с киста-ми челюстей с использованием биогенных пластических материалов на основе брефокости и гидроксиап- патита. Авт. дис. канд. мед. наук. Алма -Ата. 1990. 21с.
6. Гребнев Г.А., Прохватилов Г.И., Черныш В.Ф. Ж. Ам-булаторная хирургия. 2002. 2. с.18-19.
7. Кручинский В.Г., Филлипенко В.И. Стоматология,1987.2. с.77-78.
8. Кузьминых И.А. Хирургическое лечение радикуляр- ных кист с использованием биокомпозиционного ма-териала “Алломатрикс-имплант” и фибрина, обога-щенного тромбоцитами. Авт. дис. канд. мед. наук. М. 2008. 28с.
9. Макаренко Т.Г. Клинико-экспериментальное обосно-вание выбора остеопластических средств при оперативном лечении одонтогенных кист челюстей. Авт. дис. канд. мед .наук. М. 2007. 25с.
10. Папикян А.В. Клинико-экспериментальное обоснование применения костно-матричных трансплантатов при лечении воспалительных и деструктивных заболеваний челюстей. Дис. канд. мед. наук. Ереван, 1999.132с
11. Рыбаков П. А. Хирургическое лечение больных с периапикальными очагами деструкции челюстей с использованием аллоимплантов антимикробного действия. Авт. дис. канд. мед. наук Самара. 2006. 24с.
12. Сабо Е. Амбулаторная хирургия зубов и полости рта. Венгрия,1977, 297с.
13. Солнцев А.М., Колесов В.С. Кисты челюстно-лицевой области и шеи. Киев,1982,144 с.
14. Трунин Д.А. Новые методы хирургического лечения одонтогенных кист челюстей с использованием деминирализованного костного брефоматрикса. Авт. дис. канд. мед. наук. Самара, 1992.19с.
15. Филатова Г.Н. Клиника и выбор методов лечения нагноившихся корневых кист нижней челясти в условиях поликлиники. Авт. дисс. канд. мед. наук. Киев. 1978. 3 с.
16. Gerlach KL, Niehues D. Gesichtschir Mund Kiefer. 2007 Aug; 11(3): 131-7
17. McConnell JR, Freeman BJ, Debnath UK, Grevitt MP. 2003; 28(4); 317-323.
18. Sokler K et al. Acta Stomatol Croat, vol.35, br.2. ASC 257.

Вопросы, ответы, комментарии