Современные подходы к диагностике и реабилитации больных с аудиторными нейропатиями

К аудиторным нейропатиям относят функциональные нарушения или патологические изменения в периферическом отделе слухового анализатора (в функциональном комплексе, сформированном ВВК, нейронами спирального ганглия и синапсами 1-го порядка между ВВК и улитковым нервом). При этом в качестве патофизиологической модели рассматриваются нарушения временной суммации разрядов первичных афферентов. К основным этиологическим факторам, лежащим в основе развития аудиторных нейропатий относятся генетическая и митохондриальная патология; вес при рождении ‹ 1500 г; неонатальная гипербилирубинемия (›350 мкМоль/л); врожденные пороки развития; асфиксия при родах, а также прочие причины. Диагноз «аудиторная нейропатия» (Starr) используется для описания нарушений слуха, обусловленных дисфункцией ВВК или синапсов между ВВК и волокнами слухового нерва (генетика) и/или дисфункцией непосредственно слухового нерва. Патология ВВК (аналогичная карбоплатиновой интоксикации у экспериментальных животных) или их синапсов с нервными волокнами выражается в отсутствии КСВП.

Процессы демиелинизации в афферентных волокнах 1-го типа сопровождаются подавлением генерации и распространения ПД в пределах волокна, что, в свою очередь, ведет к резкому снижению амплитуды КСВП и удлинению ЛП. Митохондриальная патология сопровождается снижением продукции АТФ, что ведет к энергетическому дефициту и, как следствие, к снижению синхронности разрядов волокон за счет медленного восстановления отдельных нейронов после генерации ПД и, соответственно, к резкому снижению амплитуды КСВП и удлинению ЛП ЛП. Во всех случаях регистрируются ОАЭ и МП, свидетельствующие о сохранности НВК! Учитывая неточность термина, (повреждение ВВК - патология нерва, генетическая природа глухоты, изолированное повреждение нерва при шумовой травме), было принято решение о переименовании аудиторной нейропатии в «аудиторную дессинхронизацию». Дополнительно было предложено подразделение на подтипы:

Тип 1 – пресинаптический, Тип 2 – постсинаптический.

Однако очевидно, что учитывая сложность четкого выделения подтипов, необходимо проведение дополнительных исследований. На Международном симпозиуме по аудиологическому скринингу, проходившем в 2008 г. в Комо (Италия), было принято решение переименовать эту патологию в «заболевание профиля аудиторных нейропатий». Сохранение в термине сочетания «аудиторная нейропатия» было обусловлено: распространенностью термина, наличием спектра тугоухости от незначительной до глухоты, введение термина спектр позволило распространить его не только на патологию нерва, но и на ВВК и синапс. Характерными для аудиторной нейропатии симптомами являются: незначительные проблемы со слухом и пониманием речи или их отсутствие при патологических аудиологических тестах, нарушение понимания речи (особенно в шуме) при нормальных порогах слуха, флюктуирующая тугоухость, функциональная глухота.

На фоне снижения слуха регистрируется отоакустическая эмиссия (ОАЭ) и микрофонный потенциал, однако отсутствуют коротколатентные слуховые вызванные потенциалы (КСВП) или регистрируются патологические КСВП. Отмечается нарушение разборчивости речи, особенно выраженное в шуме. Не регистрируются рефлексы стременной мышцы. Характерным для аудиторных нейропатий является то, что ОАЭ у детей могут исчезнуть со временем, в то же время МП сохраняется, а пороги слышимости не меняются. Этот факт можно объяснить подавлением мотильности НВК или улиткового усилителя. Подавление низкоинтенсивной ОАЭ указывает на подавление мотильности НВК либо улиткового усилителя. Почему же не меняется амплитуда МП? МП отражает процессы деполяризации/реполяризации ВК, возникающие в ответ на отклонение стереоцилий. При подавлении деполяризации НВК следовало бы ожидать подавления МП. Существует ряд вопросов, ответы на которые значительно прояснили бы подходы к диагностике и реабилитации данной категории больных:

• Может ли пациент с отсутствием КСВП, нормальной ОАЭ, нормальными порогами слышимости и нормальной разборчивостью иметь заболевание?
• Насколько патологическими должны быть КСВП? Имеет ли заболевание пациент со снижением слуха в 25 дБ и порогами КСВП на щелчок 50 дБ?

Одним из основных указаний на АН является отсутствие рефлекса стременной мышцы. Рекомендуется

диагностике выделяются два подхода: тестирование сенсорной функции и тестирование невральной функции. Тестирование сенсорной функции (ВК) включает регистрацию ЗВОАЭ или ОАЭЧПИ, МП.

Для выделения МП рекомендуется регистрация КСВП на щелчки переменной полярности (накопление в раздельные каналы) интенсивностью 80-90 дБ нПС, предъявляемые через внутриушные телефоны. С целью дифференциации МП и артефакта стимула рекомендуется пережимание звуковода внутриушного телефона: если сигнал является артефактом, то он после пережатия сохранится; если зарегистрирован МП, то - после пережатия звуковода исчезнет. Для тестирование функции слухового нерва рекомендуется регистрация КСВП на щелчки переменной полярности интенсивностью 80-90 дБ нПС с накоплением в раздельные каналы для исключения неверной интерпретации МП в качестве компонента, также как и при выделении МП. К дополнительным тестам относятся регистрация рефлекса стременной мышцы (что проблематично у детей) и супрессия ОАЭ контралатеральным шумом.

У детей в возрасте до 36 мес. относиться к результатам регистрации КСВП (при их отсутствии) следует очень осторожно! Необходимо динамическое наблюдение для принятия решения о реабилитации!

К электрофизиологическим показателям, характерным для аудиторных нейропатий относятся: 1. Наличие высокоамплитудного МП и ОАЭ, отсутствие ПД и КСВП: МП присутствует даже при подавлении ОАЭ. Высокая амплитуда МП обусловлена отсутствием эффекта ослабления со стороны стапедиальных рефлексов и медиального оливокохлеарного пучка за счет незрелости функции контралатеральной супрессии при недоношенности. 2. Наличие высокоамплитудного положительного СП с удлиненным ЛП указывает на рецепторное, пресинаптическое поражение (до места генерации ПД - немиелинизированная часть слухового нерва), что является показанием для кохлеарной имплантации (КИ)! Нормальный СП при патологическом ПД и наличии ОАЭЧПИ указывают на постсинаптическое поражение (нервную дисфункцию), вовлекающее проксимальную часть слухового нерва. При этом электрическая стимуляция дистальной части слухового нерва не эффективна.

При регистрации КСВП, как правило, отсутствуют потенциалы на акустическую стимуляцию либо регистрируются патологические КСВП: наличие волны V (19%), наличие III и V волн-(6%). Волна V имеет низкую амплитуду, удлиненный ЛП (аналогично КСВП на щелчки околопороговой интенсивности) или представлена рассинхронизированной волной при стимуляции низкочастотной низкоинтенсивной тональной посылкой. Особое значение приобретает регистрация КСВП на электрическую стимуляцию. Регистрация нормальных волн КСВП является указанием на пресинаптическую локализацию процесса, что, наряду с высокоамплитудным положительным СП с удлиненным ЛП, свидетельствует о хорошем прогнозе КИ. Если КСВП на электрическую стимуляцию не регистрируются, то это свидетельствует о дефиците синхронизации нервного ответа и указывает на постсинаптическую локализацию процесса, что в сочетании с наличием СП и ОАЭЧПИ свидетельствует о плохом прогнозе КИ.

Нередко при отсутствии КСВП регистрируются стационарные потенциалы (ССВО) (несмотря на одни и те же источники их генерации). Причиной этого могут быть 1) различия в калибровке и эффективных уровнях стимуляции (модулированные тоны/щелчок или тональный импульс), 2) методика регистрации ССВО обеспечивает выделение менее синхронных ответов, 3) различия в параметрах фильтрации - низкочастотный срез 10 Гц и ниже при регистрации ССВО, 100 Гц и выше - при регистрации КСВП, 4) характеристики преобразователей. Важно помнить, что пороговая чувствительность и пороги ССВО при АН не коррелируют!

ССВО могут использоваться для оценки передаточной функции временной модуляции, определяя тем самым процессы временной обработки, которые нарушаются при АН. Дополнительная информация может быть получена при регистрации КСВП на речевые сигналы. Слог /da/ вызывает комплекс волн, имеющий сходство с временной структурой стимула. Комплекс имеет быстрое начало (волна V), сопровождающееся ответом, следующим за частотой формант гласной. У больных с АН отсутствует ответ на согласную (волна V). Часть ответа, следующая за частотой, генерируется в ростральной части ствола мозга на уровне верх- неоливарного комплекса субпопуляцией нейронов, способных реагировать на каждый цикл тональной стимуляции (до 1500 Гц). Нарушение синхронизации на уровне слухового нерва при АН сопровождается нарушением ответов нейронов ствола мозга.

Корковые ВП: среднелатентные СВП, длиннолатентные СВП, потенциал отрицательной вариации (MMN) и потенциал Р300. Больные, у которых регистрировались ДСВП и МММ, имели достоверно больший процент распознавания слов и лучшие результаты при использовании усиления. Наличие MMN указывает на кодирование акустических характеристик на корковом уровне, что способствует восприятию речи. Отсутствие электрически вызванных ССВП и ДСВП у больных АН сопровождается ухудшением восприятия речи. Возможна также регистрация корковых ВП у больных при отсутствии ССВП и КСВП, что коррелирует с данными, свидетельствующими о том, что у некоторых больных с отсутствием КСВП сохраняется некоторая способность к различению речи. У больных с АН отмечается достоверное изменение потенциала N100 на большие изменения частоты или интенсивности, чем в контрольной группе. Удлинение ЛП N100 также более выражено при АН (больше на низких частотах и больше при изменении интенсивности, чем частоты). Отмечается также более выраженное подавление амплитуды при изменении частоты. Исключение составляют лишь больные с пресинаптической природой АН, у которых амплитуда увеличивается. Отмеченные изменения отражают поражение как временной обработки (низкие частоты), так и невральной адаптации (высокие частоты).

Скрининг. АН не выявляются при проведении скрининга, основанного на регистрации ОАЭ. В то же время порядка 10% новорожденных могут иметь симптомы заболевания. В соответствии с рекомендациями Joint Committee of Infant Hearing (2007) новорожденным, находящимся в палатах интенсивной терапии более 5 дней, должна проводиться регистрация КСВП! Учитывая то, что при повышенном уровне билирубина и/или низком весе при рождении может иметь место восстановление слуховой функции, для принятия решения о реабилитации (имплантации) необходимо динамическое наблюдение. Кроме того, регистрация КСВП должна проводиться детям, в семье которых имелись нарушения слуха в детстве, а также детям с сенсорными и моторными нейропатиями.

Генетические исследования. При невозможности определения локализации поражения (сенсоневральная тугоухость) целесообразно проведение исследования на предмет наличия мутаций (особенно при несиндромальной тугоухости). Сегодня известны, как минимум, 6 генов, ответственных за развитие аудиторных нейропатий:

1. Мутация гена DFNB9 (OTOF) в хромосоме 2р 22-23 ответственна за продукцию белка Otoferlin. Белок локализуется в ВВК. Мутация гена OTOF ответственна за множество несиндромальных форм нейропатий. При этом изменения имеют место только в синаптической области ВВК. Otoferlin является сенсором вхождения Ca²⁺ в ВВК из синапса.
2. Мутация гена DFND59, кодирующего белок Pejvakin, в хромосоме 2q31.1-31.3, приводит к повреждению белка, обнаруженного в клетках спирального ганглия и структур слуховых проводящих путей. В отличие от мутации OTOF имеет место невральная тугоухость.
3. Несиндромальный доминантный тип прогрессирующей АН, обусловленный патологией хромосомы 13q14-21 (AUNA1). Ген неизвестен, равно как и механизм действия. Симптоматика аналогичная той, которая имеет место при мутации генаDFND59.
4. Мутация гена DIAPH3, кодирующего белок diaphanous, приводит к нарушению регуляции актина, стабилизации микротубул, что сопровождается нарушением синаптической передачи. Формируется несиндромальный доминантный тип АН.
5. Мутация гена R445H приводит к нарушению синтеза белка OPA1, что сопровождается развитием постсинаптической АН за счет нарушения функции окончаний немиелинизированной части слухового нерва. КИ активируют проксимальную миелинизированную часть нерва.
6. Мутация гена MPZ приводит к потере ганглионарных клеток центральных и периферических волокон слухового нерва. При этом ВВК и НВК (повреждается до 30% клеток в верхушечном завитке) не повреждаются. Снижение слуха обусловлено повреждением на аксональном уровне. Дополнительный эффект оказывает нарушение синхронности разрядов оставшихся волокон.

Реабилитация больных С АН.

Слухопротезирование. Аудиологические показатели имеют важное значение и для результатов реабилитации. Ситуация осложняется за счет того, что не регистрируются электрофизиологические ответы и приходится ориентироваться на поведенческие реакции ребенка на звуки и речь. При отсутствии динамики рекомендуется слухопротезирование. При АН нарушается временная обработка и кодирование временных характеристик речи, что приводит к диссоциации результатов тональной и речевой аудиометрии. Учитывая то, что слуховые аппараты (СА) обеспечивают усиление, но не компенсируют дефицита временной обработки, результаты протезирования детей с АН всегда хуже, чем результаты у детей с сенсоневральной тугоухостью.

Исходя из предпосылки о том, что улучшение соотношения сигнал/шум у этих детей будет сопровождаться улучшением восприятия речи и развития языка, следует предусматривать использование БМ-систем. Для ре-комендации слухопротезирования необходимо ответить на следующие вопросы:

1. Наличие ОАЭ свидетельствует о нормальной функции НВК - не повредятся ли НВК при использовании усиления?
2. Нарушение временной обработки не может быть компенсировано при помощи усиления. Что следует рекомендовать - одностороннее или двусторонне использование БМ-систем?
3. Следует ли исключать при протезировании использование компрессии, которая, как известно, вносит искажения во временную обработку усиленного сигнала? Если да, то, как будет исключена акустическая травма?
4. Как следует вести себя при флюктуирующей тугоухости?
5. Когда следует ставить вопрос о кохлеарной имплантации?

В соответствии с протоколом, принятым в 2008 г., больным рекомендуется использование линейного усиления (исключение компрессии), использование низкочастотной фильтрации или высокочастотной транспозиции, а также повышения временной огибающей. Показано, что у половины детей с АН слухопротезирование эффективно. У этих детей, в отличие от детей с отсутствием эффекта от электроакустической коррекции, регистрируются корковые СВП. Современные технологии слухопротезирования определяют необходимость измерения RECD (разницы в УЗД, измеренном в реальном ухе и в камере связи) и использования формул предписания усиления и выхода СА (DSLv₅, NAL), для чего обязательно измерение порогов слышимости. Однако если у детей с сенсоневральной тугоухостью пороги могут быть определены при регистрации частотно-специфичных КСВП или ССВП, то у детей с АН это невозможно. В результате этого определение поведенческих порогов производится в возрасте 6-9 мес.

Кохлеарная имплантация. При отсутствии эффекта от адекватного слухопротезирования (отсутствие прогресса в понимании речи и развитии слуховых и языковых навыков) вне зависимости от поведенческих порогов рекомендуется КИ. Дополнительно к критериям отбора детей на КИ у больных с АН должны учитываться следующие факторы:

1. Учитывая то, что у ряда детей имеет место улучшение или восстановление слуха, наблюдаемое в возрасте до 2 лет, родители должны быть информированы об этом. Решение о КИ принимается только при отсутствии динамики поведенческих порогов и КСВП. До 2-летнего возраста должны использоваться подходы к ранней реабилитации, основанные на стимуляции восприятия и продукции речи.
2. Заключение о функциональной сохранности слухового нерва должно основываться на современных методиках МРТ.
3. Дети с отсутствием прогресса в восприятии и продукции речи должны рассматриваться в качестве кандидатов для КИ вне зависимости от порогов слышимости. КИ должно предшествовать слухопротезирование.

Особое внимание должно быть уделено предоперационному промонториальному тестированию (элек-трической стимуляции). При наличии электрически вызванных КСВП с нормальными параметрами исключается возможность невральной патологии. Процесс может быть локализован на уровне ВВК и синапсов. Во всех случаях, кроме процессов демиелинизации, методом выбора является кохлеарная имплантация. Однако следует иметь в виду, что у детей первого года жизни с прелингвальной глухотой вне зависимости от причин, вызвавших аудиторную нейропатию, показано слухопротезирование.

Вопросы, ответы, комментарии