Использование методологии медико-социологических исследований для оценки качества медицинской помощи

Актуальность проблемы

На современном этапе реформирования здравоохранения РА основной целью государственной политики является улучшение состояния здоровья населения, в том числе и на основе обеспечения качества и доступности медицинской помощи. В литературе в настоящее время встречается несколько десятков формулировок понятия «качества медицинской помощи», отражающих его различные аспекты и различающихся не только деталями, но и нередко противоречащих друг другу. С учетом рекомендаций ВОЗ -качества медицинской помощи - это содержание взаимодействия врача и пациента, основанное на квалификации профессионала, то есть его способности снижать риск прогрессирования имеющегося у пациента заболевания и возникновения нового патологического процесса, оптимально использовать ресурсы медицины и обеспечивать удовлетворенность пациента его взаимодействием с системой здравоохранения. Система здравоохранения должна обязательно отвечать нуждам и требованиям пациентов, при этом быть эффективной, адекватной и экономичной [2]. В настоящее время социологические исследования по изучению мнения пациентов о качестве медицинской помощи играют важную роль для получении ценной оперативной информации, которая может быть использована в управлении работой лечебно-профилактических учреждений [3,4]. Медико-социологический мониторинг, основываясь на результатах анкетирования участников процессов профилактической, лечебно-диагностической, организационной и финансовой деятельности, позволяет выявлять существенные проблемы, оказывающие влияние на качество медицинской помощи [1,5]. Мы считаем, что при формировании опросников необходимо исходить из того, что качество медицинской помощи является многомерной категорией и для его оценки наиболее целесообразным является трехкомпонентный подход, который был предложен Аведисом Донабедианом [1980]. Согласно его теории, принято выделять компоненты качества медицинской помощи и соответственно три подхода к его оценке: структурное качество; качество технологии; качество результата. Безусловно, что этими тремя компонентами анализ качества не ограничивается, но на практике проводится множество исследований, в которых данные аспекты затронуты косвенно или имеют преломления в том или ином контексте. Для того чтобы анкета могла достаточно точно и корректно отражать субъективно-объективный компонент восприятия пациентами качества медицинской помощи, необходимо выполнить ряд основных требований, предъявляемых к исследованию коллективного мнения [6]. К ним относятся:

• ориентированный характер анкеты, необходимо четко представлять цель исследования, удовлетворенность качеством медицинской помощи или оценка восприятия своего субъективного состояния здоровья, многофазное обследование в двух вариантах: повторное обследование и 2-3-кратный опрос одних и тех же лиц, сочетание опроса с экспертными оценками работы медицинских учреждений, обеспечение надежности, чувствительности, достовер-ности и репрезентативности регистрируемых в анкетах данных.

На практике это означает, что, после того как будут сформированы опросники, определены критерии включения в исследование, его методы, необходимо провести процедуру проверки психометрических свойств опросника. Для обработки и анализа данных этих исследований в настоящее время существуют различные модификации програмных средств информационных систем, програмных пакетов обработки статистической информации.

Цель исследования - определение на основе анализа данных анкетного опроса пациентов, которые могут влиять на качество и доступность медицинской помощи.

Материал и методы исследования

Объектом исследования стали пациенты отделений МЦ. За единицу наблюдения принимался каждый анкетируемый. Всего было опрошено 100 пациентов. Для пациентов нами была разработана анкета «Удовлетворенность качеством медицинской помощи» (УКМП) с учетом трехкомпонентного подхода к оценке качества медицинской помощи и возможностью статистической обработки всех материалов исследования с применением пакета прикладных программ SPSS.С учетом социальной значимости анкета была дополнена компонентом «доступность». Анкета структурирована следующим образом. Вопросы анкеты по своей форме были закрытыми. Из них большинство вопросов альтернативные, когда предполагается выбор одного из предлагаемых ответов. Однако встречаются и неальтернативные вопросы – они предусматривают возможность выбора нескольких вариантов ответов, поэтому общая сумма удельных ответов может превышать 100%. В ходе проведения социологического исследования использовалась бесповторная случайная выборка:один респондент заполнял анкету только один раз. Изучалось мнение пациентов по целому ряду вопросов, посвященных их удовлетворенности различными компонентами качества медицинской помощи. Оценивались следующие блоки вопросов:

• УСК– удовлетворенность структурным компо-нентом качества (7 вопросов), УТК- удовлетворенность технологическим компонентом качества (8 вопросов), УРК- удовлетворенность результативным компонентом (14 вопросов), в силу своей социальной значимости отдельно выделялся блок вопросов УД-удовлетворенность доступностью медицинской помощи (7 вопросов).

На подготовительном этапе была проведена валидизация опросника по следующим критериям. Внутреннее постоянство оценивалось вычислением а-коэффициента Кронбаха для каждой шкалы по формуле, где учитываются количество пунктов теста, дисперсия по конкретному пункту теста и дисперсия суммарных баллов по всему тесту. Внутренняя согласованность теста по показателю а-коэффициента Кронбаха по шкалам опросника находилась в пределах 0.74-0.81, что удовлетворяло задачам исследования. Коэффициент корреляции Пирсона при оценке воспроизводимости на небольшой группе мы определяли методом «ретестовой надежности», который применяется для оценки опреде-ленных свойств исследуемого предмета, достаточно стабильных во времени. Значение коэффициента в среднем составило 0.81.Чувствительность опросника - это его способность давать достоверные изменения баллов (уровня удовлетворенности качеством медицинской помощи) в соответствии с изменениями в состоянии респондента (например, в процессе лечения). Для расчета чувствительности использовано определение парного критерия Стьюдента. В ходе предварительного и основного исследования изучалась чувствительность шкал опросников для пациентов на малых выборках.

Результаты исследования и обсуждение

Результаты проведенного анализа показали от-сутствие достоверных различий в двух сериях анкетного опроса (р›0.05), что говорило о достаточной стабильности изучаемого явления, а именно качества медицинской помощи. При оценке конструктивной валидности был использован коэффициент корреляции Пирсона, при этом подтвердилась прямая средне-сильная связь между анализируемыми блоками анкеты (УСК, УКР,УД) и итоговым вопросом об удовлетворенности качеством медицинской помощи (УдК) (табл.1).

Таблица 1. Результаты корреляционного анализа зависимости общей удовлетворенности качеством медицинской помощи от удовлетворенности пациентов по анализируемым блокам

При анализе показателей удовлетворенности качеством медицинской помощи пациентов с помощью разработанной нами анкеты для удобства и наглядности мы также предлагаем рассчитывать интегральный показатель (Кудовл-коэффициент удовлетворенности). Этот показатель рассчитывается как среднее арифметическое от показателей удовлетворенности по блокам. На этапе предварительного тестирования было установлено, что вклад оценки различных блоков удовлетворенности пациентов различными компонентами качества медицинской помощи в общую дисперсию следующий: блок удовлетворенности доступностью медицинской помощи (УД) - 0.33, блок удовлетворенности качеством структурного компонента медицинской помощи (УКС) - 0.26, блок удовлетворенности качеством результата медицинской помощи (УКР) - 0.21, блок удовлетворенности качеством технологий медицинской помощи (УКТ) - 0.2.

Общие результативные баллы, полученные в ходе медико-социологического анализа анкетирования пациентов, дают значение интегрального показателя качества - Кудовл (коэффициент удовлетворенности)

Кудовл = 0.33УД + УКС + УКР + УКТ

                                    5

Интерпретация данного показателя осуществляется таким образом, что максимальное значение, равное 1, соответствует полной удовлетворенности пациента качеством оказанной ему медицинской помощи - Кудовл =1.0-0.81 - отличный результат; Кудовл = 0.8-0.71- хороший результат; Кудовл = 0.7-0.41 - удов.; Кудовл - ниже 0.4 - неудов. результат.

Из собранных статистических материалов формировались базы данных для  оматизированной обработки с использованием прикладных программ Microsoft Excel, которые успешно могут применяться в любом лечебно-профилактическом учреждении при проведении мониторинга удовлетворенности пациентов качеством медицинской помощи. Среди принявших участие в анкетировании мужчин было больше, чем женщин (р‹0.05). Повозрастная структура анкетируемых представлена следующим образом (рис.1).

Рис. 1. Возрастная структура пациентов По уровню образования структура респондентов была представлена двумя основными, практически равнозначными блоками: лица со средним и средним специальным образованием составили 52.5%, с высшим - 47.5% (рис.2).

Рис. 2. Распределение респондентов по уровню образования

В наших исследованиях значимой корреляционной зависимости между уровнем образования пациентов и их удовлетворенностью качеством медицинской помощи не было установлено (г=-0.1). Особый интерес представляют медико-социологические данные опрашиваемых о самооценке уровня их здоровья. Среди респондентов, находящихся на лечении в госпитале, оценили свое здоровье как «плохое и очень плохое» 24.8% пациентов, а каждый второй (49.7%) как «удовл.». Только 18.2% анкетируемых отметили хороший уровень состояния здоровья и 3.5% указали на «отличное» здоровье. При этом 3.8% затруднились с ответом. В наших исследованиях было установлено, что между уровнем самооценки своего здо-ровья и оценкой восприятия качества медицинской помощи, оказываемой в госпитале, не существовало выраженной корреляционной зависимости -(г = 0.1). Это говорило о том, что мы могли не учитывать влияния такого важного субъективного фактора, как самочувствие пациента, на общий уровень удовлетворенности качеством медицинских услуг. Первые ранговые места среди основных причин обращений пациентов за медицинской помощью в течение последнего года занимают: «необходимость направления на стационарное лечение» - 25.2+1.9% случаев; «про-филактические осмотры» - 16.0+1.7% и «опасение за свое здоровье» - 14.5+1.6%. При этом следует принять во внимание тот факт, что удельный вес причин обращений к врачу в связи с профилактическими осмотрами может быть реально больше за счет доли ответов, отражающих необходимость направления на обследование за пределы части (9.0+1.3%) и направление на консультацию к врачу-специалисту (9.4+1.3%). Оценка структурного компонента качества медицинской помощи показала, что подавляющее большинство респондентов высоко оценили материально-технические, финансовые и кадровые ресурсы госпиталя (табл.2). Доля анкетированных, отметивших качество структурного компонента как «отличное», составила в различных группах от 54.5+9.2% до 76.0+8.5% без значимых статистических различий. Каждый третий пациент (31.8+2.6%) оценил уровень структурного компонента на «хорошо». Вместе с тем особое внимание необходимо об-ратить на те группы респондентов, которые оценили уровень структурного компонента качества медицинской помощи как «удовлетворительный» или «неудовлетворительный».

Таблица 2. Распределение оценок в уровне удовлетворенности качеством структурного компонента медицинской помощи в различных группах анкетируемых

* Показатели статистически достоверны (P‹0.05)

* *Показатели статистически не достоверны(Р›0.05)

Рис. 3. Распределение оценок удовлетворенности качеством структурного компонента медицинской помощи в различных группах анкетируемых.

Их доля в целом составила 8.1%. В этой группе 72.0+8.9% пациентов были не удовлетворены состоянием помещений госпиталя, кроме того, в 76.0+8.5% случаев негативное отношение было связано с оценкой уровня оснащенности медицинским оборудованием (аппаратурой). Наиболее низкие оценочные уровни были определены в отношении состояния помещений (3.8-4.1 балла). По уровню оснащенности оборудованием средние оценки составляли 4.3-4.5 балла. Оценка доступности медицинской помощи как одной из характеристик ее качества является очень важной, поскольку имеется сильная корреляционная зависимость (г=0.82) с уровнем общего интегрального коэффициента Куд. Большинство респондентов (до 65-66%) оценивают уровень доступности медицинской помощи как «хороший» и «отличный». Однако доля пациентов, оценивающих фактор доступности как «удовлетворительный», достаточно большая и по отдельным группам респондентов составляет от 28.1% до 32.0% без значимых статистических различий (табл. 3). Подробный анализ ответов респондентов различных групп, характеризующих уровень доступности как «неуд.» и «удов.», необходим для выявления факторов, отрицательно влияющих на данную характеристику каче-ства медицинской помощи. На определенные затруднения в получении консультации врача-специалиста также указывали до 31.1% анкетируемых из числа неудовлетворенных доступностью медицинской помощи. Это было связано с тем, что в 35.8% случаев данная консультация проводилась спустя неделю или в течение 2-7 дней после ее назначения. Проведенный множественный корреляционный анализ показал, что именно удовлетворенность возможностью своевременного получения специализированной консультативной и медицинской помощи оказывает достаточно сильное влияние на общую оценку уровня интегрального показателя удовлетворенности качеством (Куц) и доступностью медицинской помощи (УД). Корреляционные показатели составляют г=+0.7; р‹0.05. Этот факт указывает на ограничение экономической доступности медицинской помощи. В целом, сравнительный анализ общей оценки доступности медицинской помощи различными категориями пациентов показал, что средние оценочные баллы данного блока составляют 4.1-4.2 балла без значимых статистических различий по категориям анкетируемых. Однако по ряду вопросов данного блока имелись статистически значимые расхождения во мнениях респондентов различных групп.

Рис. 4. Распределениеоценокпоуровнюудовлетворенности доступностью медицинской помощи

Таблица 3. Распределение оценок по уровню удовлетворенности доступностью медицинской помощи в различных группах анкетируемых

*Показатели статистически достоверны (P‹0.05)

Так, члены семей более высоко, по сравнению с самими служащими, оценивают возможность получения медицинской помощи в условиях стационара. Пациенты-пенсионеры чаще отмечают свое материальное участие в лечебно-диагностическом процессе (покупки медикаментов, оплата лечения), что приводит к более низкой оценке данной позиции (4.2 и 3.5 соответственно, при р‹ 0.05). Анализ материалов нашего исследования свидетельствует, что до 36.4% респондентов-пенсионеров принимали участие в оплате (полной или частичной) медицинских услуг.

Сравнительная оценка результативного компонента различными категориями пациентов представлена в таблице 4. Данные, полученные в ходе анализа оценочных уровней результативного компонента качества медицинской помощи, свидетельствуют о том, что практически каждый девятый пациент считает, что результативность оказанных медицинских услуг достаточно высокого уровня. На «хорошо» и «отлично» оценили вопросы данного блока 87,7% всех анкетируемых. Практически во всех группах респондентов было отмечено достаточно выраженное улучшение состояния здоровья в результате проведенного лечения. Средний оценочный балл по данному вопросу составил 4.0-4.2 без значимых статистических различий. Вместе с тем пациенты-пенсионеры и пациенты-служащие по своему состоянию здоровья более часто посещают врачей поликлиники. Весьма положительным является тот факт, что всеми ан-кетируемыми были высоко оценены результаты де-ятельности различных функциональных подразделений госпиталя -4.7-4.8 балла при р› 0.05. При этом респонденты выражают высокий уровень доверия к лечебно-диагностическому процессу, поскольку данная ими оценка безопасности лечения составляет 4.4-4.4 балла (р›0.05), а в сравнении с другими ЛПУ стационару отдается предпочтение (оценочный балл 4.8). Такой же высокой оценкой характеризуется уровень удовлетворенности пациентов работой врачебного (4.7-4.9 балла) и сестринского персонала (4.7-4.8 балла). В целом уровень удовлетворенности лечебно-диагностическим процессом в стационаре составляет 4.6-4.8 балла без значимых статистических различий по группам респондентов. Несмотря на то что в целом были получены достаточно хорошие оценки уровней удовлетворенности результативным компонентом качества медицинской помощи, особый интерес вызывает анализ причин, послуживших основой формирования группы пациентов, давших «удовлетворительную» оценку деятельности госпиталя. Доля таких респондентов в целом составила 12.2+1.8%.

Таблица 4. Распределение оценок по уровню удовлетво-ренности результативным компонентом качества медицинской помощи в различных группах анкетируемых

*Показатели статистически достоверны (P‹0.05)

В этой группе 46.2+7.9% анкетируемых были недостаточно удовлетворены изменениями в состоянии своего здоровья в ходе проведенного лечения, а 56.4+7.9% пациентов данной группы высказали сомнения по поводу безопасности проводимого лечения. Однако при этом респонденты проблемной группы были удовлетворены работой лечащего врача в 92.3 ±4.3% случаев и в 79.5 ±6.5% всей работой стационара. Сравнительная оценка процессного компонента различными категориями пациентов представлена в таблице 5. Анализ данных показал, что в целом «хорошую» и «отличную» оценку уровню компонента качества медицинской помощи дают 89% респондентов.

Таблица 5. Распределение оценок по уровню удовлетворенности процессным компонентом качества медицинской помощи в различных группах анкетируемых

* Показатели статистически достоверны (p‹0.05)

** Показатели статистически не достоверны(р›0.05)

Таблица 6. Сравнительный анализ общей оценки процессного компонента качества медицинской помощи

Рис. 5. Сравнительный анализ общей оценки процессного компонента качества медицинской помощи.

Общие оценочные уровни блока соответствуют достаточно высокому уровню (таблица 6). На общую оценку удовлетворенности качеством медицинских технологий оказывает влияние уровень удовлетворенности лечебно-диагностическим, реабилитационным и профилактическим процессами, реализуемыми в стационаре. Имеется положительная корреляционная зависимость уровней оценок по данным вопросам и общим восприятием процессного компонента (г=+0.7), для лечебного процесса г=+0.8. В группе респондентов, давших удовлетворительные и неудовлетворительные оценки качества медицинских технологий в стационаре, 28.6+7.6 респондентов считают, что врачи применяют недоста-точно современные технологии лечения. При этом в 37.1+8.2 случаев это касается лечебного процесса, а в 40.0+8.3 технологий реабилитации. Каждый третий респондент данной группы выставил низкие «удовлетворительные» оценочные баллы качеству лечебно-профилактичесого режима и технологиям медико-профилактической работы. Необходимо отметить, что отношение различных категорий респондентов к организации лечебно-профилактичесого режима в стационаре совершенно не равнозначно. Так, если пациенты-служащие дали низкую оценку по данному вопросу (3.8+0.2 балла), то члены их семей, находящихся на лечении, наоборот, достаточно высоко оценивают эти режимные мероприятия (4.8+0.1). Подводя итог анализа полученных данных,необходимо представить общую характеристику удовлетворенности качеством медицинской помощи по уровню общего интегрального коэффициента. Среди всего массива полученных данных не было ни одного ответа, свидетельствующего о плохом уровне качества медицинской помощи. В целом мнения пациентов представлены следующим образом: удовлетв. уровень (Кудовл =0.7-0.41) - 2.5%, хороший результат (Кудовл = 0.8-0.7) -14.5%, отличный результат (Кудовл = 1.0-0.81) -83.0%.

При этом в различных группах анкетируемых это соотношение не имело статистических различий. Такое согласованное восприятие в оценочных уровнях свидетельствует о высокой степени социальной доступности медицинской помощи, когда отсутствуют какие-либо предпочтения группам пациентов. Средние значения оценочных и интегральных показателей по анализируемым блокам, по мнению пациентов стационара, представлены в таблице 7.

Таблица 7. Сводная таблица средних значений балльных оценок удовлетворенности пациентов качеством медицинской помощи по блокам

В представленной таблице наглядно видно,что в целом уровень удовлетворенности всеми компонентами качества медицинской помощи достаточно высок и находится в пределах хороших оценок. Вместе с тем имеется определенный резерв, к ликвидации которого необходимо стремиться путем выявления и устранения причин, негативно влияющих на восприятие пациентами качества медицинской помощи. Особо отметили пациенты в организации медицинской помощи ее доступность (средняя оценка - 4.11 балла).

Таким образом, разработанная в соответствии с основными принципами социологических исследований анкета оценки удовлетворенности пациентов качеством медицинской помощи позволяет анализировать не только медико-социологические характеристики респондентов, но и различные компоненты качества медицинской помощи как в отдельности, так и в целом, что крайне необходимо для реализации процесса управления. Изучение удовлетворенности пациентов при дифференцированном подходе дает представление о тех проблемах, которые порой скрыты от взгляда медицинских работников, но существуют на различных уровнях медицинской службы. Это, в свою очередь, может помочь в выявлении так называемых «слабых мест» в организации качественных лечебно-профилактических мероприятий, а также в определении конкретных путей совершенствования медицинской помощи. Поскольку ориентация на потребителя (пациента) должна стать одним из базовых принципов системы контроля качества медицинской помощи, медико-социологические исследования могут быть рекомендованы для анализа качества оказания медицинской помощи на различных уровнях здравоохранения.

Список литературы

1. Donabedian A. Milbank. Meme. Fund. 1996. Vol. 44. P.153-166.
2. Кучеренко В.З., Ластовецкий А.Г. Медикосоц. экспертиза и реабилит. 1998. 2. c.46-48.
3. Красильников А.В. Проблемы управления здравоохранением. 2005. 1.Т 20. c.34-39.
4. Линденбратен А.Л., Голоденко В.Н., Зволинская Р.М. Проблемы оценки качества медицинской помощи. Сб.научн.трудов. Вып. 1, 1996. с.13-17.
5. Мелякова А.А., Гордашников В.А., Юдин С.В. Бюл-летень Восточно-Сибирского научного центра Сибирского отделения Российской академии медицинских наук. 2005. 4. с.50-52.
6. Шикина И.Б., Сорокина Н.В., Вардосанидзе С.Л., Ли- хота А.И. Проблемы управления здравоохранением. 2006. 5 (30). с.22-26.

Вопросы, ответы, комментарии