Применение нестероидных противовоспалительных средств: гинекологические аспекты (Обзор литературы)

Болевой синдром сопровождает целый ряд распространенных гинекологических заболеваний и может быть основной жалобой, которую предъявляет больная. Боль приносит не только физическое страдание, но и всегда сопровождается тяжелыми эмоциональными переживаниями. Нейрофизиологи утверждают, что боль в большей мере является производной высшей нервной деятельности. Мы способны осознавать боль, давать ей оценку и в то же время боль может влиять на восприятие мира в целом, искажать это восприятие и в конечном итоге, при длительном ее существовании стать в центре всей человеческой жизни, пропуская все через призму себя. Боль одна из самых сильных человеческих страданий. Боль может овладеть сознанием и изменить личность. Известно, что один из выдающихся немецких философов прошлого столетия Ницше, создавший учение, исполненное довольно неоднозначных суждений, всю свою жизнь страдал от тяжелейших головных болей [1,2]. Наверное, практически каждая женщина хоть раз в жизни сталкивалась с таким состоянием, как болезненные менструации. У некоторых болевой синдром во время менструации выражен настолько сильно, что может приводить женщину в полностью нетрудоспособное состояние. Другими словами, болевой синдром в жизни женщины не редкость [3]. В то же время, в гинекологической практике нам приходится часто вы-полнять всевозможные инвазивные вмешательства, сопровождающиеся болевым синдромом, подчас довольно сильным, при которых обычно не принято использовать наркоз. В этой ситуации приходится прибегать к ненаркотическим анальгетикам, эффективность которых может довольно сильно разниться. В данной статье мы хотим коснуться вопроса болевого синдрома в гинекологической практике и предложить варианты терапии этого состояния [4].

Дисменорея или болезненные менструации являются одной из наиболее частых причин, по которой женщины пропускают работу или учебу. Дисменорея подразделяется на первичную и вторичную. Под первичной дисменореей понимают болезненные менструации в отсутствие патологических изменений со стороны половых органов. При вторичной дисменореи болезненные менструации обусловлены наличием гинекологических заболеваний, чаще всего к ним относятся эндометриоз, воспалительные заболевания половых органов, миома матки и другие. По данным различных авторов, частота встречаемости дисменореи, в зависимости от возраста, колеблется от 60 до 92%. Очевидно, что первичная дис- менорея встречается преимущественно у подростков, в то время как вторичная - характерна для более старшей возрастной группы [4,5]. Первичная дисменорея обычно развивается через 6-12 месяцев после менархе, когда появляются первые овуляторные циклы. Симптомы дисменореи обычно возникают с началом менструации, редко за день до начала и характеризуются схваткообразными, ноющими, дергающими, распирающими болями, которые могут иррадировать в прямую кишку, придатки и мочевой пузырь. Помимо этого может наблюдаться тошнота, рвота, головная боль, раздражительность, вздутие живота и другие вегетативные явления [5,6].

Среди подростков пик встречаемости дисмено- реи приходится на 17-18 лет, то есть к моменту окончательного становления менструальной функции и формирования овуляторного менструального цикла. Эта закономерность, в частности, указывает на существенную роль овуляции в патогенезе первичной дисменореи. Хотя до сих пор нет однозначных представлений об этиологии первичной дисменореи, тем не менее, большинство исследователей сходятся на том, что ведущую роль в развитии этого заболевания играет дисбаланс простагландинов в матке [7].

Еще в 1978 году было показано, что проста- гландин F2 альфа (ПГF2альфа) и простагландин Е2 (ПГЕ2) во время менструации накапливаются в эндометрии и вызывают симптомы дисменореи [8]. Простагландин F2 альфа и ПГЕ2 синтезируются из ара- хидоновой кислоты через, так называемый, цикло- оксигеназный путь. Активность этого ферментного пути в эндометрии регулируется половыми гормонами, точнее последовательной стимуляцией эндо-метрия вначале эстрогенами, а затем прогестероном. К моменту менструации в эндометрии накапливается большая концентрации простагландинов, которые вследствие лизиса клеток эндометрия высвобождаются наружу. Высвободившиеся из клеток проста- гландины воздействуют на миометрий, что приводит к чередованию констрикций и релаксаций гладкомышечных клеток. Маточные сокращения, обусловленные простагландинами, могут продолжаться несколько минут, а развиваемое давление в матке достигать 60 мм рт. ст. Длительные сокращения матки приводят к развитию ишемии и, как следствие, к накоплению продуктов анаэробного метаболизма, которые в свою очередь стимулируют С-тип болевых нейронов. Другими словами, первичную дисмено- рею можно назвать «маточной стенокардией». Роль простагландинов в развитии первичной дисменореи подтверждается исследованием, в котором было выявлено, что концентрация простагландинов в эндометрии коррелирует с тяжестью симптомов, то есть чем выше концентрация ПГF2 альфа и ПГЕ2 в эндометрии, тем тяжелее протекает дисменорея [9,10].

Множество факторов может модулировать эффект простагландинов на матку. К примеру, усиленные физические упражнения могут повышать тонус матки, возможно за счет снижения маточного кровотока. Многие спортсменки отмечают, что усиленные тренировки во время менструации значительно усиливают симптомы дисменореи. Помимо воздействия на матку, ПГБ2 альфа и ПГЕ2 могут вызывать брон- хоконстрикцию, диарею и гипертензию, так, в частности, диарея особенно часто сопровождает первичную дисменорею [11,12,13]. Для высокой продукции простагландинов в эндометрии необходимо последовательное воздействие на него вначале эстрогенов, а затем прогестерона. Очевидно, что женщины с ановуляторным менструальным циклом крайне редко страдают первичной дисменореей, вследствие отсутствия у них достаточной секреции прогестерона. В связи с этим наличие овуляции является одним из факторов, обусловливающих симптомы дисменореи [14].

Наиболее распространенными препаратами для лечения первичной дисменореи являются оральные контрацептивы и нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) [15]. Назначение оральных контрацептивов в основном направлено на выключение овуляции, поскольку, как отмечалось выше, именно овуляторный менструальный цикл обеспечивает циклическую стимуляцию эндометрия, что способствует накоплению простагландинов, ответственных за развитие симптомов дисменореи. Такой метод лечения достаточно эффективен, однако при его выборе необходимо учитывать ряд факторов. Во-первых, большинство больных первичной дисменореей являются подростками, не живущими половой жизнью, для которых проблема сопутствующей проводимому лечению контрацепции не столь актуальна, а убежденность в неотвратимой прибавке лишнего веса «от гормонов» чрезвычайно крепка. Во-вторых, не во всех случаях возможно назначение оральных контрацептивов, поскольку у них есть целый ряд противопоказаний. В-третьих, терапевтический эффект от назначения оральных контрацептивов развивается лишь через 2-3 месяца от начала их приема, что обусловливает нерациональность их назначения в случаях особенно тяжелого течения заболевания. Таким образом, применение оральных контрацептивов для лечения первичной дисменореи оптимально в случаях, когда пациентке, помимо лечения, требуется надежная контрацепция, а также в случаях легкой и умеренной выраженности симптомов.

Другим, не менее эффективным подходом к лечению первичной дисменореи является назначение НПВС, в частности препарата ибупрофен, наиболее широко применяющегося в клинической практике [16,17]. Ибупрофен является производным фенил- пропионовой кислоты, угнетает синтез простагландинов, ингибируя активность циклооксигеназы. После приема внутрь, ибупрофен, быстро абсорбируется из желудочно-кишечного тракта, максимальная концентрация его в плазме крови определяется через 1-2 часа. Ибупрофен метаболизируется в печени, выводится почками в неизмененном виде и в виде коньюгатов, период полувыведения составляет 2 часа. В отличие от других НПВС, при использовании ибупрофена крайне редко наблюдаются побочные эффекты, которые в основном характеризуются легкими расстройствами пищеварения [18,19].

В целом, применение НПВС для лечения первичной дисменореи имеет ряд преимуществ перед использованием оральных контрацептивов. В отличие от оральных контрацептивов, которые следует принимать несколько месяцев, НПВС назначают лишь на 2-3 дня в месяц, что с одной стороны удобнее, а с другой - экономически выгоднее. Кроме того, НПВС не только эффективно нивелируют отрицательное воздействие простагландинов на матку, но и устраняют другие симптомы дисменореи, такие как тошнота, рвота и диарея [20]. Объективно говоря, именно высокая эффективность НПВС в отношении лечения не только основных, но и сопутствующих симптомов первичной дисменореи, подтвердила гипотезу о роли простагландинов в патогенезе этого заболевания, в связи с чем очевидным является тот факт, что НПВС являются препаратами первой линии в лечении первичной дисменореи [21]. Хотя первичная дисменорея относится к числу наиболее распространенных гинекологических заболеваний, сопровождающихся болевым синдромом, целый ряд других гинекологических патологий, нередко требует использования эффективных анальгетиков. Представленные данные свидетельствуют, что применение нестероидных противовоспалительных средств находит достаточно широкое применение в гинекологической практике, эффективно избавляя женщин от болевого синдрома.

Список литературы

1. Абрамова M.B. Оптимизация потребления и обеспечения антигистаминными средствами населения. Дис.канд. фармац. наук. Пятигорск, 2008. 182с.
2. Алексеев, A.A. Маркетинговые основы товарного позиционирования в инновационном периоде. СПб:СПУУЭФД997. 93с.
3. Аптека будущего - рецепты эффективности (A.A. Синичкиной). М.: Профессионал Центр, 2002. Т.1. 454с.
4. Аптека будущего - рецепты эффективности (A.A. Синичкиной). М.: Профессионал Центр, 2002. Т.2. 484с.
5. В основе рациональной фармакотерапии - оценка потребительских предпочтений. Фарм. вестн. Регион.вып. Поволжье.VI, 2006. 2 (407). 4с.
6. Васнецова O.A. Мед. и фармац. товароведение: учебник для вузов. М.:ГЭОТАР-Медиа, 2005.
7. Всемирная организация здравоохранения. Европейское региональное бюро. Статист. данные. [Электронный ресурс]. Режим ocтyпa:llttp:. www.euro.wllo.int/InfoптlationSources/Data/20010827.
8. Исаков В.А. Гастропатия, связанная с приёмом нестероидных противовоспалительных препаратов: патогенез, лечение и профилактика. Клин. фармак. и терапия. 2005.Т.2, 14. c.34-38.
9. Лисицин Ю.П. Общественное здоровье и здравоохранение. М.:ГЭОТАР - Медиа, 2002. 520с.
10. Нестероидный противовоспалительный препарат напроксен уменьшает риск острого инфаркта миокарда [Электронный ресурс]. Режим доступа: http: . www.medlinks.ru/aticle.php?sid==3291.
11. О рациональном назначении лекарственных средств,правилах выписывания рецептов на них и порядке их отпуска аптечными учреждениями (организациями):приказ Министерства здравоохранения РФ. Рос.газета. 1999. 222. c.1-4.
12. Шептулин, А. А. Ненаркотические анальгетики нестероидные противовоспалительные средства и эрозивно - язвенное поражение слизистой оболочки желудка. Клин. медицина.1999. 2 . c . 12-16.
13. Collaborative Group of the Primary Prevention Project (PPP). Low-dose aspirin and vitamin E in people at cardiovascular risk: a randomised trial in general practice.Lancet. 2001. Vol.357. P. 89—95.
14. COX - 3. a cyclooxygenäse - 1 variant inhibited by acetaminofen and other analgesic/antipyretic drags:cloning,structure,and expression N. Chandrasekharan et al. PNAS.2002. Vol.99. P. 13926 -13931.
15. The Prevalence of Ibuprofen-sensitive Asthma in Children:a Randomized Controlled Bronchoprovocation Challenge Study S. Jason et al. J. of Pediatr. 2005. Vol.147. P. 233-238.
16. Tavakoli, M. Modelling therapeutic strategies in the treatment of osteoarthritis: an economic evaluation of meloxicam versus diclofenac and Piroxicam/M. Tavakoli. Pharmacoeconomics.2003. Vol.21,№6. P. 443-454.
17. The Cost-Effectiveness of cyclooxygenase-2 selective Inhibitors in the Managementof Chronic Arthritis/ B.M.R.Spiegel et al . Ann Intern. Med. 2003. Vol.138. P. 795-806.
18. Ylikorkala O, Dawood M.Y. New concept in dysmenorrhea.Am J Obstet Gynecol 1978; 130:833
19. Chan W.Y., Dawood M.Y., Fuchs F. Relief of dysmenorrhea with the prostaglandin synthetase inhibitor ibuprofen:effect of prostaglandin levels in menstrual fl uid. Am J Obstet Gynecol 1979; 135:102
20. Wojtulewski J.A. A six-month double-blind trial to compare the effi cacy and safety of meloxicam 7.5 mg daily and naproxen 750 mg daily in patients with rheumatoid arthritis/J.A. Wojtulewsk, M. Schattenkirchner, P. Barcelo.Br J Rheumatol. 1996 Vol.35,№ 1. p. 22-28.
21. Wolff, T. Aspirin for the prevention of cardiovascular events: an update of the evidence for the U.S.Preventive Services Task Force/ T. Wolff, T. Miller, S. Ko. Ann Inten Med. 2009. Vol.150 P. 405-410.
22. Wood, A.J.J.Therapeutic Strategies for Rhematoid Arthritis/A.J.J. Wood. New Engl. J. Med. 2004. Vol.350. P.591-602.

Вопросы, ответы, комментарии