Современные тенденции реабилитации пациентов с кохлеарными имплантами с использованием метода телеметрии нервного ответа

Чрезвычайно актуальным продолжает оставаться вопрос повышения эффективности реабилитации детей и взрослых после кохлеарной имплантации. В процессе реабилитации пациентов немаловажную роль играет настройка речевого процессора кохлеарного импланта. Общеизвестны 2 основных методики настройки речевого процессора: субъективный, психоакустический метод, основанный на определении субъективных, психоакустических ответов пациентов и объективный, электрофизиологический метод, основанный на определении объективных, электрофизиологических ответов пациентов [2,13,16]. В связи с тенденцией в последние годы к резкому снижению возраста пациентов на кохлеарную имплантацию, настройка речевых процессоров которых обычно основывается на результатах объективных методов, эта проблема приобретает особую важность. Среди объективных методов, которые могут быт использованы в программировании речевых процессоров кохлеарных имплантов, самым основным является определение порога электрически вызванного потенциала действия слухового нерва (ЭВПДСН) методом телеметрии нервного ответа (НРТ) [2,6,9,13,16]. Уже более одного десятилетия метод телеметрии нерного ответа (НРТ) обеспечивает прямой доступ к регистрации электрически вызванного потенциала действия слухового нерва (ЭВПДСН) и является предметом интереса многих ученых и клиницистов по всему миру [2,9,12,13,16]. Однако со времен своего создания метод претерпел чрезвычайно серьезный прогресс, в особенности, в плане доступности и легкости измерения. В последних поколениях систем кохлеарной имплантации, а именно Nucleus Freedom и Nucleus 5, предлагается новый автоматический алгоритм (Auto-NRT) для измерения порогов ЭВПДСН, что определяет актуальность определения эффективности использования получаемых данных в процессе программирования речевого процессора кохлеарного импланта [4,8,14]. Новый полностью автоматизированный алгоритм регистрации НРТ «Auto NRT» (с новой методологией режекции артефакта) позволяет провести качественную регистрацию телеметрии нервного ответа за более короткий промежуток времени как интраоперационно, так и в послеоперационном периоде. Пороги НРТ определяются двумя способами: визуально и путем экстраполяции данных, при регистрации функции амплитуда ответа НРТ по отношению к уровню стимуляции [4,8,14].

Многочисленные исследования были посвящены практическому применению метода НРТ для облегчения и объективизации процесса настройки речевого процессора кохлеарного импланта [1,6,10, 15]. По существу, эти методы помогают сформировать профиль индивидуальной карты стимуляции речевого процессора в соответствии с полученным профилем порогов НРТ – минимальным уровнем стимуляции, который позволяет вызвать повторяемый нервный ответ по всей электродной решетке. Именно этот профиль позволяет предположить профили минимально слышимого уровня (пороговый уровень) и максимально воспринимаемого пациентом уровня (комфортный). Некоторыми исследователями были показаны определенные ограничения в применении этого метода, связанные с большим разбросом данных корреляции между пороговым и комфортными уровнями стимуляции и пороговыми уровнями ЭВПДСН [3,7,17]. Однако, отмеченная в работах из ряда клиник, достоверная корреляция профиля этих уровней с профилями НРТ позволяет активно на сегодняшний день использовать эти данные в рутинной клинической работе, и, в особенности, в случае имплантации у детей раннего возраста и пациентов с множественными пороками развития [1,5,6,11,15].

Целью нашего исследования явилось сравнение результатов интра- и послеоперационной регистрации НРТ, определение изменений этих результатов в течение времени и их корреляции с психофизическими параметрами программирования индивидуальных карт пациентов (пороговый и комфортный уровни стимуляции).

Материал и методы. В исследовании приняли участие 36 пациентов в возрасте 5-12 лет, проимплантированных в РНПЦАиС системой кохлеарной имплантации Nucleus Freedom и которые были настроены на основе психофизических методов. Автоматическая регистрация ЭВПДСН проводилась интраоперационно, а также в послеоперационном периоде (через 3, 6 и 12 месяцев после подключения речевого процессора во время настроечных сессий). Психофизические параметры индивидуальных карт стимуляции были определены во время подключения речевого процессора, а также через 3, 6 и 12 месяцев после подключения речевого процессора. Была определена корреляция между данными, полученными в случае автоматической регистрации НРТ, проведенной в интра- и послеоперационных периодах, а также определена их корреляция с параметрами индивидуальных карт стимуляции, определенных психофизически.

Нами также были проанализированы профили зарегистрированных порогов ЭВПДСН и профили порогового и комфортного уровней стимуляции индивидуальных карт стимуляции пациентов. Был проведен статистический анализ и определен коэффициент корреляции вышеуказанных параметров по Спирмену.

Результаты. Усредненный порог интраоперационно зарегистрированного ЭВПДСН составил 162±18 СL. Наименьшие значения были получены для апикальных электродов (в среднем в районе 140 СL), наибольшее значение было получено для двух наиболее базальных электродов. Полученные результаты показали снижение со временем порогов ЭВПДСН в большинстве случаев наблюдений в послеоперационном периоде, причем профиль порогов оставался неизмененным в большинстве случаев. Комфортный уровень стимуляции всегда находился над уровнем порогов автоматически зарегистрированного ЭВПДСН (на 15.4±17.7СL при сравнении с интраоперационно зарегистрированной НРТ и на19.5±16.8 СЬ при сравнении с послеоперационно зарегистрированной НРТ). Достоверного различия между порогами ЭВПДСН, зарегистрированными в послеоперационном периоде в различном временном интервале не было обнаружено. Таким образом, нами были определены:

• достоверная корреляция значений порогов ЭВПДСН, зарегистрированных в автоматическом режиме с комфортным уровнем стимуляции при подключении речевого процессора (коэффициент корреляции г=0.59 (р‹0.05)).
• более достоверная корреляция (коэффициент корреляции в среднем г=0.7-0.85 (р‹0.05)) была обнаружена при сравнении значений порогов ЭВПДСН, зарегистрированных в автоматическом режиме, с комфортным уровнем стимуляции через 6-12 месяцев после подключения речевого процессора.

Таким образом, корреляция параметров комфортного уровня стимуляции и порогов ЭВПДСН оказалась достоверной (варьируя от средней до сильной степени корреляции), причем более сильная корреляция была обнаружена при сравнении параметров стимуляции, определенных через 6-12 месяцев после подключения речевого процессора. При проведении статистической обработки данных сравнения порогов ЭВПДСН и показателей порогового уровня стимуляции, нами были обнаружены следующие закономерности:

• низкий уровень корреляции значений порогов ЭВПДСН, зарегистрированных в автоматическом режиме, с пороговым уровнем стимуляции при подключении речевого процессора (коэффициент корреляции г=0.48 (р‹0.05)).
• более достоверная корреляция - средний уровень корреляции (коэффициент корреляции в среднем г=0.55-0.73 (р‹0.05)) была обнаружена при сравнении значений порогов ЭВПДСН, зарегистрированных в автоматическом режиме с пороговым уровнем стимуляции через 6-12 месяцев после подключения речевого процессора.

Таким образом, была продемонстрирована динамика корреляционной связи между порогами ЭВПДСН с психофизическими порогами от низких значений при подключении речевого процессора до средних в процессе реабилитации. Также нами были проанализированы профили определенных порогов ЭВПДСН и наклоном профилей порогового и комфортного уровней стимуляции. Полученные данные свидетельствуют о том, что корреляция между наклоном профилей порогов ЭВПДСН и наклоном профилей психофизических параметров варьировала между пациентами и в среднем оказалась:

• средней (г=0.5-0.7) при сравнении профилей интраоперационно зарегистрированной НРТ и психофизическим комфортным уровнем стимуляции при подключении РП,
• низкой (г=0.3-0.5) при сравнении профилей интраоперационно зарегистрированной НРТ и психофизическим пороговым уровнем стимуляции при подключении РП,
• более сильная корреляция (г=0.73-0.95) определена при сравнении профилей интраоперационно зарегистрированной НРТ и психофизическими комфортным и пороговым уровнем стимуляции (г=0.91; г=0.95 и г=0.73; г=0.79 соответственно; р‹0.05) определенных в послеоперационном периоде (через 6-12 месяцев).

Достоверной разницы между наклоном профилей порогов ЭВПДСН, зарегистрированных в автоматическом режиме интраоперационно, и в послеоперационном периоде не была обнаружена.

Заключение.

Таким образом, полученные результаты позволяют сделать вывод о возможности использования результатов регистрации ЭВПДСН для определения комфортного и порогового уровней и профиля индивидуальной карты стимуляции речевого процессора. Особую важность вышесказанное приобретает при создании индивидуальных карт стимуляции речевого процессора, на основе данных ЭВПДСН у маленьких детей и пациентов с множественными пороками развития. Настройка речевого процессора кохлеарного импланта на основе данных регистрации НРТ может быть надежно использована в процессе реабилитации детей раннего возраста, в особенности в случае возможности получения хотя бы минимального количеством психофизических данных от пациента. Также необходимо отметить, что время, необходимое для определения порогов ЭВПД слухового нерва на 5 различных электродах составляло около 7 минут, что,достоверно намного короче, чем при использовании предыдущего программного обеспечения. Следует также учитывать отсутствие необходимости в оптимизации параметров регистрации (что было необходимо ранее) и возможность качественной регистрации НРТ в автоматическом режиме («Auto NRT»), что наряду с возможностью широкого использования полученных данных для создания первоначальной карты стимуляции речевого процессора кохлеарного импланта, является чрезвычайно важным и необходимым фактором для более широкого распространения метода кохлеарной имплантации.

Список литературы

1. Бахшинян В.В. Матер. 3-го Нац. конгресса аудиологов и 7-го Международного симпозиума «Современные пробле¬мы физиологии и патологии слуха». Суздаль, 26-28 мая 2009, c.32-33.
2. Таварткиладзе Г.А. Кохлеарная имплантация. М: Святогор пресс, 2004.83с.
3. Summary of results using the Nucleus CI24M implant to record electrically evoked compound action potentials/ P.J. Abbas, C.J. Brown, J.K. Shallop et al., Ear and Hearing.1999.Vol. 20.P.45-59.
4. AutoNRT: An automated system that measures ECAP thresholds with the Nucleus Freedom Cochlear implant via machine intelligence.Botros A.M., van Dijk B., Killian M. Artif. Intell. Med. 2007.V.40.P. 15 -28.
5. Botros A., Psarros C. Neural Response Telemetry Reconsiderd: 1. The Relevance of ECAP Threshold Profiles and Scaled Profiles to Cochlear Implant Fitting. Ear and Hearing. 2010.Vol. 31.P.367-379.
6. The relationship between EAP and EABR thresholds and levels used to program the Nucleus 24 speech processors. Brown C.J., Huges M.L., Lopez S.M. et al. Ear and Hearing. 2000.Vol. 21. P.151-163.
7. Normative findings of electrically evoked compound action potential measurements using the neural response telemetry of the Nucleus 24M cochlear implant system. Cafarelli Dees D., Dillier N., Lai W.K. et al.Audiology and Neurootology. 2005. Vol. 10.P.105-116.
8. Clinical results of Auto NRT, a completely automatic ECAP recording system for cochlear implants. van Dijk B., Botros A.M., Battmer R.D. et al. Ear and Hearing. 2007.Vol. 28.P.558-570.
9. Measurement of the electrically evoked compound action potential via a neural response telemetry system. Dillier N., Lai W.K., Almqvist B.et al.Ann. Otol. Rhinol. Laryng. 2002.Vol.111.P.407-414.
10. Frank K.H., Norton S.J. Estimation of psychophysical levels using the electrically evoked compound action potential mea-sured with the neural response telemetry capabilities of Cochlear Corporation’s CI24M device.Ear and Hearing. 2001.Vol.22.P.289-299.
11. Comparison of EAP thresholds to MAP levels in the Nucleus 24M cochlear implant: Data from children. Huges M.L., Brown C.J., Abbas P.J. et al. Ear and Hearing. 2000.Vol.21.P.164-174.
12. A simple two-component model of the electrically evoked compound action potential in the human cochlea/ W.K. Lai, N.A. Dillier. Audiology and Neurootology. 2000.Vol.5. P.333-345.
13. Niparko J.K. Cochlear implants: Principles and Practices. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, 2009. 356 pages.
14. The development of the Nucleus Freedom cochlear implant system. Patrick J.F., Busby P.A., Gibson P.J. Trends Amplifica-tion. 2006. Vol.10. P.175-200.
15. Speech perception in Nucleus CI24M cochlear implant users with processor settings based on electically evoked compound action potential thresholds. Smoorenburg G.F., Willeboer C., van Dijk J.E. Audiology and Neurootology. 2002. Vol.7. P.335- 347.
16. Waltzman S.B., Roland Th.J. Cochlear implants. New York: Thieme Publisher, 2006. 243 pages.
17. Willeboer C., Smoorenburg G.F. Ear and Hearing. 2006. Vol. 27. P.789-798.

Вопросы, ответы, комментарии