Применение противоспаечных средств при операциях по поводу спаечной кишечной непроходимости

Введение

Спаечная кишечная непроходимость - актуальная проблема современной абдоминальной хирургии, является одным из проявлений спаечной болезни живота. Внутрибрюшные спайки образуются в результате абдоминальных операций до 93-100% случаев [2,3,14]. Они могут быть морфологически невыраженные и клинически асимптоматичные, но в 5% случаев после внутрибрюшных вмешательств спайки становятся причиной повторной госпитализиции по поводу кишечной непроходимости, абдоминальных и тазовых болей, бесплодия женщин вследствие воздействия спаек на яичники, матку, маточные трубы [2,3,8,10,14]. Проблема, помимо медицинской,имеет также большое социально-экономическое значение. В США общие затраты по поводу адгезиолизиса в 1988г. составили 1,44 млрд., в 1992г. - 1,2 млрд. (400.000 операций, из них 50.000 - по поводу тонкокишечной непроходимости), в 1994г. - 1,3 млрд долларов (303.836 госпитализаций, 846.415 дней нетрудоспособности) [4,9,12].

Единственным методом лечения уже сформированных спаек брюшной полости остаётся пока хирургический адгезиолизис, однако после него спайки часто образуются вновь. Способы, направленные на уменьшение спаек (щадящая хирургическая техника, бережное отношение к тканям, тщательный гемостаз без ишемии тканей и др.) не всегда решали проблему, в связи с чем возникла необходимость создания противоспаечных средств [2,4,14]. Экспериментальной и клинической хирургией предложены разные виды противоспаечных средств, однако немногие из них дошли до клинического применения [4,14]. Относительно хорошие результаты получены с помощью средств, которые объединяются в группу противоспаечных “барьеров”, применяемых для предотвращения соприкосновения повреждённых поверхностей органов. Жидкие барьеры могут разъединять предрасположенные к спаянию поверхности созданием “гидрофлотации”, а мембраны, пленки, сетки (плотные барьеры), покрывая по-врежденные поверхности брюшины, препятствуют спайкообразованию [14]. В клинической практике широко используются следующие противоспаечные средства: “Сепрафильм” (”Seprafilm”, Genzyme, Cambridge, MA, uSa), “Интерсид” (Ethicon SARL, Neuchatel, Switzerland), ”Адепт” (Baxter AG, Vienna, Austria) [1,2,5,6,7,11,13,14].

Материал и методы

С марта 2008г. по май 2010г. в Хирургической клинике Республиканского Медицинского Центра “Армения” оперированы 127 больных с острой спаечной тонкокишечной непроходимостью (68 случаев странгуляции, 59 - обтурации). Характеристика больных представлена в табл. 1. Средняя длительность анамнеза кишечной непроходимости составила 52,2±37,3 (5-192) часов в группе обтурации и 23,6±12,3 (2-52) часов в группе странгуляции.

Таблица 1. Характеристика больных

Таблица 2. Распределение больных по группам в зависимости от применения противоспаечных средств

Предоперационная диагностика основывалась на данных обзорного рентгенологического исследования, сонографии и компьютерной томографии брюшной полости, контрастного рентгенологического исследования желудочно-кишечного тракта. Доо- перационная подготовка больных включала назогастральное зондирование и промывание желудка, ка-тетеризацию мочевого пузырыя, обезболивание не-стероидными противовоспалительными средствами, инфузионную терапию, инъекцию антибиотика за 1 час до операции. Применяли эндотрахеальный наркоз. Нами производился как открытый, так и лапароскопический адгезиолизис, применены противоспаечные средства “Сепрафильм”, “Интерсид”, ”Адепт”. Распределение больных по группам в за-висимости от применения противоспаечных средств представлено в табл. 2.

Послеоперационное обезболивание проводили нестероидными противовоспалительными препаратами, наркотическими аналгетиками. После операции назогастральный зонд держали в течение 2-3 дней. Эндовидеохирургические вмешательства выполнены с применением лапароскопической стойки “Karl Storz” (Тюттлинген, Германия), наборов троакаров и инструментов фирм “Karl Storz”, “AutoSuture” (Norwalk, Connecticut, USA), “Крыло” (Воронеж, РФ), китайского производства. Во время лапароскопических вмешательств пленки “Сепрафильм” вводили и располагали в брюшной полости следующим образом: пленку вместе с защитной бумажной оболочкой сворачивали в рулон таким образом, чтобы края пленки и бумаги остались свободными. Взяв рулон лапароскопическим зажимом, вводили в брюшную полость через 10мм троакар. Внутри брюшной полости двумя зажимами разворачивали рулон, при аппликации пленки на переднюю брюшную стенку зажимом отводили верхний листок бумаги и снизу, подводя зажим под нижний листок бумаги, поднимали и прикрепляли пленку к передней брюшной стенке. Данный метод применялся также для аппликации пленки на поверхность сальника и кишечника. Бумажную оболочку удаляли через отверстие 10мм троакара. Так как открытые операции произведены через срединный доступ, для более оптимального использования пленки ее разрезали на несколько частей размерами до 2*3см и 3*4см и прикрепляли на освобожденные от спаек поверхности по обеим сто-ронам от срединной раны, а также располагали под срединной раной.

Противоспаечный жидкий барьер “Адепт” применялся по общепринятой методике - в течение опе-рации брюшную полость орошали 500мл раствора, перед завершением операций - зашиванием лапаротомной раны или удаления инструментов и троа-каров после лапароскопии вливали в брюшную полость 1000мл раствора “Адепт”, закрывали дренажи брюшной полости. Дренажи открывали через 24 часа после завершения операции, за это время их периодически открывали для контроля за содержимым брюшной полости. У больных с хронической абдоминальной болью применялось противоспаечное средство “Интерсид”. После адгезиолизиса мы фиксировали “Интерсид” по краям сетки на раневые по-верхности с помощью монофиламентных рассасыва-ющихся нитей.

Результаты и обсуждение

Мы применяли все три указанные противоспа- ечные средства, а после лапароскопического адгезиолизиса - только “Сепрафильм” и “Адепт”. Пленки “Сепрафильм” (комбинация гиалуроната натрия, карбоксиметилцеллюлозы и двух анионных полиса-харидов) технически легче применять при открытых операциях. Благодаря хорошим адгезивным свойствам удается лоскуты пленки успешно прикрепить к брюшине. Лапароскопический адгезиолизис менее травматичен, при нем значительно меньше вероятность de novo образования спаек [8], что еще более уменьшается при сочетании этого метода и применения противоспаечных средств. Учитывая, что у большинства оперированных больных спайки обнаруживаются в основном в области рубцов от предыдущих операций, мы располагали лоскуты “Сепрафильма” также под лапаротомной раной после открытого и под рубцами после лапароскопического адгези- олизиса. Значительные трудности возникают во время применения пленки “Сепрафильм” при лапаро-скопических операциях из-за ее адгезивных свойств [11,13]. Применяемый нами метод прост (длительность процедуры - не более 10-15 минут), не требует специальных устройств, растворения пленки.

“Интерсид” (оксидированная регенерированная целлюлоза) с 1990-их годов применяется в гинеко-логической практике, однако в общей хирургии нет убедительных данных об ее эффективности. Сетка “Интерсид” не имеет свойства прилипать к тканям, что может привести к сворачиванию, миграции сетки [1,7,14]. Учитывая данное обстоятельство, мы фик-сировали сетку к тканям. При наличии крови “Ин- терсид” впитывает ее, меняет цвет, становится черной или темно-коричневой, происходит потеря качеств и сетка может стать причиной спайкообразо- вания [1,7]. Мы наблюдали данное изменение цвета в двух случаях, после чего удалили сетку, проводили тщательный гемостаз и фиксировали новую сетку. Учитывая трудности в использовании сетки “Ин- терсид”, мы не применяли ее при лапароскопических операциях. Мы применяли “Адепт” (4% раствор ико- декстрина) как при открытых, так и при лапароскопических вмешательствах. Нужно учесть, что при лапаротомиях происходят значительные потери раствора, что иногда не обеспечивает его достаточного количества в брюшной полости после зашивания ла- паротомной раны. Отмечено 3 интраоперационных инцидента - случайные энтеротомии, из них 2 случая произошли во время лапаротомии, 1 случай произошел во время лапароскопии, что потребовало конверсии. Во всех случаях повреждения распознаны во время операции, произведно ушивание раны стенки кишки. Резекция тонкой кишки по поводу некроза петли при странгуляционной непроходимости про-изведена в 12 случаях (8 случаев при лапаротомии, 4 случая при конверсии).

Получены следующие хирургические результаты выполненных вмешательств. Продолжительность операции была меньше в группе лапароскопии /83,79±14,2мин; /60-120//, чем в группах лапаротомии /118,17±21,76мин; /80-180// и конверсии /133,75±23,91мин; 100-180//. Послеоперационное нахождение в стационаре было короче в группе ла-пароскопии /4,67±1,31 дней; /3-8//, чем в группах лапаротомии /10,83±2,63 дней; /7-16// и конверсии /11,56±2,73 дней; /8-18//. Самостоятельное функци-онирование кишечника происходило раньше в группе лапароскопии /2,36±0,7 день; /1-4//, чем в группах лапаротомии /4,05±0,95 день; /2-6// и конверсии /4,25±1,06 день; /2-6//. Побочных эффектов и ослож-нений, связанных с применением указанных проти- воспаечных средств, не отмечено. При лапароскопии отмечено достоверное уменьшение продолжительности операций, времени послеоперационного нахождения в стационаре (примерно в 2 раза по сравнению с группой лапаротомии). После лапароскопии наблюдалось более раннее самостоятельное функционирование кишечника по сравнению с группой ла- паротомии. В послеоперационном периоде мы наблюдали за 75 оперированными (сроки наблюдения от б до 20 месяцев). Рецидив острой спаечной кишечной непроходимости чаще наблюдался в группе без применения противоспаечных средств (4 случая -5,7%). После применения “Адепт”-а отмечен 1 случай рецидива после лапаротомии (1,S%). В 3 случаях рецидивную кишечную непроходимость удалось разрешить лапароскопическим методом, в 2 случаях произведена лапаротомия.

Выводы

• Сочетание лапароскопии и противоспаечных средств позволяет добиться хороших резуль-татов путем минимизации оперативной травмы и воздействия на процесс спайкообразования.
• Противоспаечные барьерные средства “Се-прафильм” и “Адепт” успешно применяются для профилактики спайкообразования при открытом и лапароскопическом адгезиолизисе. Во время лапароскопических вмешательств технически более удобно применение жидких противоспаечных средств.
• При применении противоспаечного средства “Интерсид” в абдоминальной хирургии необходимо соблюдать некоторые меры предо-сторожности: использовать во время лапаро- томии, фиксировать к зоне адгезиолизиса после тщательного гемостаза.

Список литературы

1. Ahmad G., Duffy J.M., Farquhar C. et al. Barrier agents for adhesion prevention after gynecological surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2008 April 16. (2). CD000475.
2. Attard Jo-Anne p., MacLean A.R. Adhesive small bowel obstruction: epidemiology, biology and prevention. Can. J. surg., August 2007, Vol. 50, N 4, 291-300.
3. Chousleb E., Shuchleib S., Chousleb A. Laparoscopic management of intestinal obstruction. Surg.Laparosc. Endosc. Percutan Tech. October (2010). Vol. 20, N 5, 348350.
4. Dijkstra F.R., Nieuwenhuijzen M., Reijnen M.M.P.J., H.van Goor. Recent clinical developments in pathophysiology, epidemiology, diagnosis and treatment of intra-abdominal adhesions. Scand. J. Gastroenterol. 2000, (suppl 232), 5259.
5. DiZerega G.S., Verco S.J., Young P. et al. A randomized, controlled pilot study of the safety and efficacy of 4% icodextrin solution in the reduction of adhesions following laparoscopic gynecological surgery. Hum Reprod. 2002, N 17, 1031-1038.
6. Fazio V.W., Cohen Z., Fleshman J.W. et al. Reduction in adhesive small-bowel obstruction by Seprafilm adhesion after intestinal resection. Diseases of the Colon & rectum.2006.49. pg. 1-11.
7. Gonzalez-Quintero VH., Cruz-Pachano F.E. Preventing adhesions in obstetric and gynecologic surgical procedures. Rev Obstet Gynecol. 2009 Winter. N 2(1), 38-45.
8. Gutt C.N., Oniu T., Schemmer P. et al. Fewer adhesions induced by laparoscopic surgery. Surg. Endosc. 2004. N 18,898-906.
9. Ivarsson M.L., Holmdahl L., Franzen G. et al. Cost of bowel obstruction resulting from adhesions. Eur JSurg. 1997. N 163. 679-684.
10. Nagle A., Ujiki M., Denham W., Murayama K. Laparoscopic adhesiolysis for small bowel obstruction. Review. The American Journal of Surgery. 2004. N. 187. 464-470.
11. Ortiz M.V, Award Z.T. An easy technique for laparoscopic placement of Seprafilm. Surgical Laparoscopy and Endoscopic Percutan Technics. October 2009. N 19(5). 181-183.
12. Ray N.F., Denton W.G., Thamer M., Henderson S.C. et al. Abdominal adhesiolysis: Inpatient care and expenditures in the United States in 1994.Journal of the American College of Surgeons. January 1998. Vol.186. N1, 1-9.
13. Shinohara T., Kashiwagi H., Yanagisawa S., Yanaga K. A simple and novel technique for the placement of antiadhesive membrane in laparoscopic surgery. Surg. Laparosc. Endosc. Percutan Tech. April 2008, Vol.18, N2, 188-191.
14. Tingstedt B., Isaaksson K., Andersson E., Andersson R.. Prevention of abdominal adhesions - present state and whats beyond the horizon. European Surgical Research,2007,N39, 259-268.

Вопросы, ответы, комментарии