Благоприятный исход при манифестных прогредиентных формах шизофрении

За последние годы весьма актуальной стала проблема адекватной оценки характера течения и типа исхода шизофрении [1-3,5,6,13,15]. В связи с появлением новых атипичных нейролептиков, внимание исследователей стало привлекать изучение течения и исхода шизофрении, как с практической, так и с теоретической точки зрения. Для оценки исхода шизофрении на момент катамнеза во многих современных катамнестических исследованиях используется понятие «good ойсоте» (благоприятный исход), «poor outcome» (неблагоприятный исход) и «moderate outcome» (средний исход). В этих исследованиях были разработаны критерии исходов, включающие как клинические, так и социальные критерии. При этом рассматриваются наличие позитивных и негативных психопатологических симптомов и когнитивных расстройств, повторных госпитализаций, особенно в течение последних 2 лет, качество жизни, профессио-нальный и семейный статус [7,8,16,10-12,14]. Lau- ronen Е. [9] в своем катамнестическом исследовании выдвинул свои критерии клинической оценки исхода шизофрении. При благоприятном исходе автор отмечал отсутствие госпитализаций в течение 2-х последних лет, при неблагоприятном - наличие госпитализаций; при благоприятном исходе наличие ремиссии в соответствии с Andreansen N. [4], при неблагоприятном - отсутствие ремиссий; при благоприятном исходе максимум 2 балла по любому из пунктов субшкал позитивных или негативных расстройств шкалы PANSS; при среднем исходе - максимум 4 балла по любому из пунктов субшкал позитивных или негативных расстройств, при неблагоприятном исходе - более 4 баллов по любому из пунктов субшкал позитивных или негативных расстройств; при благоприятном исходе больной не получает пенсию по инвалидности и, не получает пособия по временной нетрудоспособности, при неблагоприятном исходе - больной получает пенсию по инвалидности или получает пособие по временной нетрудоспособности; при благоприятный исходе общая оценка социального статуса по шкале SOFAS более 61 балла, при среднем исходе - 41-60 баллов, при неблагоприятном исходе - менее 40 баллов. Однако, в рассматриваемых крупных катамнестических исследованиях, во первых, период катамнеза был невелик (до 10-15 лет), во-вторых в них не была изучена роль различных факторов, влияющих на отдаленный прогноз манифестных прогредиентных форм шизофрении.

Целью исследования явилось дифференциация и изучение частоты формирования прогностических вариантов исхода неблагоприятно протекающих манифестных прогредиентных форм шизофрении на отдаленных этапах шизофренического про

цесса, с исследованием структуры и условий формирования прогностических вариантов исхода. Настоящее сообщение является частью более широкого исследования закономерностей динамики и исхода неблагоприятно протекающих манифестных прогредиентных форм шизофрении на современном этапе.

Материал и методы исследования

Было исследовано 243 хронически больных шизофренией, находившихся в Севанской психиатрической больнице, которая являясь лечебным учреждением, в основном осуществляет уход за хронически больными. Из них 122 (50,2%) - мужчины и 121 (49,8%) - женщины. Критериями включения в материал исследования являлись: манифестные прогредиентные формы шизофрении, обнаруживающие стойкие признаки неблагоприятного течения процесса; сформировавшееся стойкое резидуальное состояние с длительностью не менее 1 года до момента обследования, соответствующее критериям резидуальной шизофрении по МКБ-10 (Б20.5). Критериями исключения стали: неблагоприятно протекающие неманифестные формы шизофрении; малопрогредиентные формы шизофрении. Методы исследования - клинико-психопатологический, клинико- катамнестический и психометрический.

Для клинического исследования нами была разработана анкета, включающая социально-демографические, анамнестические и клинические параметры, отражающие в том числе актуальное психическое состояние, а также социально-трудовую и культурно-реабилитационную вовлеченность больных. Данные дополнялись сведениями, полученными от медицинского персонала, врачей и некоторых посещавших больных родственников. Для оценки выявленных в ходе клинико-психопатологического обследования качественных признаков позитивных и негативных психопатологических расстройств в ко-личественном отношении вся группа больных иссле-довалась также психометрическим методом. Исполь-зовалась шкала позитивных и негативных синдромов шизофрении (PANSS). Больные исследовались в два этапа. На первом этапе все больные обследовались клинически - клинико-психопатологическим и психометрическим методами. На втором, клинико- катамнестическом этапе исследования, осуществлялась ретроспективная реконструкция всей предшествующей истории болезни каждого больного. Для восстановления всей истории болезни использовались архивные материалы психиатрических клиник. Статистическая обработка материала осуществлялась программой «Биостат». Для определения структуры и частоты распространения явлений были получены экстенсивные и интенсивные показатели с выделением их ошибки. При сравнении показателей определялась достоверность относительных величин. Для установления связей между явлениями вычислялся критерий соответствия.

Результаты исследования и их обсуждение

Возраст больных с благоприятным прогности-ческим вариантом (п=73) на момент осмотра составлял от 29 до 75 лет, в среднем 46,7±8,3. Начало ши-зофренического процесса приходилось на возраст от 15 до 40 года, в среднем 23,2±6,3. Длительность болезни на момент катамнеза от 10 до 52 года, в среднем 23,5±8,2. Возраст инициального этапа болезни составлял от 15 до 40 лет, в среднем 23,1±6,4. Возраст проявления манифестного психоза составлял от 15 до 40 года, в среднем 24,2±6,4. Возраст появления негативных расстройств составлял от 15 до 47 лет, в среднем 29,9±6,7. Время появления негативных расстройств от начала болезни составляло от 1 года до 15 лет, в среднем 6,5±3,9. Возраст начала стабилизации процесса - от 26 до 58 лет, в среднем 38,9±7,5. Время стабилизации процесса от начала болезни - от 2 до 35 лет, в среднем 15,8±7,5. Длительность дефектной стадии болезни на момент обследования от 6 до 42 лет, в среднем 17,0±7,7. Длительность стабилизированной стадии болезни на момент обследования от 1 года до 22 лет, в среднем 7,9±5,4. Количество перенесенных госпитализаций от 2 до 26, в среднем 7,5±4,9. Длительность последнего пребывания в стационаре от 1 до 29 года, в среднем 7,2±6,2. Помимо определения частоты формирования прогностических вариантов исхода манифестных прогредиент- ных форм шизофрении нами была сделана попытка понять, существует ли зависимость между выделенными вариантами и разнообразными гипотетическими факторами имеющими клинический смысл. Про-верялись возможные взаимоотношения между кли-ническим исходом манифестных прогредиентных форм шизофрении и различными факторами отражающими как социально-демографические, социально-психологические, индивидуально-психологические, так и клинические (предболезненные, болезненные как общебиологические, так и собственно клинико-психопатологические) параметры. Для того, чтобы определить отдаленный прогноз болезни у всей группы обследованных больных с манифестными прогредиентными формами шизофрении, мы изучили соотношение типов резидуального состояния и степени выраженности дефекта.

На основании полученных результатов нами были выделены 3 прогностических варианта, отражающих отдаленный прогноз манифестных прогре- диентных форм шизофрении в разной степени «благоприятности» прогноза. Исходя из соотношения степени выраженности дефектного состояния и типов исхода болезни, отражающих тип резидуального состояния, первую группу составили больные с неблагоприятным исходом, вторую - с относительно благоприятным и третью - с благоприятным исходом болезни. В первую группу больных (с неблагоприятным исходом, п=87, 35,8%) были включены больные с психотическим типом резидуального со-стояния с легкой (2,1%±0,9), умеренной (2,9%±1,1) и тяжелой (4,5%±1,3) степенями дефектного состояния, а также больные с исходным типом с редуцированными продуктивными расстройствами с глубоким дефектом (17,7%±2,4) и больные с дефицитарным типом резидуального состояния с глубоким дефектом (8,6%±1,8). Во вторую группу больных (с относительно благоприятным исходом п=83, 34,1%) были включены больные с исходным типом с редуцированными продуктивными расстройствами с легкой (7,4%±1,7) и умеренной (10,7%±2,0) степенями дефекта, а также больные с дефицитарным типом резидуального состояния с умеренным дефектом (16,0%±2,3). В третью группу больных (с благоприятным исходом п=73, 30,1%) были включены больные с дефицитарным типом резидуального состояния с легким дефектом (17,3%±2,4) и больные с исходом в клиническое выздоровление (12,8%±2,1).

В настоящем сообщении будут рассматриваться вопросы, касающиеся условий формирования благоприятного варианта исхода манифестных прогредиентных форм шизофрении. Итак, рассматривая социально-демографические характеристики больных с манифестными прогредиентными формами шизофрении были выявлены определенные законо-мерности. Если обратиться к полу больных, необходимо отметить, что из полученных результатов следует, что благоприятный исход почти в равной степени формируется как у мужчин (49,3%±5,9), так и у женщин (50,7%±5,9). При рассмотрении социального положения, оказалось, что благоприятный исход чаще формируется у в прошлом работавших больных (69,9%±5,4), по сранению с неработавшими больными (30,1%±5,4), Р‹0,0001. При изучении группы работавших больных, достоверной разницы в показателей служащих и рабочих не было выявлено (соответственно 34,2%±5,6 и 35,6%±5,6; Р›0,05). Если обратится к семейному положению, то нужно отметить, что благоприятный исход чаще формировался у больных с наличием сформировавшейся семьи (соответственно 58,9%±5,8 против 41,1%±5,8; Р‹0,01). При исследовании фактора наличия или отсутствия детей не было выявлено достоверной разницы между показателями частоты встречаемости больных с отсутствием (56,8%±3,2) и наличием детей (43,2%±3,2), Р›0,05. Если рассмотреть уровень образования, то следует отметить, что благоприятный исход наиболее часто формировался у больных со средним образованием (50,7±5,9), по сравнению с больными со средне-техническим (19,2±4,6), высшим (17,8±4,5), неполным средним уровнем образования (6,8±3,0), Р‹0,01.

При рассмотрении индивидуально-психо-логических характеристик больных с манифестными прогредиентными формами шизофрении были выяв-лены определенные закономерности. При исследо-вании преморбидных особенностей личности больных шизофренией с благоприятным исходом выяс-нилось, что на первом месте по частоте встречаемости оказались больные с преморбидными особенностями личности, соответствующими сенситивным шизоидам (24,7%±5,0), на втором - гипертимным личностям (23,0%±4,9), на третьем - эмоциональнонеустойчивым личностям (13,7%±4,0). Далее, по частоте находились гармоничные личности (11,0%±3,7), экспансивные шизоиды (6,8%±3,0). При исследовании общемедицинских (биологических) факторов не было выявлено связи между перенесенными инфек-ционными, соматическими, неврологическими бо-лезнями, оперативными вмешательствами и благо-приятным вариантом исхода манифестных прогреди- ентных форм шизофрении. При рассматрении фактора наличия или отсутствия употребления больными алкоголя, достоверной разницы между показателями больных с отсутствием и наличием употребления обнаружено не было (соответственно 53,4%±5,8 и 46,6%±5,8; Р›0,05), а среди употреблявших алкоголь больных в равной степени встречались эпизодически употреблявшие (23,3%±4,9) и злоупотреблявшие больные (23,3%±4,9). При исследовании фактора наличия или отсутствия употребления больными наркотических средств, было выявлено, что благоприятный исход чаще формировался у больных с отсутствием употребления наркотических средств (75,3%±5,0), по сравнению с наличием употребления последних (24,7%±5,0), Р‹0,0001. А среди больных, употреблявших наркотические средства достоверно чаще встречались эпизодически употреблявшие, по сравнению со злоупотребляющими больными (соответственно 15,1%±4,2 и 9,6%±3,4; Р‹0,05). При изучении фактора курения, было обнаружено, что благо-приятный исход чаще формируется у курящих больных, по сравнению с некурящими (соответственно 57,5%±5,8 и 42,5%±5,8; Р‹0,05). Не было выявлено связи между наличием в анамнезе производственных вредностей, психических травм, а также беременности и родов с благоприятным исходом манифестных прогредиентных форм шизофрении.

Переходя к рассмотрению собственно клинических параметров, отражающих различные временные, структурно-динамические данные шизофренического процесса следует отметить, что были выявлены следующие закономерности. При рассмотрении возраста начала шизофренического процесса выяснилось, что благоприятный исход чаще формируется у больных с возрастом начала шизофренического процесса от 20-24 года (34,2%±5,6) и от 15-19 лет (31,5%±5,4), по сравнению с группами больных с началом процесса в возрасте от 25-29 лет (16,4%±4,3) и больных от 30-34 лет (11,0%±3,7), Р‹0,05. При ис-следовании длительности болезненного процесса на момент дифференциации исхода, было обнаружено, что благоприятный исход чаще встречается у больных длительность болезненного процесса которых на момент осмотра составил от 21 года до 30 лет (47,9%±5,8), по сравнению с группами от 11 до 20 лет (34,2%±5,6), от 31 года до 40 лет (11,0%±3,7), Р‹0,05. При изучении фактора наличия или отсутствия инциального этапа шизофреничекого процесса не было выявлено достоверной разницы между показателями (соответственно 46,6%±5,8 и 53,4±5,8; Р›0,05).

Что касается клинической характеристики имеющегося инициального этапа болезни, было обнару-жено, что благоприятный исход чаще формируется у больных с психопатоподобным инициальным периодом (61,8%±8,3), по сравнению с больными с аффективными расстройствами (14,7%±6,1), инициальным периодом, проявляющимся негативными расстройствами (14,7%±6,1), Р‹0,05. Не было выявлено связи между возрастом начала инициального этапа болезни, возрастом начала манифестного психоза и благоприятным исходом манифестных прогредиентных форм шизофрении. При рассмотрении клинической характеристики манифестного психоза выяснилось, что благоприятный исход чаще формировался у больных с параноидным манифестом (67,1%±5,5), по сравнению с группами больных с галлюцинаторно-параноидным (16,4%±4,3) и галлю-цинаторным (6,8%±3,0) типами манифестного психоза; Р‹0,0001. Что касается возраста появления негативных расстройств, то было обнаружено, что благоприятный исход чаще формируется у больных, возраст появления негативных расстройств которых находится в периоде от 25 до 29 лет (38,4%±5,7), по сравнению с группами больных в возрасте от 30 до 34 лет (23,2%±4,9), от 35 до 39 лет (13,7%±4,0) и от 20 до 24 лет (12,3%±3,8), Р‹0,01.

При исследовании времени формирования нега-тивных расстройств от начала болезни оказалось, что благоприятный исход чаще формируется у больных, негативные расстройства которых возникали во временном интервале до 5 лет (47,9%±5,8), по сравнению с группами больных, где негативные расстройства возникали от 6 до 10 лет (32,9%±5,5), от 11 до 15 лет (17,8%±4,5), Р‹0,01. Что касается возраста стабилизации процесса, то выявилось, благоприятный исход чаще встречается у больных, начало стабилизации болезненного процесса которых приходилось на возрастной интервал от 35 до 44 лет (52,1%±5,8), по сравнению с группами больных в возрастном периоде от 25 до 34 лет (26,0%±5,1), от 45 до 54 лет (20,5%±4,7), Р‹0,01. При рассмотрении времени стабилизации процесса от начала болезни выяснилось, что благоприятный исход чаще формируется у больных, стабилизация процесса которых приходится на период от 11 до 20 лет (49,3%±5,9), по сравнению группой больных, стабилизация процесса которых приходится на периоды до 10 лет (28,8%±5,3), от 21 года до 30 лет (15,1%±4,2) и в периоде от 31 года до 35 лет от начала процесса (6,8%±3,0), Р‹0,01. При изучении типа течения манифестных прогредиентных фори шизофрении выяснилось, что благоприятный исход достоверно чаще формируется у больных с приступообразно-пргредиентным течением, по сравнению с больными с непрерывным типом течения шизофренического процесса (соответственно 57,5%±5,8; 42,5%±5,8; Р‹0,05). С учетом степени прогредиентности процесса можно отметить, что случаи с непрерывным быстрым (19,2%±4,8) и не-прерывным течением со средней степенью прогредиентности процесса (23,3%±4,9) встречались почти с одинаковой частотой (Р›0,05).

При исследовании количества перенесенных госпитализаций, т.е. количества перенесенных тяжелых приступов, нуждающихся в стационарном лечении, оказалось что благоприятный исход чаще формируется у больных, которые в течении всего периода болезни госпитализировались до 10 раз (82,2%±4,5), по сравнению с больными, имеющими от 11 до 20 перенесенных госпитализаций (15,1%±4,2), Р‹0,001. При изучении типов приступов на протяжении всего периода болезни оказалось, что благоприятный исход чаще формируется у больных на протяжении всего периода болезни которых приступы проявлялись параноидными расстройствами (49,3%±5,9), по сравнению с больными с галлюцинаторно-параноидными (26,0%±5,1), галлюцинаторно-параноидным вместе с парафренными типами (6,8%±3,0) и кататоническим вместе с параноидным проявлениями приступов (6,8%±3,0), Р‹0,01. При рассмотрении структуры психического дефекта выяснилось, что благоприятный исход чаще формируется у больных с психопатоподобным дефектом (69,0%±7,1), по сравнению с больными с псевдоорганическим дефектом (26,2%±6,8), Р‹0,0001, а при изучении отдельных типов дефекта оказалось, что неблагоприятный исход чаще формируется у больных с дефектом дефицитарной шизоидии (69,0%±7,1), по сравнению с больными с дефектом по типу снижения уровня личности (26,2%±6,8), Р‹0,0001.

Таким образом, обобщая результаты, полученные в ходе настоящего исследования следует отметить, что благоприятный исход формируется у больных как мужского, так и женского пола, чаще формируется у больных в прошлом работавших, у больных с наличием сформировавшейся семьи, у больных со средним уровнем образования; у больных с преморбидом сенситивного шизоида и гипертимной личности; у больных неупотреблявших наркотические средства, а среди употреблявших - чаще у эпизодически употреблявших; у курящих больных; у больных с возрастом начала шизофренического процесса от 15 до 24 лет; у больных с психопатоподобным инициальным этапом болезни; у больных с параноидным типом манифестного психоза; у больных с временем формирования негативных расстройств до 5 лет от начала процесса; у больных с возрастом стабилизации процесса от 35 до 44 лет; у больных с временем стабилизации процесса от 11 до 20 лет от начала процесса; у больных с приступообразно- пргредиентным типом течения болезни; у больных, перенесших до 10 тяжелых приступов; у больных с параноидными расстройствами на протяжении всего периода болезни; у больных с дефектом по типу де- фицитарной шизоидии, а по по обобщенным катего-риям - с психопатоподобным дефектом.

Список литературы

1. Гурович И.Я., Любов Е.Б., Сторожанова Я.А. Социальная и клиническая психиатрия. 2008. 2. с.7-14.
2. Коцюбинский А.П., Скорик А.И. Обозрение психиатрии и медицинской психологии имени В.М. Бехтерева. 2006. 2. с.4-7.
3. Смулевич А.Б., Козырев В.Н., Дубницкая Э.Б., Дроби- жев М.В. Критерии эффективности терапии при шизофрении. Методические указания. М., 2006. 28 с.
4. Andreansen N., Carpenter W., Kane J. et al. Am J Psychiatry. 2005. Vol. 162. P.441-449.
5. Burns Т., Patrick D. Acta Psychiatr Scand. 2007. 116, P.403-418.
6. Davidson L., Schmutte Т., Dinzeo Т., Andres-Hyman R. Practitioner and Patient Perspectives. Schizophrenia Bulletin. 2008. Vol. 34(1). P.5-8.
7. Harrison G., Hopper K., Craig T. et al. British Journal of Psychiatry. 2001. Vol. 178. P.506-517.
8. Harrow M., Grossman L., Herbener E. The British Journal of Psychiatry. 2000. Vol. 177. P. 421-426.
9. Lauronen E. Acta Universitatis Oulunsis D Medica 910. Oulun Yliopisto, Oulu, 2007. 115 p.
10. Malla A. Payne J. First-Episode Psychosis: Psychopathology, Quality of Life, and Functional Outcome. Schizophrenia Bulletin. 2005. Vol. 31(3). P. 650-671.
11. Mattsson M. First episode psychosis and outcome (findings from a Swedish multi-centre study). Stockholm, 2007. 43 p.
12. Menezes N., Arenovich T, Zipursky R. Psychol Med. 2006. Vol. 36. P. 1349-1362.
13. Modistin J., Huber A., Satirli E. et al. Am J Psychiatr. 2003. Vol. 160. 3. P. 2202-2208.
14. Moller H. Pharmacopsychiatry. 2004. 37. Suppl 2. P. 126135.
15. Robinson D., Woerner M., McMeniman M. et al. Am J. Psychiat. 2004. Vol. 161. 3. P. 473-479.
16. Wiersta D., Nienhuis F., Slooff C, Giel R. Schizophrenia Bulletin. 1998. Vol. 24. 1. P. 75-85.

Вопросы, ответы, комментарии