К вопросу соответствия заключительных диагнозов в историях болезней нефрологических отделений

Стационарная служба нуждается не только в стандартах обследования и лечения, но и в стандартах оформления записей, непрерывного улучшения качества путем применения стандартов оценки и контроля качества ведения записей медицинской документации [1,2,3,4,5]. Международная статистическая классификация болезней является одним из критериев для оформления диагнозов. Проведен ана-лиз исследования оформления заключительных диа-гнозов в нефрологических отделениях медицинских центров «Армения» и «Сурб Григор Лусаворич».

Материал и методы

Исследовались истории болезней (559 случаев госпитализации) больных, пролеченных в нефрологических отделениях медицинских центров «Армения» и «Сурб Григор Лусаворич» за 1989-1990, 1999-2000 и за 2008 - 2009гг. Ставились следующие задачи:

1. Изучение совпадаемости диагнозов направивших лечебных учреждений и заключительных диагнозов при выписке из стационара;
2. Соответствие заключительных диагнозов при выписке из стационара Международной статистической классификацией болезней и причин смерти 10 пересмотра» МКБ-10.

Использованы методы математической статистики (программа SPSS), экспертный и метод сравнительного анализа.

Результаты и обсуждение

В таблице 1 представлены проценты совпадаемости диагнозов направившего учреждения и заключительных диагнозов при выписке из стационара.

Из таблицы видно, что максимальный процент соответствия диагнозов при поступлении и заклю-чительных диагнозов при выписке из стационара на-блюдается (36%) при хронической почечной недостаточности. Можно предположить, что большинство больных направляются на стационарное лечение не дообследовавшись и поэтому, в документации направляющего медицинского учреждения пишется “приблизительный” диагноз. Также важно отметить, что в первичном звене сложно обеспечить полное обследование пациентов не только из-за отсутствия возможностей, но и в случаях, когда больной желает обследоваться только в стационарных условиях или направляется на стационарное лечение по экс-тренным показаниям. В исследуемом материале так-же выявлен большой процент несоответствия заклю-чительных диагнозов и болезней, регистрированных в МКБ- 10 (таб.2).

Таблица 1. Совпадаемость диагноза (в процентах) направившего учреждения и заключительного при выписке из стационара

Учитывая, что МКБ - 10 было представлено в 1994г. [6] как и ожидалось в большинстве случаев, за 1989 и 1990гг. должны были быть несоответствия поставленных диагнозов и МКБ-10. В 1999 и 2000гг. В некоторых историях заболеваний (2 случая) не были зафиксированы заключительные диагнозы. Как ви-дим на лишь в 2009г. соответствие диагнозов приблизилось к 71%. Немалая роль в степени роста совпадаемости поставленных диагнозов и МКБ-10 принадлежит отделу Разработки стандартов НИЗ МЗ РА, где был сделан перевод МКБ-10 на армянский язык и с участием ведущих специалистов республики составлены медико-экономические стандарты по многим основным диагностическим категориям (ОДК), в том числе и по заболеваниям почек и мочевых путей, что способствовало более широкому доступу врачей к требованиям по оформлению диагнозов и применению МКБ-10. В развитых европейских странах сте-пень совпадаемости достигает 80-85%.

Таблица 2. Соответствие заключительных клинических диагнозов МКБ-10 (в процентах)

Заключение

Результаты проведенного анализа показывают, что при оформлении диагнозов врачами допускаются ошибки. В определенной мере избежать таких ошибок позволяет стандартизация-пользование «Международной статистической классификацией болезней и причин смерти 10 пересмотра» (МКБ- 10). В динамике наблюдается увеличение процента совпадения заключительных клинических диагнозов с МКБ-10. Исходя из этого можно говорить о все большей интеграции отечественной медицины в мировую врачебную практику.

Список литературы

1. Воробьев П. А., Аксюк З.Н. Стандартизация и оценка качества медицинской помощи. Пробл. стандартизации здравоохр. 1;1999.8-15.
2. Варужанян А.А. Оценка качества ведения первичной документации в некоторых поликлиниках г. Еревана. Пробл. стандарт. в здравоохр. N3-4; 2009. 19-22.
3. Саакян Ж.А. Медико-экономические стандарты как один из важнейших механизмов перспективного раз-вития управления качеством медицинской помощи (лит. обзор). Сборник научных трудов и сообщений. НИЗ МЗ РА, Ереван, 2000.11-16.
4. Семенов В.Ю. Гуров А.Н., Пирогов М.В. Основные направления формирования системы медико-экономической стандартизации в работе лечебно-профилактических учреждений Московской области. Экономика здравоохранения. 2. 2009.18-25.
5. Лопаткин Н.А., Деревянко И.И. Неосложненные и осложненные инфекции мочеполовых путей. Принци-пы антибактериальной терапии. РМЖ, 24; 1997.1579-1589.
6. St. Antony’s DRG. Working Guidebook. Printed in USA,1993,p. 558.

Вопросы, ответы, комментарии