Особенности формирования разного характера психического дефекта при манифестных прогредиентных формах шизофрении

Вопросами клинических проявлений психического дефекта при шизофрении, его типологией, систематикой на протяжении многих десятилетий занимались различные исследователи. Однако систематика шизофренического дефекта всегда оставалась одной из наиболее сложных и противоречивых проблем из всех аспектов изучения шизофрении. Большинство исследователей занимались феноменологической стороной изучения дефекта [1-22]. Другие исследователи пытались систематизировать и определить типологию негативных изменений, наблюдаемых при шизофрении [1,3,5,9-11,13-17,19,22]. При этом оставались разными и подходы к систематике психического дефекта. Один из них основан преимущественно на подразделении дефекта на структурно однородные «монотетические» формы - изменение структуры личности (дисгармония личностного склада, деформация структуры личности), с одной стороны, и падение психической активности (редукция энергетического потенциала, астенический дефект, динамическое опустошение), с другой стороны, и «политетический» или единый дефект сложной структуры [7,11,14,15,17,19,22]. Авторы рассматривающие психический дефект в рамках политетической модели, т.е. единого дефекта, в структуре психического дефекта, рассматривают проявления как психопатоподобного дефекта (дефекта шизоидной структуры), так и проявления псевдоорганического дефекта. Такая интегративная модель психического дефекта наиболее фундаментально изложена в работах В.Ю. Воробьева [1], где показано что, с одной стороны, шизофренический дефект во всех случаях имеет сложную интегративную структуру и включает в себя как шизоидные, так и псевдо- органические изменения. С другой стороны, анализируя динамику дефекта, автор указывает на то, что интеграция шизоидных и псевдоорганических изменений осуществляется неодинаково во всех случаях, а происходит либо по пути деформации структуры личности, либо падения психической активности.В.Ю.Воробьев [1] обосновал свое положение и показал корреляции между отдельными вариантами и шизоидного, и псевдоорганического ряда негативных изменений. Им было установлено, что сочетания тяжелых изменений, завершающих формирование дефекта, ограничиваются фактически всего двумя вариантами: дефект типа фершробен связан чаще всего со снижением уровня личности, а псевдобрадифрения чаще сочетается с дефектом по типу дефицитарной шизоидии. На основании этого было установлено, что «крайние» варианты интеграции шизоидных и псевдоорганических изменений могут рассматриваться в качестве двух самостоятельных типов дефекта, которые могут быть определены как дефект с преобладанием

деформации структуры личности (сочетание изменений типа фершробен со снижением уровня личности) и падением психической активности (сочетание псевдобрадифрении с шизоидными изменениями типа дефицитарных) [1]. Однако, по-прежнему остаются неяными вопросы, связанные с факторами, обусловливающими формирование тех или иных типов психического дефекта или того или иного характера негативных расстройств.

Целью исследования явилось изучение факторов, влияющих на формирования разного характера негативных расстройств при манифестных прогре- диентных формах шизофрении. Настоящее сообщение является частью более широкого исследования закономерностей динамики и исхода неблагоприятно протекающих манифестных прогредиентных форм шизофрении на современном этапе.

Материал и методы исследования

Было исследовано 243 хронически больных шизофренией, находившихся в Севанской психиатрической больнице, которая являясь лечебным учреждением, в основном осуществляет уход за хронически больными. Из них 122 (50,2%) - мужчины и 121 (49,8%) - женщины. Критериями включения в материал исследования являлись: манифестные прогре- диентные формы шизофрении, обнаруживающие стойкие признаки неблагоприятного течения процесса; сформировавшееся стойкое резидуальное состояние с длительностью не менее 1 года до момента обследования, соответствующее критериям рези-дуальной шизофрении по МКБ-10 (Б20.5). Критериями исключения стали: неблагоприятно протекающие неманифестные формы шизофрении; малопро- гредиентные формы шизофрении. Методы исследования - клинико-психопатологический, клинико- катамнестический и психометрический. Для кли-нического исследования нами была разработана анкета, включающая социально-демографические, анамнестические и клинические параметры, отра-жающие в том числе актуальное психическое со-стояние, а также социально-трудовую и культурно-реабилитационную вовлеченность больных. Данные дополнялись сведениями, полученными от медицинского персонала, врачей и некоторых посещав-ших больных родственников. Для оценки выявленных в ходе клинико-психопатологического обследования качественных признаков позитивных и негативных психопатологических расстройств в количественном отношении вся группа больных исследовалась также психометрическим методом. Использовалась шкала позитивных и негативных синдромов шизофрении (РАNSS).

Больные исследовались в два этапа. На первом этапе все больные обследовались клинически - клинико-психопатологическим и психометрическим методами. На втором, клинико-катамнестическом этапе исследования, осуществлялась ретроспективная реконструкция всей предшествующей истории болезни каждого больного. Для восстановления всей истории болезни использовались архивные материалы психиатрических клиник. Статистическая обработка материала осуществлялась программой «Биостат». Для определения структуры и частоты распространения явлений были получены экстенсивные и интенсивные показатели с выделением их ошибки. При сравнении показателей определялась достоверность относительных величин. Для установления связей между явлениями вычислялся критерий соответствия.

Результаты исследования и их обсуждение

Возраст исследованных больных (n=243) на мо-мент катамнеза составлял от 25 до 75 лет, в среднем 47,9±9,5. Возраст начала болезненного процесса от 15 до 50 лет, в среднем 23,9±6,4. Длительность болезни на момент обследования от 7 до 55 лет, в среднем 23,9±8,5. Возраст имеющегося инициального этапа составлял от 15 до 50 лет, в среднем 23,8±6,5. Возраст проявления манифестного психоза составлял от 15 до 50 лет, в среднем 25,0±6,6. Возраст появления негативных расстройств составлял от 15 до 54 лет, в среднем 30,6±7,8. Время появления негативных расстройств от начала болезни от 1 года до 15 лет, в среднем 6,1±3,9. Возраст начала стабилизации процесса от 20 до 67 лет, в среднем 40,4±8,5. Время стабилизации процесса от начала болезни от 2 до 35 лет, в среднем 16,2±7,1. Длительность дефектной стадии болезни на момент исследования составлял от 2 до 42 лет, в среднем 17,2±8,3. Длительность стабилизированной стадии болезни на момент исследования составлял от 1 года до 32 лет, в среднем 7,6±5,7. Количество перенесенных госпитализаций от 1 до 26, в среднем 7,3±4,6. Длительность последнего пребывания в стационаре от 1 года до 36, в среднем 6,6±5,6. В связи с тем, что у разных больных характер психического дефекта оказывается разным, нами была сделана попытка понять, какие факторы влияют формирование определенного типа психического дефекта, т.е. факт и степень обусловленности характера негативных расстройств от различных факторов. С этой целью были исследованы взаимоотношения между типами дефекта и многообразными, имеющими клинический смысл факторами, которые могли бы обусловить тот или иной тип формирования. Проверялись возможные взаимоотношения между характером негативных расстройств и различными факторами отражающими как социально-демографические, социально-психологические, индивидуально-психологические, так и клинические (предболезненные, болезненные как общебиологические, так и собственно клинико-психопатологические) параметры.

Характер дефекта больных шизофренией определялся на основаниии анализа многочисленных факторов, отражающих как собственно клинико-психопатологические характеристики заболевания на момент осмотра, включающие анализ психического состояния с изучением всех психических функций, так и социально-поведенческие характеристики - поведение в отделении и больнице, уровень со-циальной активности, адаптация к жизни в отделении, трудовая активность, вовлеченность в трудовые процессы и культурно-реабилитационные мероприятия больныцы. При изучении взаимоотношения между полом больных и характером их дефекта, между ними была выявлена зависимость (X²=4,34 (Р=0,03)).

Среди больных с дефектом дефицитарной шизоидии мужчины и женщины встречались почти с равной частотой (соответственно 52,8%±6,9 и 47,2%±6,9; Р›0,05). Среди больных с дефектом по типу снижения уровня личности достоверно преобладали мужчины (55,2%±5,3), чем женщины (44,8%±5,3) Р‹0,05. Среди больных с дефектом типа псевдобрадифрении мужчины и женщины встречались почти с равной частотой (соответственно 52,4%±7,7 и 47,6%±7,7; Р›0,05). Среди больных с дефектом типа деформации структуры личности достоверно преобладали женщины (68,2%±9,9), чем мужчины (31,8%±9,9) Р‹0,05. Следовательно, у мужчин чаще формируется дефект по типу снижения уровня личности, у женщин - по типу деформации структуры личности. При рассмотрении обобщенных форм дефекта было выявлено, что среди больных с психопатоподобным дефектом почти в равной степени встречались больные и мужского и женского пола (соответственно 53,4%±6,5 и 46,6%±6,5; Р›0,05). Среди больных с псевдоорганическим дефектом достоверно чаще встречались больные мужского (54,3%±4,4), чем женского пола (45,7%±4,4), Р‹0,05. А среди больных с сочетанными формами дефекта достоверно чаще встречались женщины (64,9%±9,6), по сравнению с мужчинами (36,0%±9,6), Р‹0,05. Следовательно, у мужчин часто формируется псевдоорганичекий дефект, у а женщин чаще сочетанные формы дефекта.

При исследовании взаимоотношений между социальным положением больных и характером дефекта между ними была выявлена зависимость (X²=18,23 (Р=0,001)). Среди больных с дефектом по типу дефицитарной шизоидии достоверно часто встречались в прошлом работавшие больные (соответственно 67,9%±6,4 и 32,1%±6,4; Р‹0,01). Обратная картина наблюдалась среди больных с дефектом по типу деформации структуры личности, здесь достоверно чаще встречались в прошлом неработавшие больные (соответственно 72,7%±9,5 и 27,3%±9,5; Р‹0,01). Среди больных с дефектом по типу снижения уровня личности почти в равной степени наблюдались в прошлом неработавшие (50,6%±5,4) и работавшие больные (49,4%±5,4) Р›0,05. Та же картина наблюдалась и среди больных с дефектом по типу псевдобрадифрении (52,4%±7,7; 47,6%±7,7; Р›0,05). Следо-вательно, дефект по типу дефицитарной шизоидии чаще формируется у в прошлом работавших больных, а дефект по типу деформации структуры личности у неработавших больных. Рассматривая характер дефекта по обобщенным категориям, выяснилось, что среди больных с психопатоподобным дефектом достоверно чаще встречаются в прошлом работавшие (65,5%±6,2 против 34,5%±6,2) Р‹0,01. Среди больных с псевдоорганическим дефектом достоверной разницы между показателями двух групп больных выявлено не было (51,2%±4,4; 48,8%±4,4; Р›0,05). А среди больных с сочетанными формами дефекта достоверно чаще встречались в прошлом неработавшие больные (72,0%±8,9 против 28,0%±5,3) Р‹0,01. Следовательно, психопатоподобный дефект чаще формируется у работавших больных, а сочетанные формы дефекта - у неработавших больных.

При изучении взаимоотношения между семейным положением больных и характером их дефекта,между ними была выявлена зависимость (X²=19,59 (Р=0,0001)). Среди больных с дефектом по типу дефицитарной шизоидии достоверно часто встречались женатые/замужние (соответственно 56,0%±6,8 и 43,4%±6,8; Р‹0,05). Среди больных с дефектом по типу снижения уровня личности почти в равной степени наблюдались женатые (замужние) - 49,4%±5,4, и неженатые (незамужние) - 50,6%±5,4 (Р›0,05). Та же картина наблюдалась и среди больных с дефектом по типу деформации структуры личности (54,5%±10,6; 45,5%±10,6; Р>0,05). А среди больных с дефектом по типу псевдобрадифрении достоверно часто встречались женатые (замужние) больные (соответственно 57,1%±7,6 и 42,9%±7,6; Р‹0,05). Следовательно, дефект по типу дефицитарной шизоидии и псевдобрадифрении чаще формируются у женатых (замужних) больных. Если рассматривать группу больных по обобщенным категориям дефекта, то следует отметить, что среди больных с психопатоподобным дефектом наиболее часто встречаются женатые (замужние) больные (56,9%±6,5 против 43,1%±6,5) Р‹0,05. Достоверной же разницы между показателями неженатых (незамужних) и женатых (замужних) больных среди группы с псевдоорганическим дефектом (47,3%±4,4; 52,7%±4,4; Р›0,05) и сочетанными формами дефекта (52,0%±10,0; 48,0%±10,0; Р›0,05) не обнаружилось. Следовательно, психопатоподобный дефект чаще формируется у больных с наличием сформировавшейся семьи. Рассматривая индивидуально-психологические характеристики больных с манифестными прогредиентными формами шизофрении следует отметить, что исследовалось влияние преморбидных особенностей личности больных шизофренией. Выяснилось, что дефект по типу дефицитарной шизоидии чаще формируется у больных с преморбидными особенностями личности, свойственными сенситивным шизоидам, гипертимным и гармоничным личностям; дефект по типу снижения уровня личности чаще формируется у больных с преморбидными особенностями свойственными экспансивным и сенситивным шизоидам, а также гипертимным и эмоционально-неустойчивым личностям; дефект по типу псевдобрадифрении чаще формируется у больных с преморбидными особенностями личности, свойственными сенситивным и пассивным шизоидам, а также истерическим личностям; дефект по типу деформации структуры личности чаще формируется у больных с преморбидными особенностями личности, свойственными сенситивным шизоидам и гипертимным личностям. При рассмотрении обобщенных категорий дефекта выяснилось, что психопатоподобный дефект наиболее часто формируется у больных с преморбидом сенситивных шизоидов и гипертимных личностей; псевдооргани- ческий дефект наиболее часто формируется у больных с преморбидом экспансивных и сенситивных шизоидов, а также гипертимных и эмоциональнонеустойчивых личностей; сочетанные формы дефекта наиболее часто формируется у больных с премор- бидом сенситивных и гипертимных личностей.

При рассматрении возраста начала шизофренического процесса выяснилось, что все типы психического дефекта наиболее часто формировались у больных с возрастом начала болезни от 15 до 24 лет,по сравнению с возрастными периодами от 25 до 34 лет и от 35 до 39 лет (соответственно 56,6%±6,8 против 37,7%±6,7, Р‹0,05; 60,9%±5,2 против 32,2%±5,0 и 6,9%±2,7, Р‹0,05; 59,5%±7,6 против 31,0%±7,1, Р‹0,05; 63,6%±10,3 против 31,8%±9,9, Р‹0,05). Таже закономерность наблюдалась и при изучении обобщенных категорий дефекта. При исследовании возраста появления негативных расстройств обнаружилось, что дефект по типу дефицитарной шизоидии наиболее часто формируется у больных, возраст появления негативных расстройств которых находился от 25 до 39 лет; дефект по типу снижения уровня личности - от 30 до 34 лет; дефект по типу псевдобрадифрении - от 25 до 34 лет; дефект по типу деформации структуры личности - от 20 до 24 лет. Если рассмотреть по обобщенным категориям дефекта, то психопатоподобный дефект чаще формируется у больных, возраст появления негативных расстройств которых находится от 25 до 34 лет; псевдоорганический дефект - от 25 до 34 лет; сочетанные формы дефекта - от 20 до 24 лет. Исследуя тип течения манифестных прогредиентных форм шизофрении выяснилось, что дефект по типу дефицитарной шизоидии формируется почти с равной частотой у больных как с непрерывным типом течения болезни, так и с приступообразно-прогредиентным; дефект по типу снижения уровня личности чаще формируется у больных с приступообразно-прогредиентным типом течения болезни; дефект по типу псевдобрадифрении формируется почти с равной частотой у больных как с непрерывным типом течения болезни, так и с приступообразно-прогредиентным; дефект по типу деформации структуры личности чаще формируется у больных с непрерывным типом течения болезни.

При рассмотрении по обобщенным категориям дефекта выяснилось, что психопатоподобный и псевдоорганический дефект наиболее часто формируется у больных с приступообразно-прогредиентным типом течения болезни; сочетанные формы дефекта чаще формируются у больных с непрерывным типом течения болезни. Что касается степени прогредиентности процесса, то дефект по типу дефицитарной шизоидии, дефект по типу снижения уровня личности, а также дефект по типу псевдобрадифрении наиболее часто формируются у больных с приступообразно- прогредиентным типом со средней степенью прогре- диентности процесса; дефект по типу деформации структуры личности чаще формируется у больных с непрерывным быстрым течением. При рассмотрении по обобщенным категориям дефекта выяснилось, что психопатоподобный и псевдоорганический дефекты чаще формируются у больных с приступообразно- прогредиентным типом со средней степенью прогредиентности; сочетанные формы дефекта чаще формируются при непрерывном быстром течении процесса. При исследовании типов приступов на протяжении всего периода болезни обнаружилось, что дефект по типу дефицитарной шизоидии, дефект по типу снижении уровня личности, дефект по типу псевдобрадифрении формируются почти с равной частотой как при галлюцинаторно-параноидных, так и при параноидных типах приступов; дефект по типу деформации структуры личности чаще формируется при галлюцинаторно-параноидных типах приступов.

Рассматривая по обобщенным категориям дефекта выяснилось, что психопатоподобный и псевдоор- ганический дефекты формируются в равной степени у больных как с галлюцинаторно-параноидными, так и с параноидными типами приступов; сочетанные формы дефекта чаще формируются у больных с галлюцинаторно-параноидными типами приступов на протяжении всего периода болезни.

Таким образом, при исследовании взаимоотношений между различными факторами и типами, а также характером психического дефекта при неблагоприятно протекающих манифестных прогредиентных формах шизофрении были выявлены определенные клинико-психопатологические и клиникодинамические закономерности, отражающие роль различных факторов в формировании того или иного типа психического дефекта или определенного характера негативных расстройств

Список литературы

1. Воробьев В.Ю. Шизофренический дефект. Авт. дисс. докт. мед. наук. М. 1988. 32с.
2. Жариков Н.М. Клиника ремиссий шизофрении в отдаленном периоде заболевания. Авт. дисс. докт. мед. наук. М., 1961. 32с.
3. Зеневич Г.В. Ремиссии при шизофрении. Л., 1964.
4. Маринов Ал. К вопросу о течении и исходе шизофрении. Ж. невр. и псих., 1961, 11, с.1723-1727.
5. Мелехов Д.Е. Клинические основы прогноза трудо-способности при шизофрении. М., 1963, 198с.
6. Пантелеева Г.П., Цуцульковская М.Я., Беляев Б.С. Ге - боидная шизофрения. М.,1986. 192с.
7. Снежневский А.В. Шизофрения и патогенез. М., 1969.
8. Сухарева Г.Е. Дефектные состояния у больных шизофренией детей и подростков. 4-ый Всерос. съезд невропатологов и психиатров. Сборник тезисов и докладов. Т.1, 1963, с.457-465.
9. Фаворина В.Н. О конечных состояниях шизофрении. Дисс. докт. мед. наук. М., 1965. 563.
10. Эдельштейн А.О. Исходные состояния шизофрении.M. 1938. 115c.
11. Andreasen N.S. Diagnisis of Schizophrenia. Schizophrenia Bulletin. 1987. V13. P. 9-22.
12. Berze J. Wien. med. Wschr., 1929, 139-141.
13. Bleuler E. Lehrbuch der Psychiatri. Berlin, 1930. S.58.
14. Carpenter W.T., Heinrichs D.W. et al. Guilford Pres, 1987.
15. Conrad K. Die beginnende Schizophrenie. Stuttgart, 1958.165S.
16. Ey. H. Etudes Psychiatriques. Paris. 1952. P.23.
17. Huber G., Gross G., Schuttler R., Linz M. Schizophr Bull. 1980. 6. P. 592-605.
18. Jackson J.H. Selected Writing, Vol. 2, New York, 1958.
19. Janzarik W. Basisstorungen. Der Nervenarzt. 1983, Bd.54.
20. Leonhard K. Zum Problem der Nozologie im Bereich der endogenen Psychozen. 1972, S.1-12.
21. Mazurkiewicz I. Zarys psychiatrii psychofizjologisznej. Warszawa, 1980. P.43.
22. Strauss J.S. Negative Symptoms. Schizophrenia Bulletin. 1985. Vol.11. P. 457-460.

Вопросы, ответы, комментарии