Контроль качества медицинской помощи по результатам экспертной оценки

Актуальность проблемы

В ходе реформирования здравоохранения приоритетом, имеющим важное медико-социальное значение, остается охрана здоровья населения [1]. В связи с ростом частоты заболеваний и патологий основные качественные показатели работы стационаров за последние годы не имели тенденции к существенному улучшению. Вместе с тем экспертный анализ качества и эффективности оказанной медицинской помощи, по данным литературы, позволил выделить ряд наиболее типичных дефектов в работе врачей и всей службы в целом: неполный сбор анамнеза, выработка неадекватной стратегии ведения больных, несвоевременное и запоздалое оказание помощи. Существенное значение имели дефекты в организации процесса медицинской помощи. Решение вопросов по оптимизации медицинской помощи больным нашло отражение в многочисленных наблюдениях [1,2]. Одним из путей решения данной проблемы явилась разработка организационно-методических технологий по повышению эффективности амбулаторного и стационарного ведения больных, внедрение стандартизированных программ, направленных на снижение потерь [3,4]. Важным аспектом, способствующим улучшению качества медицинской помощи, является разработка критериев его оценки, оптимизация и унификация стандартов медицинской помощи по нозологическим формам заболеваний и их осложнений. Действующие на сегодняшний день организационные мероприятия не позволяли в полной мере обеспечивать индивидуальный подход, ориентированный на различные группы больных. Дискутируется вопрос о целесообразности использования дорогостоящих скрининговых тестов. Но их же стремительное распространение, без соответствующей оценки специфичности, приводит в ряде случаев к сомнительным результатам с последующей цепью ненужных вмешательств и к увеличению материальных затрат. Не вызывают сомнения актуальность и практическая значимость совершенствования орга-низационных технологий. В связи с этим, в период проводимых экономических и социальных реформ, при крайне недостаточном бюджетном финансировании, в МЦ были предприняты шаги для обеспечения стабильности и финансовой устойчивости функционирования лечебного учреждения. С 2001г. МЦ работает в условиях эксперимента по конечному результату работы на основе государственного заказа.

Цель исследования - проведение контроля качества медицинской помощи, выделение критериев ее оценки для совершенствования медикоорганизационных технологий в работе медицинского персонала.

Материал и методы

В период подготовки к эксперименту проведен большой объем работы: составлен реестр простых, сложных и комплексных медицинских услуг, произведен расчет стоимости медицинских услуг, составлены протоколы лечения пациентов по различным нозологическим формамв ЛПУ. Все это позволяет определить стоимость лечения конкретного пациента. Одновременно разработаны програмный комплекс и система автоматизированного учета медицинских услуг. Работа по организации системы управления качеством медицинской помощи начиналась с оценки критериев качества и их всестороннего анализа. Выбирались наиболее значимые показатели. Основные из них вошли в пункты, разработанной и адаптированной к условиям МЦ, «Экспертной карты интегрированной оценки качества медицинской стационарной помощи» (табл. 1).

Таблица 1. Экспертная карта интегрированной оценки стационарной медицинской помощи

Экспертная карта состояла из разделов:

«А» - диагностические мероприятия; «В» - постановка диагноза; «С» - лечебно-профилактические мероприятия; «Д» - преемственность; «К» - качество ведения документации; «R» - исход родов или лечения.

Все разделы состояли из подразделов, по каждому из которых проводилась экспертная оценка, в том числе, и с буквенным обозначением (а1, а2, в1 и т. д.). В рамках настоящего исследования разработаны «критерии оценки качества оказания помощи», позволяющие проводить ранжированную бальную оценку каждого из подразделов от 0 до 1 балла (в зависимости от характера выявленных дефектов оказания медицинской помощи). Оценка качества медицинской помощи осуществлялась по результатам экспертного анализа медицинской документации 100 пролеченных больных в клинических подразделениях МЦ.

Результаты и обсуждение

Исследования показали, что по качеству сбора анамнеза были выявлены дефекты в 52%. Отмечен неполный объем физикального обследования пациенток (18%). Лабораторные и инструментальные же методы исследования в 89% были осуществлены своевременно и в полном объеме. Своевременность постановки диагноза имела место в 95%. В ряде случаев (5%) замечено отсутствие этапного диагноза по ходу лечения. Анализ адекватности стратегии по тактике ведения пациентов относительно установленного диагноза выявил в 88% вполне рациональную программу лечебно-профилактических мероприятий. Однако не везде прослеживалась динамика данных об изменении лекарственной терапии в процессе лечения; не указывалась коррекция терапевтических мероприятий после проведенного обхода и осмотра больного (10%). По критериям преемственности в работе специалистов отмечено как удлинение сроков амбулаторного наблюдения (15%), так и удлинение сроков стационарного лечения (7%). Оценка качества ведения документации выявила недостатки в оформлении в 14%. Эффективность и высокая результативность медицинской помощи были достигнуты в 87%. Значимость осуществленного исследования по оценке и контролю качества медицинской помощи состояла в своевременном выявлении дефектов оказанной помощи по каждому из клинических случаев. Отмечались дефекты по целесообразности ряда исследований, или очередности выполнения ряда услуг относительно значимости их к постановке диагноза (22%). Но вместе с тем, обобщенный показатель качества диагностических мероприятий соответствовал 0,89 баллам и указывал на высокий потенциал данного критерия оценки.

При оценке следующего критерия - «постановка диагноза» дефекты выявлены в 10%. Заслуживает внимания высокий качественный балл по соответствию услуг новым технологиям и адекватному сопоставлению результатов диагностических мероприятий выставленному диагнозу. В целом оценка критерия по постановке диагноза, его формированию и соответствию Международной классификации болезней (МКБ-10) соответствовала высокому качеству медицинской помощи и составляла 0,9 балла. Оценка лечебно-профилактических мероприятий, включающая организацию лечебного процесса, выбор метода терапии, объем лечебных услуг соответственно выставленному диагнозу, составила 0,93 балла и свидетельствовала об отличном качестве медицинских услуг в клинических подразделениях МЦ. Суммарная оценка преемственности, указывающая на отличную ее характеристику, составила 0,91 балла. Качество ведения документации имело «хорошую» характеристику (0,89 балла). При этом значимыми ее дефектами были стандартное написание дневников, отсутствие подробного описания жалоб больного.

Известно, что уровень оказания медицинской помощи определяет исход родов, заболеваний, опера-тивных вмешательств. Полное достижение результатов при высокой эффективности от оказанной помощи наблюдалось в 85%. Экспертная оценка результативности составила 0,83 балла, в результате качество медицинской помощи было оценено как «хорошее». Мы полагаем, что эффективность и результативность помощи зависит не только от организации помощи и качественного ее исполнения, но и от исходного состояния заболевания у пациента, качества диспансерного наблюдения. Значение интегрированной оценки качества оказания стационарной помощи рассчитывалось по представленной ниже формуле и соответствовало результату «хорошо» (табл. 2).

Е=А+В+С+Д+К+R =0,89+0,9+0,93+0,91+0,89+0,83 = 5,35=0,89 6 6 6

           6                                           6                                                       6

Таблица 2. Оценка результатов качества стационарной помощи МЦ

Выводы

На основании результатов интегрированной оценки качества оказания медицинской помощи выявлены наиболее типичные ошибки: некачественный сбор анамнеза (22%), неполная оценка факторов риска патологии (24%), удлинение сроков амбулаторного наблюдения (18%), недостаточно качественное ведение документации (34%). Своевременное выявление дефектов, снижение количества ошибок в процессе контроля качества, интенсификация диагностических и лечебно-профилактических мероприятий, постановки диагноза, должны послужить основой оптимизации медико-организационных технологий по оказанию пациентам медицинской помощи.

Список литературы

1. Авдохин И.М., Парамонова М.А., Воломейченко В.В. и др. Качество медицинской помощи. 1990. 4. с.15-19.
2. Митрошин В.К. Научное обоснование оптимизации медицинских технологий в лечебно-профилактических учреждениях. Автореф. дис.канд. мед. наук. НИИ соц. гигиены, экономики, управления здравоохранения им.Н.А. Семашко РАМН. М., 1997. 24 с.
3. Papery D.M. Adolescent. 2000. Vol. 11, 1. P.183-202.

Вопросы, ответы, комментарии