Возможности лапароскопии в лечении рецидивной острой спаечной тонкокишечной непроходимости

Введение

Спаечная болезнь является следствием различных патологических процессов органов брюшной полости. Она развивается в 80% случаев после операций и в 20% - после ранений или воспалительных процессов. Это позволяет прийти к выводу, сделанному многими хирургами, что увеличение количества больных спаечной болезнью зависит от увеличения количества полостных операций вообще. Вместе с тем, спаечная болезнь возникает не у всех оперированных, а всего лишь у 2% [6]. Проблема имеет большое социально-экономическое значение. В 1994г. в США общее количество дней стационарного лечения по поводу адгезиолизиса составило 846,415 дней, затраты составили 1,33 миллиарда долларов. В 1988г. затраты с той же целью составили 1,44 миллиарда долларов. Доказано, что уменьшение затрат в течение 6 лет связано с двумя обстоятельствами: сокращение продолжительности послеоперационного стационарного лечения (больных рано выписывают на амбулаторное лечение) и внедрение в клиническую практику лапароскопической диагностики и адгезиолизиса [15]. Отмечается также, что широкое внедрение лапароскопии в хирургию способствует уменьшению спайкообразования в послеоперационном периоде [11,14,16].

Наиболее тяжелым и опасным для жизни осложнением спаечной болезни является острая спаечная кишечная непроходимость. Если острая кишечная непроходимость вообще составляет 1,3-4,7% к числу всех экстренно оперированных больных, то до 26-85% приходится именно на спаечную кишечную непроходимость [10,12]. Наиболее типичным и тяжелым проявлением спаечной болезни является рецидивирующая спаечная кишечная непроходимость. Рецидив острой спаечной тонкокишечной не-проходимости /ОСТКН/ составляет 16-36%. Летальность при данном осложнении достигает 8-23% [7]. По данным других авторов рецидив ОСТКН после открытого адгезиолизиса достигает 20,3-71%, а послеоперационная летальность при этом поражении - 13-60% [1,2,5]. По данным Ли и соавторов, частота рецидива ОСТКН составляет 26-32% [13]. Иногда ко-личество операций, перенесших по поводу рецидивной спаечной непроходимости, у таких больных достигает 10-13 [3]. Многие из них страдают наркоманией, расстройствами психики. Им присущи раздра-жительность, неуровновешенное поведение. Необ-ходимо отметить, что это довольно трудный контингент в плане технического выполнения адгезиолизи- са. При рецидивной спаечной кишечной непроходимости часто встречается выраженный спаечный процесс в брюшной полости и порой приходится прео-долевать большие технические трудности во время адгезиолизиса. Вопрос применения лапароскопии у таких больных остается до сих пор дискутабельным.

Материал и методы

С марта 2003г. по январь 2012г. в Хирургической клинике Республиканского Медицинского Центра “Армения” по поводу рецидивной ОСТКН перенесли оперативное вмешательство 30 больных. В обследуемой группе было 10 женщин и 20 мужчин. Средный возраст больных составил 44,3±12,2 лет (24-74). У 21 больного интраоперационно констатирована обтурационная, у 9 - странгуляционная непроходимость. 7 больных отмечали в анамнезе 1 операцию, 10 больных - 2 операций, 8 больных - 3 операций, 4 больноых - 5 операций и 1 больная - 7 операций. Временной интервал от предыдущей операции до перенесенного в клинике вмешательства составил11,2±5,6 лет (1-40). Средняя длительность анамнеза кишечной непроходимости составил 53,2±35,3 часов (2-192). Время, прошедшее от момента поступления до операции, составил 3,15±1,8 часов (1-12).

Стандартное обследование больных включало обзорное рентгенологическое исследование брюшной полости, контрастное рентгенологическое иссле-дование желудочно-кишечного тракта, сонографию брюшной полости, эзофагогастродуоденоскопию, электрокардиографию, клинические и биохимические анализы, компьютерную томографию брюшной полости. Дооперационная подготовка больных вклю-чало назогастральное зондирование и промывание желудка, катетеризацию мочевого пузыря, обезболивание (нестероидные противовоспалительные сред-ства), инфузионную терапию, инъекцию антибиотика за 1 час до операции. Применяли эндотрахеальный наркоз. Регистрировали следующие интраоперационные параметры: продолжительность операции, интраоперационные осложнения. После операции регистрировали следующие параметры: начало приема пищи, сроки восстановления самостоятельной функции кишечника, послеоперационные осложнения, продолжительность послеоперационного нахождения в стационаре. В этом периоде больным проводилась периодическая аспирация из желудка назогастральным зондом, в некоторых случаях - химическая стимуляция функции кишечника, гиперба- рическая оксигенация. Больные получали инфузионную терапию, антибиотики, обезболивание проводили нестероидными противовоспалительными препаратами, наркотическими аналгетиками.

Во время операций применяли лапароскопическую стойку фирмы “Karl Storz” (Германия), набор троакаров и инструментов фирм “Karl Storz”, “Ethicon” (США), “Крыло” (Воронеж), китайского производства. При открытых вмешательствах про-изведена срединная лапаротомия и адгезиолизис об-щепринятой методикой. Лапароскопические вмешательства производились по следующей методике. Первый троакар устанавливали только открытым ме-тодом в области, наиболее отдаленной от места пред-ыдущих операций. Троакары телескопа и рабочих инструментов составляли треугольник, обращенный своим основанием к области непроходимости. В основном это была левая мезогастральная область. В 3 случаях в течение операции меняли расположение троакаров для лучшей визуализации области непроходимости. После введения в брюшную полость 450 телескопа, оценки состояния спаек и кишечника, под контролем зрения устанавливали два 5мм или 10мм троакара. Через них в брюшную полость вводили атравматичные зажимы для ревизии кишечника. Ревизию кишечника начинали со спавшихся петель тонкой кишки (от илеоцекального угла). Пересечение странгуляционных штрангов обычно производили после их обработки биполярной коагуляцией, сращения кишечника и сальника разделяли тупым методом тракцией с помощью атравматичных зажимов, пересечением ножницами с монополярной ко-агуляцией, аппаратом “LigaSure” (”Valleylab”, USA).

В работе приводятся средние значения показа-телей со стандартным отклонением. Достоверность различий между средними значениями сравниваемых показателей (р) вычисляли по t критерию Стьюдента.

Результаты и обсуждение

По данным разных авторов, в 20-79% случаев острую спаечную кишечную непроходимость можно разрешить консервативными мероприятиями и избежать оперативного вмешательства при данном эпизоде непроходимости [4,5,8,9]. Это особенно актуально при рецидивной спаечной кишечной непроходимости, когда применяется все возможное, чтобы избежать повторной операции. При необходимости оперативного вмешательства теми же авторами предлагается после открытого адгезиолизиса провести на- зоинтестинальный зонд диаметром 6-8мм и держать его в кишечнике до 14 сутки, так как в течение данного периода происходит фиксация кишечных петель плотными спайками. Указанная процедура предлагается выполнить и в том случае, когда применяются противоспаечные средства. В 15 случаях произведена открытая операция - лапаротомия и открытый ад-гезиолизис, разрешение непроходимости. В 11 случаях непроходимость удалось разрешить лапароскопическим методом. В 4 случаях из-за выраженного спаечного процесса в брюшной полости произведена конверсия и открытый адгезиолизис.

Развитие и распространение лапароскопических вмешательств способствовало существенному уменьшению числа осложнений, сократило период нахождения больных в стационаре, ускорило их послеоперационное восстановление и улучшило косме-тические результаты лечения многих хирургических заболеваний. Но лапароскопия сталкивается с опре-деленными трудностями в ургентной хирургии органов брюшной полости. Работы, касающиеся лапаро-скопического адгезиолизиса по поводу спаечной кишечной непроходимости в ургентной хирургии и та-зовой, абдоминальной боли в плановой хирургии, на-чали выполнятся в последние 2-3 десятилетия. Пу-бликации о лапароскопических вмешателствах при острой спаечной тонкокишечной непроходимости немногочисленны [11,14,16].

У некоторых наших больных лапароскопия носила диагностический характер, у других - при наличии данных о непроходимости она производилась для уточнения характера, локализации обстукции, а также оценки состояния кишечных петель. В период освоения метода лапароскопия применялась только у больных с кратковременным анамнезом кишечной непроходимости. Лапароскопия не применялась при противопоказаниях к данному методу, сопутствующих тяжелых патологиях сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Открытый метод создания доступа в брюшную полость является наиболее безопасным и надежным. Мнения авторов во многом сходятся насчет места введения первого троакара - он должен находиться в области, наиболее отдаленной от рубцов предыдущих операций. В большинстве случаев это левая мезогастральная область [11,14]. Ревизию необходимо начинать со спавшихся петель кишки, для этой цели удобны 5мм атравматичные зажимы, при необходимости ревизии раздутых петель более удобны 10мм зажимы Бебкока - при их применении мала вероятность повреждения стенки кишки. Ревизия тонкой кишки, начиная от илеоцекального угла, позволяет точно определить место препятствия. Важным моментом выполнения операции является воздействие на область обтурации или странгуляции. Часто в этой области, особенно под странгуляцион- ной бороздой, кишечная стенка бывает скомпроми- тированной. В таком случае грубые манипуляции за- жимамы, воздействие электрическим током монополярной коагуляции или термическим эффектом биполярной коагуляции на окружающие ткани могут привести к некрозу стенки кишки. Предлагаются специальные лапароскопические устройства для коагуляции и пересечения спаечных тяжей, вызвавших непроходимость. С этой целью мы применили аппарат ^а8иге. Рабочий инструмент аппарата ^а8иге во многих случаях позволяет захватить тяж, приподнять, отвести от окружающих тканей, коагулировать и пересечь. Применение аппарата LigaSure ускоряет и облегчает пересечение спаек.

При лапароскопических вмешательствах по поводу ургентной патологии необходимо всегда пред-усматривать возможность конверсии. В наших на-блюдениях конверсия выполнена в 4 случаях. Необходимо отметить, что после лапароскопии конверсия обычно выполняется более малым разрезом, соответственно области непроходимости. Таким образом, лапароскопическая диагностика позволяет ми-нимизировать травму во время лапаротомии. Серьез-ными проблемами, с первых минут предопределяющими необходимость выполнения конверсии, являются отсутствие рабочего пространства в брюшной полости из-за резкого вздутия тонких кишок при обтурации в области илеоцекального угла, и наличие спаечного конгломерата в брюшной полости. В обоих случаях невозможны ревизия кишок, определение места препятствия, велика вероятность механического или термического повреждения стенки кишки. В 4 случаях произведена резекция кишки с наложением илео-илеоанастомоза. Продолжительность оперативных вмешательств в нашем наблюдении составил 71,1±20,8 мин в отношении лапароскопического разрешения непроходимости и 119±20,8 в отношении лапаротомии и конверсии (р‹0,001). В послеоперационном периоде назогастральный зонд обычно держали 48-72 часов. Больные принимали жидкую пищу со вторых суток после операции. Восстановление самостоятельной функции кишечника у подавляющего большинства больных отмечено в течение 72 часов. Средний период послеоперационного стационарного лечения составил 9,1±4,9 (3-30) дней в отношении лапароскопического разрешения непроходимости и 16,1±8,5 (8-41) дней в отношении лапарото- ми и конверсии /р‹0,001/.

Рецидив спаечной кишечной непроходимости отмечен у 2 больных через 8 месяцев и 1 год после открытого разрешения непроходимости. В 10 случаях после устранения непроходимости была про-изведена назоинтестинальная интубация кишечника. Летальных исходов не было. Следует отметить, что хотя нам удалось в 11 случаях в столь серьезной группе больных успешно разрешить непроходимость лапароскопическим путем, а в остальных 4 случаях конверсии лапароскопия помогла в оценке характера и определения места непроходимости, лучшие результаты получены у больных с 1-2 операциями в анамнезе, с кратковременным анамнезом кишечной непроходимости. Непродолжительные операции с гладким послеоперационным течением наблюдались у больных с анамнезом острой кишечной непроходи-мости не более 12 часов.

Заключение. Таким образом, несмотря на тех-нические трудности оперативного лечения рецидивной ОСТКН, лапароскопический адгезиолизис является возможным методом разрешения этого вида непроходимости. Исходя из результатов исследования, можем сделать следующие выводы:

1. Применение лапароскопической диагностики при рецидивной ОСТКН необходимо для уточнения диагноза и выбора тактики лечения.
2. Лапароскопическийадгезиолизис - возможный метод лечения рецидивной ОСТКН. Метод может заменить открытый адгезиолизис у части больных с данной патологией.
3. Примассивных, плотных сращениях в брюшной полости, недостаточном пространстве для лапароскопических манипуляций более оправдано при-менение

Список литературы

1. Баранов Г. А., Карбовский М.Ю. Отдаленные результаты оперативного устранения спаечной кишечной не-проходимости. Хирургия. 2006. 7. 56-60.
2. Велигоцкий Н.Н., Курбанов К.М., Елоев. Способ декомпрессии пищеварительного тракта. Вестн. Хир. 1990. 9. 139-140.
3. Геворгян И.Х. Послеоперационная спаечная непроходимость кишечника, ее распознавание, лечение и профилактика. Ереван, 1990, 106с.
4. Гринберг А.А. Неотложная абдоминальная хирургия. Москва. Триада Х. 2000. 303с.
5. Ермолов А.С., Гуляев А.А., Ярцев П.А. и др. Лапароскопия в неотложной абдоминальной хирургии. Хирургия. 2007. 7. 57-59.
6. Жебровский В.В. Осложнения в хирургии живота. Москва, Медицинское информационное агенство. 2006. 445с.
7. Романов Э.И., Ерастов Н.А., Ротков А.И., Возова Т.С. Причины летальных исходов при острой спаечной кишечной непроходимости. Вестник Хирургии. 1998. 1(157). 57-60.
8. Федоров В. Д., Кубышкин В.А., Козлов И.А. Хирургическая “эпидемиология” образования спаек в брюшной полости. Хирургия. 2004. 6. 50-53.
9. Филенко Б.П., Лазарев С.М., Ефремова С.В. Тактика хирурга при рецидивной спаечной кишечной непроходимости. Вестн. Хир. 2010. Том 169. 6. 75-79.
10. Ellis H. The magnitude of adhesion-related problem. Ann Chir Gynecol, 1998, 87, 9-11.
11. Farinella E., Cirocchi R., La Mura F. et al. Feasibility of laparoscopy for small bowel obstruction. World Journal of Emergency Surgery. 2009. 4:3. Doi: 10.1186/1749-79224-3.
12. Ivarsson M-L, Holmdahl L. et all. Cost ofbowel obstruction resulting from adhesions. Eur J surg. 1997, 163, 679-684.
13. Lee I.K., Kim D.H., Gorden L. et al. Selective laparoscopic management of adhesive small bowel obstruction using CT Guidance. The American Surgeon. Vol. 75, 3, March 2009,pp. 227-231.
14. Nagle A., Ujiki M., Denham W., Murayama K. Laparoscopic adhesiolysis for small bowel obstruction. Review. The American Journal of Surgery. 2004. 187. 464-470.
15. Ray N.F., Denton W.G., Thamer M., Henderson S.C. et al. Abdominal adhesiolysis: Inpatient care and expenditures in the United States in 1994. Journal of the American College of Surgeons. January 1998. Vol.186. 1, 1-9.
16. Zerey M., Sechrist C.W., Kercher K.W. et al. The laparoscopic management of small-bowel obstruction. The American Journal of Surgery. 2007. 194. p. 882-888.

Вопросы, ответы, комментарии