Малотравматичныи метод лечения вертельных оскольчатых переломов бедра у больных пожилого и старческого возраста на фоне остеопороза

В мире сложилась беспрецедентная демографическая ситуация, вызванная нарастанием в составе населения абсолютного числа и доли лиц пожилого и старческого возраста. Подсчитано, что после пятидесятилетнего возраста каждая вторая женщина и каждый третий мужчина рискуют получить перелом на почве остеопении и остеопороза. Увеличение числа пациентов преклонного возраста, наряду с ростом среди пострадавших больных с сопутствующим остеопорозом или нарушением процесса ремоделирования костной ткани, приводит к тому, что с каждым годом увеличивается не только число переломов вертельной области бедренной кости, но и число оскольчатых переломов [1,3,8,9,13,15]. Вервельные переломы обездвиживают пострадавших и неминуемо приводят к гипостатическим осложнениям, декомпенсации сердечно-сосудистых заболеваний, хронической обструктивной болезни легких, развитию пневмонии. Левальность при этом в стационаре вевика. Такие повреждения принадлежат к числу тех, когда показания к операции расширяют от безысходности положения пострадавшего. Лечение вертельных-оскольчатых переломов на фоне остеопороза и по сей день остается по своей медицинской и социальной значимости одной из важнейших проблем костной хирургии. Успех лечения во многом зависит от состояния костной ткани. Переломы у пациентов, страдающих остеопорозом, возникая на фоне структурных, количественных и кавест- венных нарушений костной ткани, требуют специфических подходов к лечению. Они отличны от лечения повреждений костей у здоровых лиц. Достигнутая первичная стабильная фиквация отломков в ряде случаев оказывается несостоятельной из-за нарушения ремоделирования костной ткани и сниженной механической прочности костных структур, которые интенсивно разрушаются применяемыми конструкциями. Все современные конструкции (ДHS и DCS, PFN и -А) обладают стабильностью и спо вобны обеспечить достаточную жесткость остеовинтеза на весь период левения. Однако, при сопутствующем остеопорозе картина иная. Следует отметить, что использование систем ДИБ и DCS травматично и вызывает кровопотерю в ходе оперативного вмешательства. К недостаткам указанных систем можно отнести также ее высокую стоимость, необходимость использования для ее установки специального дорогостоящего инструментария [4].

Для лечения пациентов преклонного возраста с сопутствующим остеопорозом целесообразно применение малоинвазивных методов и малотравматических фиксаторов, не приводящих к значительному повреждению кости и окружающих мягких тканей [2,5,6,7,10,11,12]. Анализ литературы показывает, что большинство хирургов преимущественно озабочены механической стороной дела, почти не пытаясь исследовать такой путь, как возможность медикаментозного влияния на коррекцию характеристик костной ткани. В связи с вышеописанным, проблема лечения вертельных переломов на фоне остеопороза выходит за сферы костной хирургии и требует комплексного подхода, в том числе с использованием фармакологической терапии, препаратами, влияющими на структуру и минерализацию кости.

Целью настоящего исследования являлось улучшение результатов оперативного лечения больных с вертельными оскольчатыми переломами при наличии остеопороза, с применением стержневого аппарата с упрощенным блоком и фармакологической коррекцией остеопороза, как важной составляющей лечебного процесса.

Материал и методы исследования

3а период с 2009 по 2012гг. проведено хирургическое лечение 27 больных с оскольчатыми переломами верзельной области бедренной кости с сопутствующими тяжелыми соматическими пазологиями и остеопорозом. У 12 пациентов перелом был на фоне диагностированного остеопороза, а у остальных остеопороз установлен клинически во время операции. 19 пациентов имели оскольчатый нестабильный чрезвертельный перелом, 6- многооскольчатый перелом, у двоих из них перелом охватывал и подвертельную область. Среди пострадавших преобладали женщины — 25 (92%), мужчин было 2(8%), возраст больных колебался от 69 до 82 лет (средний возраст 75 лет). Характерным механизмом травмы было падение с небольшой высоты (20 больных), 3 человека получили перелом в результате ДТП, в 3 случаях имело место катат- равма, в одном случае перелом возник вследствие прямого удара по бедру. Экстренно были госпитализированы в НЦТО 22 пострадавших. Плановая госпитализация (5 б-х) приходилась в основном на первую неделю после травмы. До этозо больные лечились в других клиниках республики скелетным вытяжением, гипсовой иммобилизацией. Среди повреждений преобладали переломы типов Л; 3 и С по классификации АО/ASIF.

Предоперационная поддотовка включала коррекцию гомеостаза, биохимическое исследование крови с оценкой уровня кальция, калия, фосфора, активности щелочной фосфатазы, в ряде случаев, по назначению эндокринолога, дополнительно определяли паратгормон. У части пациентов в исследования включали, помимо общего анализа, также определение суточной экскреции кальция, креати- нина мочи, индикатора резорбции кости. Предоперационный период у наших больных составил от 3 до 6 дней, проводились профилактика тромбоэмболических осложнений и пролежней, дыхательная гимнастика, активизация больных в постели. Больные получали соответствующие назначения для сопутствующих соматических патологий.

Все оперативные вмешательства производились после проведения репозиции перелома на ортопедическом столе под контролем электронно-оптического преобразователя. У большинства больных применяли эпидуральную анестезию. Под ЭОП-ом, рентгенологическим контролем на опе-рационном столе производилось восстановление шейно-диафизарного угла вертельного оскольча- того перелома с возможной компактизацией костных отломков. Все противопоказания к стабильно-функциональному остеосинтезу различными и накостными металлоконструкциями у данного контингента больных можно принять за показания произведения малотравматичного остеосинтеза вертельного перелома упрощенным стержневым аппаратом. Стержневой аппарат в основном монтируется из 6-7 стержней: 3-4 стержня с резьбовой нарезкой проводятся в шейную область по любой диктуемой плоскости перелома и 2-3 базовых стержня проводятся в диафиз бедра, и укрепляются на упрощенном блоке видоизменной полудуги от аппарата Илизарова. Шеечно-диафизарные стержни между собой составляют определенный угол, который в зависимости от сложности перелома может варьировать от 45-70 градусов.

В послеоперационном периоде активизация больных в постели осуществлялась на 2-е сутки. В конце 1-ой недели больные передвигаются с дозированной нагрузкой на оперированную конечность (с чувством пола) при помощи костылей или ходунка. В течение лечения больные получали палогенетическую медикаментозную терапию по поводу сопутствующего остеопороза: препараты кальция: "Миокальцин" или "Кальций Д3-Никомед", а также препараты "Бонвива" или "Бивалос" не менее 6месяцев [4]. Назначались лечебная физкультура, массаж, соответствующая диета. Пациентов выписывали на амбулаторное лечение через 10-12 дней после операции. После консолидации перелома коррекция дальнейшего лечения системного остеопороза проводилась под наблюдением эндокринолога в поликлинике по месту жительства. Мониторинг проводимого лечения осуществлялся денситометрическим методом.

Результаты исследования

Ближайщие и отдаленные результаты лечения исследованы в сроки от 4 ме ляцев до 1,5 гола у 26 пациентов. У одного больного лечение успешно продолжается и динамические обследования обна-деживающие. Хороший результат зарегистрирован у 24 (92%) больных, которые жаловались на слабые боли и незначительную припухлость области оперированной конечности после длительной ходьбы и стояния. Клинико-рентгенологически определялось сращение переломов шейно-диафизарным правильным углом. Отломки компактно срослись. Амплитуда движений в тазобедренном и коленном суставах были в пределах нормы, с восстановлением активной жизнедеятельности пациентов. Больные не нуждались в средствах дополнительной опоры во время ходьбы. Процесс развития остеопороза приостановлен, однако пациенты прололжают курс лечения препаратами, влияющими на структуру и минерализацию кости.

Удовлетворительные результаты имели место у 3 (8%) пациентов. Больные этой группы жаловались на боли постоянного характера, функция суставов пораженной конечности была ограничена. При ходьбе в качестве средства дополнительной опоры больные использовали трость. К соматическим заболеваниям присоединялась и сосудистая патология, которая нуждалась в коррекции со стороны анлиохирургов. Клинико-рентгенологически определялась конлолидация перелома с уменьшением шейно-диафизарного угла, хоатическим сращением костных отломков и с укорочением конечности на 2-3см. Комплексная терапия остеопороза продолжается. Неудовлетворительных исходов не зарегистрировано. Стержневой аппарат внешней фиксации удалялся через 5-6 месяцев на фоне сращения перелома и больные в стационаре получали двухнедельный курс реабилитации.

Анализ результатов лечения подтверждает перспективность предлагаемого метода лечения исследуемого конлингента с верлельными осколь- чатыми переломами бедренной кости. Мел од малотравматичен, технически прост, позволяет минимизировать хирургическую травму, обеспечивает достаточную фиксацию отломков поротичной кости на весь период лечения, создает условия для ранней функциональной реабилитации больных, сокращает сроки стационарного лечения пациентов до 10-12 дней. К недостатком стержневого аппарата, по сравнению с чрескостным остеосинтезом, можно отнести необходимость ежедневных перевязок с обработкой кожи вокруг стержней. В последнее десятилетие наметилась тенденция к использованию малотравматичных методик закрытого остео линтеза и предложенный нами спо лоб остеосинтеза находится в русле этих тенденций.

Выводы

1. С учетом безысходности положения и необходимости ранней реабилитации больных старческого и пожилого возраста с сопутствующими соматическими заболеваниями и остеопорозом, методом выбора лечения ос- кольчатых вертельных переломов является малотравматичный оперативный, сочетанный с медикаментозной коррекцией костной структуры.
2. Использование всех дорогостоящих накостных монолитных и динамических конструкций, обладающих необходимой стабильностью и обеспечивающих достаточную жесткость остеосинтеза, травматично для всесторонне пораженного организма и поротичной кости.
3. При многооскольчатых вертельных перело- 4 мах предложенный метод остеосинтеза упрощенным стержневым аппаратом малотравматичен, технически прост, обеспечивает стабильную и надежную фиксацию отломков поротичной кости на весь период лечения, сокращает сроки стационарного лечения.
4. Разработанный способ лечения позволяет получить в основном хорошие результаты при многооскольчатых вертельных переломах на фоне поротичной кости, экономичен и представляет возможность неограниченного применения метода в специализированных клиниках.

Список литературы

1. Азизов М.Ж., Алибеков М.М., Валиев Э.Ю.Вестник травматологии и ортопедии. Москва,2000, 3, с.56-59.
2. Боровков В.Н. Хрупалов А.А. Травматология и ортопедия России. 2(56), 2010, с.27-30.
3. Каминский А.В. Лечение переломов вертельной области бедренной кости у больных старших возрастных групп. Всеросс. конф., Курган, 2006,с.34-40.
4. Корж Н.А., Дедух Н.В., Лобел Е.А. Ортопедия,травматология и протезирование, 2001, 3, с.117-124.
5. Лобов Л.Л. Малоинвазивный способ остеосинтеза вертельных переломов бедренной кости. Авт. дис.к.м.н., Ннжний Новгород, 2005, 18с.
6. Миронов С.П. Городниченко А.И. и др. Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова,2002, 4, с.13-17.
7. Немков В.А. Гений ортопедии. 2002, 2, с.64-68.
8. Пшихонов З.А. Лечение вертельных переломов у лиц пожилого и старческого возраста Авт. дис.к.м.н., Москва, 2006, 85с.
9. Солод Э.И. Врач, 2002, 2, с.31-33.
10. Солод Э.И. Принципы и особенности малоинвазивного остеосинтеза переломов. Авт.дис. д.м.н., Москва, 2010, 32с.
11.  Сорокин Т.В. Чрескостный остеосинтез переломов вертельной области бедренной кости стержневым аппаратом А.И. Городниченко. Дисс.канд. мед. наук, Москва, 2001.
12. Ушаков С.А. Лечение пострадавших с переломами вертельной области бедренной кости методом интрамедулярного остеосинтеза в условиях городской больницы. Авт. дис. к.м.н., Курган,2009, 22 с.
13. Bonnaire F., Weber A. et all “Cutting out” in peritrochantheric fractures. Problem of osteoporosis? Unfallchirurg, 2007,110(5); 425 -32.
14.  Dousa p. et al. Osteosynthesis of trochanterec fractures using proximal femoral nails. Aita Chir. Orthop. Traumatol. Cech.,2002, vol.69, №1, p. 22-30.
15.  Obrant K. Management of fractures in severly osteoporotic bone: orthopaedic and pharmacologic strategies. London,2000.

Вопросы, ответы, комментарии